三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則.doc

三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，我部印發(fā)了三級綜合醫(yī)院評審標準（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號） 為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細則。一、本細則適用范圍三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細則共設置 7 章 73 節(jié) 378 條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共 48 項。第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。二、細則的項目分類（一）基本標準 適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。（三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合 計6734263648三、評審表述方式（一）評審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質(zhì)結果評分說明的制定遵循循環(huán)原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質(zhì)不同，結果表達如表 2。表 2 標準條款的性質(zhì)結果優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無四、評審結果表 3 第一章至第六章評審結果項目類別第一章至第六章基本標準其中，48 項核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%目 錄第一章 堅持醫(yī)院公益性 . 5一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求 . 5二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范 . 6三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務 . 8四、應急管理 . 10五、臨床醫(yī)學教育 .12六、科研及其成果推廣. 14第二章 醫(yī)院服務 . 16一、預約診療服務 . 16二、門診流程管理 . 17三、急診綠色通道管理 . 19四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理 . 20五、基本醫(yī)療保障服務管理 . 21六、患者的合法權益 . 22七、投訴管理 . 24八、就診環(huán)境管理 . 25第三章 患者安全 . 27一、確立查對制度，識別患者身份 . 27二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟 . 28三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 . 29四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 . 30五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 . 31六、臨床“危急值”報告制度 . 32七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 . 32八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 . 33九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 . 33十、患者參與醫(yī)療安全 . 34第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 . 35一、質(zhì)量與安全管理組織 . 35二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 . 36三、醫(yī)療技術管理 . 40四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 . 43五、住院診療管理與持續(xù)改進 . 45六、手術治療管理與持續(xù)改進 . 51七、麻醉管理與持續(xù)改進 . 55八、急診管理與持續(xù)改進 . 60九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進 . 64十、感染性疾病管理與持續(xù)改進 . 66十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 . 69十二、康復治療管理與持續(xù)改進 . 71十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進 . 74十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選） . 75十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 . 77十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 . 87十七、病理管理與持續(xù)改進 . 94十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 . 102十九、輸血管理與持續(xù)改進 . 105二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 . 112二十一、介入診療管理與持續(xù)改進 . 117二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進 . . 120二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 . . 126二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選） . 128二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）. 131二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 . 134二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進 . . 137第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 . 141一、確立護理管理組織體系 . 141二、護理人力資源管理 .143三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 . . . 146四、護理安全管理 . . . 149五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 . . 151第六章 醫(yī)院管理 . . 155一、依法執(zhí)業(yè) . . . 155二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 . . 157三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃 . . 159四、人力資源管理 . . . 160五、信息與圖書管理 . . . 163六、財務與價格管理 . . . 166七、醫(yī)德醫(yī)風管理 . . . . 169八、后勤保障管理 . . . . 171九、醫(yī)學裝備管理 . . . . 176十、院務公開管理 . . . . 180十一、醫(yī)院社會評價 . 181第七章 日常統(tǒng)計學評價 . . 182第一節(jié) 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 . 183第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 . 184第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標 . 196第四節(jié) 重癥醫(yī)學（）質(zhì)量監(jiān)測指標 . 204第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標 . 208第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標 . 209附：三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）編制說明.213第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點111 醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。1111醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準?！尽?醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2衛(wèi)生技術人員與開放床位之比應不低于1.151。3病房護士與開放床位之比應不低于0.41。4在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)50%。5全院工程技術人員占全院技術人員總數(shù)的比例不低于 1。【】符合“”，并1臨床科室主任具有正高職稱90%。2護士中具有大專及以上學歷者50%。3平均住院日12 天。4保持適宜的床位使用率93%。5開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。【】符合“”，并醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。112 醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務。1121主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24 小時急診診療服務。【】1有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2急診科獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的 2%5%。4醫(yī)學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務?！尽糠稀啊保⒅匕Y醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的58%，符合重癥收治標準的患者80%?！尽糠稀啊保⒅匕Y醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位8%，符合重癥收治標準的患者90%。113 臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本省前列。1131臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！尽?診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。（提供前一年手術和住院的前十大病種）【】符合“”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點專科。【】符合“”，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點專科。114 醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本省前列。1141醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。【】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準?！尽糠稀啊保?醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。2醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。3有省級臨床質(zhì)控中心或重點?？啤！尽糠稀啊保⒂袊壹壟R床質(zhì)控中心或重點?？啤６?、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范評審標準評審要點121 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1211堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位?！尽?醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。3參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。【】符合“”，并1有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。2評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。【】符合“”，并1深化公立醫(yī)院改革取得成效。2社會調(diào)查滿意度高。122 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。1221按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設【】1具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質(zhì)。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。3課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。4嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結。【】符合“”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議?！尽糠稀啊保⒏鶕?jù)定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。123 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。1231將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目?！尽?根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導原則（試行）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結合本院實際，制定實施方案。3醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質(zhì)量管理方案。4根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護理實踐指南及相關規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準?！尽糠稀啊保⒂袑ｉT部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進?！尽糠稀啊保?開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。評審標準評審要點124 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1241提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)?！尽?對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3有根據(jù)調(diào)研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間?！尽糠稀啊保?門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。3近五年住院天數(shù)有降低趨勢。125 按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1251按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。【】1有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。2有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋?！尽糠稀啊保⒂兄鞴苈毮懿块T定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。【】符合“”，并1國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。126 控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1261控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模?！尽?有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模10%。【】符合“”，并1特需門診量不超過專家門診量 10%。2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%。【】符合“”，并1特需門診總量占總門診量5%。2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務評審標準評審要點131 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1311將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）【】1支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇 23 個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果?！尽糠稀啊保⑼ㄟ^三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。132 承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1321承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。【】1對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。2有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。3有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務一年”的明確規(guī)定。4到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%?！尽糠稀啊保?主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。2有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。3到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%。【】符合“”，并1到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。2有關人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。133 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1331根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。【】1有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。2有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。3對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。5有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。7依照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務。【】符合“”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。評審標準評審要點134 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1341建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。【】1有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。3醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。【】符合“”，并1有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。2有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況。【】符合“”，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。135 開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1351開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動?！尽?有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。2有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志?！尽糠稀啊保㈤_展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。【】符合“”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。136 在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程。1361在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程。【】在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程，有完整的相關資料?！尽糠稀啊?，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結果追蹤隨訪、總結分析及效果評價?！尽糠稀啊保⑥D(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改進雙向轉(zhuǎn)診工作。137 根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1371根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠?！尽?有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施?！尽糠稀啊保⒙鋵嵭畔笏颓暗膶徍顺绦?，實行信息報告問責制?！尽糠稀啊保?當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應急管理評審標準評審要點141 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1