腹內壓升高造成器官功能障礙的臨床觀察.doc

腹內壓升高對器官功能的影響 腹腔是一個封閉的腔隙, 腹內壓正常情況下為零或接近零，其中的任何器官體積增加超過一定限度均可導致腹內高壓（Intra-abdominal hypertension ，IAH）,達到一定程度后對人體各器官功能產生的不良影響,可導致全身一系列病理生理變化，導致各臟器功能障礙1，2。腹腔間隔室綜合（Abdominal compartment syndrome，ACS） 是各種原因引起腹內壓（Intra-abdominal pressure，IAP）增高而導致多個器官功能障礙的一種綜合征。臨床上 IAP 的急性增高又稱IAH3。國外文獻報道，ACS死亡率高達 29624，5。本文就腹內壓升高對血流動力學、呼吸系統(tǒng)以及腎臟等重要臟器功能的影響作一綜述。1. 腹內壓測定 測壓方法可分為直接法與間接法兩種。前者是直接置管于腹腔內，然后連接壓力傳感器和氣壓計測得。后者是通過測定內臟壓力來間接反映腹腔內壓力。本文主要介紹間接測壓法，采用Kroon和Harman等6報道的膀胱測壓法。方法是向膀胱置一根Foleys 導管，排空膀胱內尿液，注入50100生理鹽水，通過“”形聯(lián)接或三通接頭導管與測壓器連接。病人仰臥，以恥骨聯(lián)合為“”點，水柱高度即為腹內壓，并于呼氣末讀取水壓計的壓力，此為測量腹內壓的金標準。2. 腹內壓升高對重要臟器功能的影響 2.1腹內壓升高對血流動力學的影響 IAP升高使回心血量下降，心臟直接壓迫可導致心輸出量下降，甚至引起急性循環(huán)衰竭7。同時胸腹壓增加亦導致靜脈回流下降，并直接壓迫心臟，尤其是右心房，造成后負荷增大，其結果導致每博輸出量的減少而代償性的心率增快。有報道提出8值得注意的是中心靜脈壓（CVP）反而增高，主要是腹腔壓力增高，下腔靜脈壓力也增高，通過血液的傳導，而使上腔的壓力也增高，出現(xiàn)CVP增高。因此對于ACS患者，決不能依靠CVP的數值指導輸液。當IAP30mmHg時，可導致心室收縮能力降低，心室曲線向下、向右漂移。Burnes 等9研究表明，當 IAP40mmHg 時心輸出量可減少 36， 腹腔動脈、腸系膜上動脈和腎動脈血流減少更多，分別為42、61、71，幾乎所有患者都出現(xiàn)腎功能衰竭而病死。2.2 腹內壓升高對肺功能的影響 國內有研究發(fā)現(xiàn)10利用實驗動物就IAH升高對肺臟的病理學形態(tài)進行研究，動物實驗血氣分析結果表明IAH升高可導致顯著的低氧血癥、高碳酸血癥。Ertel 等11報道，ACS 的早期體征是呼吸道阻力增加和高碳酸血癥。賈錢斌12認為 ACS的診斷主要依靠病史和體征。2.3腹內壓變化與急性胰腺炎病變嚴重程度的相關性 有研究通過對38例急性胰腺炎患者的腹內壓監(jiān)測,其腹內壓均有不同程度的升高,其中重癥急性胰腺炎的腹內壓顯著升高13。原因在于急性胰腺炎的許多病理生理變化能直接或間接導致腹內壓增高；而腹內高壓特別是腹腔間隙綜合征對重癥急性胰腺炎的許多胰外臨床表現(xiàn)都具有重要作用。急性胰腺炎導致腹內壓增高的因素有胰腺體積的增大、胰周積液、后腹膜及周圍組織水腫、胃腸道的麻痹擴張、腹腔積液、全身炎癥反應綜合征(SIRS)引起的多個臟器水腫等14。2.4 腹內壓升高對腎臟的影響 國內某研究15對60例ACS患者進行腹內壓和腎功能變化的動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)腹內壓升高引起腎功能變化是多種因素的綜合作用，它可致下腔靜脈和胸腔內壓增加,使心輸出量減少，從而減少了腎臟的血液灌注；另外，腹內高壓對腎實質和腎動靜脈的直接壓迫作用，導致腎血流量的減少和腎血管阻力增加，引起腎小球濾過率降低以及腎小管鈉水潴留；同時腎素、血管緊張素、醛固酮激素系統(tǒng)活性增高，導致腎血管收縮、水鈉潴留，尿量和含氮物質的排出進一步減少，進展至少尿或無尿。2.5 腹內壓升高對腸道功能的影響 有資料已表明16：手術患者術前長期使用抗生素將在多方面影響患者的預后,特別是抑制了腸道正常菌群,影響腸道屏障功能,出現(xiàn)腸道菌群易位。這類患者在遭受手術打擊后容易并發(fā)IAH,臨床觀察也發(fā)現(xiàn)術前使用廣譜抗生素過長,常導致腸功能恢復延期。 綜上所述 ACS是能導致心、肺等重要器官功能障礙的嚴重并發(fā)癥，IAH持續(xù)存在和發(fā)展可引起周圍血管阻力增加,回心血量減少，心排出量下降；肺臟被壓縮,順應性下降，引起低氧血癥、高碳酸血癥；腹腔內臟受壓，臟器血流灌注減少，腸道通透性增加和內毒素細菌移位，最終導致心、肺、腎等臟器功能損害,引起ACS,甚至MODS17。但是 ACS引起多系統(tǒng)器官衰竭的機理尚未明確，應提高對ACS的認識，充分重視及普及腹內壓的監(jiān)測技術，以期做到早診斷早治療，提高救治水平。參考文獻【1】湯耀卿.提高對重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔綜合征的認識. 外科理論與實踐,2001(6):361.【2】邵永勝.腹腔高壓綜合征及其繼發(fā)性器官功能不全.臨床外科雜志，1997（4）231. 【3】Kural T, Brabec M, Kuda J, etal. The importance of measuring intra- abdominal pressure in cases of severe acute pancreatitis, entralbl Chir, 2005, 130(2):128-131【4】 Stagnitti F ,Calderale SM,Priore F,etal. Abdominal compartment syndrome: pathophysiologic and clinic remarks , G chir, 2004 ,25 (10) :335-342【5】Malbrain ML,chiumello D,Pelosi P,etal.Incidence and prognosis Of intra-abdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple center epidemiological study , Crit Care Med.2005,33(2):315-322. 【6】Kroon IL，Harman PK, NoLan SP. The measurement of intra-abdominal pressure asacriterion for abodominal re-exploration .AnnSurg,1984,199（1）：28【7】Beager P,Nijsten MW,Paling JC,etal.The abdominal compartment syndrome: a complication with faces, Neth J Med,2001,58(5):197【8】張科軍 楊剛三 腹腔間隙綜合征的診治近況,實用醫(yī)藥雜志 2007,1(24):107 【9】Burnes R, Edington J, Robbs JV. A wolfs clothing abdominal compartment syndrome, S A fr Med J,1995,85:46 【10】崔云甫 黃睿 鄭宏群 腹內壓升高導致肺損傷的研究 中華實驗外科雜志,2007,3（3）：361.【11】Ertel W,Oberholzer A,Platz A,etal. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after “damage control”Laparoto my in 311 Pationts with severe abdominal and /or pelvictrauma,CritCare Med,2000,28(6):47.【12】賈錢斌腹腔間隔室綜合征的診治現(xiàn)狀中國普外基礎與臨床雜志，2003,10 (1) :74【13】李明岳余小舫劉嘉林 腹內壓變化與急性胰腺炎病變嚴重程度的相關性 廣東醫(yī)學2004,25(2)：146【14】Gecelter G, Fahoum B, Gardezi S, etal.Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis:an indication for adecompress in glaparotomy Dig Surg ,2002,19:402【15