《煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》.doc

煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法第一章 總 則第一條 為完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（國發(fā)200720號）、山東省人民政府關(guān)于貫徹國發(fā)200720號文件開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的意見（魯政發(fā)200761號）及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍外的具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民和各類全日制大學(xué)生，具體如下：（一）大、中、小學(xué)生，學(xué)齡前兒童及其他未滿18周歲的城鎮(zhèn)未成年居民（以下簡稱未成年居民）；（二）男滿60周歲、女滿55周歲的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱老年居民）；（三）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱成年居民)。第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，并堅(jiān)持以下基本原則：（一）醫(yī)療保險(xiǎn)水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)；（二）基金按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則籌集，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合；（三）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理；（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助各項(xiàng)制度之間統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。第四條 市人力資源社會保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的組織實(shí)施。財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政補(bǔ)助政策，做好政府補(bǔ)助資金的預(yù)算安排、資金撥付、基金監(jiān)督等工作。教育部門負(fù)責(zé)組織城鎮(zhèn)在校學(xué)生統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，做好參保登記、代收代繳、費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)業(yè)務(wù)工作。民政、殘聯(lián)等部門負(fù)責(zé)做好城市低保和“三無人員”、重度殘疾人等特殊群體的確認(rèn)工作。發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、物價(jià)等部門，應(yīng)按照各自職責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。第二章 基金征繳第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照下列標(biāo)準(zhǔn)籌集：（一）個(gè)人繳費(fèi)：按未成年居民每人每年40元、成年居民每人每年200元、老年居民每人每年150元的標(biāo)準(zhǔn)繳納；（二）政府補(bǔ)助：2011年標(biāo)準(zhǔn)為每人200元，今后將根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況適當(dāng)調(diào)整。第六條 享受最低生活保障、重度殘疾人員及 “三無人員”個(gè)人不繳費(fèi)。第七條 政府補(bǔ)助資金由?。ê醒胙a(bǔ)助資金）、市、縣三級補(bǔ)助資金組成。在省級補(bǔ)助資金的基礎(chǔ)上，根據(jù)各縣市區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，市級財(cái)政重點(diǎn)對芝罘區(qū)和海陽市、萊陽市、棲霞市、長島縣給予補(bǔ)助，具體標(biāo)準(zhǔn)為：對芝罘區(qū)按市、區(qū)財(cái)政應(yīng)負(fù)擔(dān)總額的60%給予補(bǔ)助；對海陽市、萊陽市、棲霞市、長島縣按市、縣財(cái)政應(yīng)負(fù)擔(dān)總額的10%給予補(bǔ)助。市、縣兩級補(bǔ)助資金，在每年4月底前，由市財(cái)政統(tǒng)一直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，縣市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助部分年終通過體制結(jié)算上繳市財(cái)政。第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性繳納。每年的8月1日至11月30日為城鎮(zhèn)居民集中繳費(fèi)期。第三章 待遇支付第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌大病病種（以下簡稱大?。┘敖y(tǒng)籌慢性病病種（以下簡稱慢性病）患者門診醫(yī)療費(fèi)用、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用和住院分娩補(bǔ)助。第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院700元。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保城鎮(zhèn)居民因病每次住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額內(nèi)，根據(jù)醫(yī)院等級按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：一級醫(yī)院支付85%，二級醫(yī)院支付70%，三級醫(yī)院支付58%。第十一條 大病門診起付標(biāo)準(zhǔn)：300元。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大病患者治療統(tǒng)籌疾病發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付60%。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用、統(tǒng)籌病種（大病、慢性病）門診費(fèi)用、未成年居民意外傷害門診費(fèi)用和住院分娩補(bǔ)助不能超過最高支付限額。基金的最高支付限額為14萬元。第十二條 慢性病門診實(shí)行起付線和限額管理。慢性病門診起付標(biāo)準(zhǔn)：300元。慢性病患者治療統(tǒng)籌疾病發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按50%支付，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不能超過慢性病最高支付限額。患有多種慢性病的參保人員目前暫按一種認(rèn)定，以后將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支狀況適時(shí)調(diào)整。第十三條 未成年居民因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，超過60元以上部分，由統(tǒng)籌基金支付90%；一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為3000元。第十四條 參保居民中符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人800元。統(tǒng)籌基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、報(bào)銷比例根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支狀況，由市人力資源社會保障行政部門適時(shí)調(diào)整。第四章 基金管理和監(jiān)督第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?。市、縣兩級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶、支出戶。各縣市區(qū)應(yīng)于每月25日前將當(dāng)期收入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)到市級醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月末將當(dāng)期收入的醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部劃轉(zhuǎn)到市級財(cái)政專戶?？h市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月末向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請下月參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療待遇支付計(jì)劃，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核匯總，報(bào)經(jīng)市人力資源社會保障、財(cái)政部門審核確認(rèn)后，于次月15日前按核定額度從市級財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)資金到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核撥到各縣市區(qū)支出戶。市級統(tǒng)籌前各縣市區(qū)歷年結(jié)余的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，經(jīng)市人力資源社會保障和財(cái)政部門審核確認(rèn)后，全額上繳市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，分縣市區(qū)記賬。縣市財(cái)政部門取消本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。第十六條 各縣市區(qū)當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支出現(xiàn)缺口時(shí)，根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)（擴(kuò)面、征繳）綜合考核及其歷年基金結(jié)余情況，由市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和縣市區(qū)財(cái)政按比例分擔(dān)缺口基金。第十七條 改革醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，推行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式；建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)格基金核算和內(nèi)控制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，保證基金運(yùn)行安全。第五章 服務(wù)管理第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。除急診、急救外，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就醫(yī)的，應(yīng)到市人力資源社會保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；異地居住或因病癥到統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的，應(yīng)按規(guī)定辦理異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診手續(xù)，具體辦法由市人力資源社會保障行政部門另行制定。第十九條 市人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的確認(rèn)、監(jiān)督考核。各縣市區(qū)人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)單位的初步考察和組織上報(bào)工作。第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店日常管理和監(jiān)督檢查。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)定服務(wù)范圍、管理目標(biāo)、費(fèi)用定額、獎(jiǎng)懲機(jī)制等內(nèi)容，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；推行管理考核與結(jié)算掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，建立醫(yī)保醫(yī)師、分級管理等管理制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和服務(wù)水平。對違反協(xié)議規(guī)定的，由市人力資源社會保障行政部門視情節(jié)給予批評教育、暫?；蛉∠踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。要扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，提高技術(shù)水平，降低醫(yī)療成本，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。第六章 附 則第二十二條 本辦法由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第二十三條 本辦法自2012年1月1日起實(shí)施。市級統(tǒng)籌前原有政策規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。附件：煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌病種目錄附件煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌病種目錄一、慢性病病種 單病種門診年最高支付限額1.糖尿病 1000元2.慢性心力衰竭（心功能級） 1000元3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 1000元4.重癥肌無力 1000元5.系統(tǒng)性硬化病 1000元6.原發(fā)性血小板增多癥 1000元7.血友病 2000元二、大病病種1.白血病2.慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）3.腦出血后遺癥4.顱內(nèi)腫瘤（良性）5.