新生兒黃疸-新進(jìn)展ppt課件

.,新生兒黃疸(neonataljaundice),.,新生兒黃疸生理性黃疸病理性黃疸新生兒高膽紅素血癥黃疸,定義(definition),.,定義(definition),新生兒黃疸(neonataljaundice):新生兒期膽紅素代謝異常，在體內(nèi)積蓄造成皮膚粘膜黃染。,.,黃疸,.,白蛋白,黃疸-膽紅素代謝過程,血紅蛋白,珠蛋白血紅素,未結(jié)合膽紅素,肝臟Y、Z蛋白,肝臟攝取,+,轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸,結(jié)合膽紅素,經(jīng)肝、膽管分泌和排泄,腸道,糞膽原糞膽素,排出體外,腸肝循環(huán),-葡萄糖醛酸苷酶,膽綠素,.,膽紅素生成較多（紅細(xì)胞破壞）轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足肝臟功能不成熟（攝取、結(jié)合和排泄）肝腸循環(huán)增加,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),.,新生兒黃疸分類(classification),可分為：生理性黃疸（physiologicjaundice）病理性黃疸（pathologicjaundice）,.,很常見，50足月兒，80早產(chǎn)兒由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)而產(chǎn)生主要原因:肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足和生后短時(shí)內(nèi)紅細(xì)胞破壞過多臨床一般情況好，納佳，無病理征象一般不需特殊處理，但是早產(chǎn)兒需要區(qū)別對待,生理性黃疸,.,*時(shí)間:出現(xiàn)：生后23天高峰：45天消退：足月兒714天早產(chǎn)兒34周*水平:峰值足月兒:205.2mol/L(12mg/dl)早產(chǎn)兒:257mol/L(15mg/dl)進(jìn)展過快：每天上升超過85mol/L(5mg/dl)消退延遲（足月兒2W,早產(chǎn)兒4W）退而復(fù)現(xiàn)血清直接膽紅素26mol/L(1.5mg/dl),病理性黃疸,.,生理性黃疸存在個(gè)體差異95年99年，調(diào)查876例正常足月母乳喂養(yǎng)Tbil20454.7mol/L(11.93.1mg/dl)34.4%新生兒Tbil205.2mol/L14.3%新生兒Tbil256mol/L生理性黃疸與病理性黃疸的區(qū)分并非絕對如早產(chǎn)兒在缺氧、酸中毒、低體溫時(shí),.,足月兒:205.2mol/L(12mg/dl)早產(chǎn)兒:256.5mol/L(15mg/dl),高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia),病理性黃疸,生理性黃疸,高膽紅素血癥,.,引起病理性黃疸的代表性疾病,常見病因,.,*新生兒溶血性疾病新生兒溶血?。缸友筒缓?，同族免疫性溶血）紅細(xì)胞酶缺陷（G-6-PD缺陷癥等）紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等）感染,引起病理性黃疸的代表性疾病,.,*新生兒溶血?。ㄍ迕庖咝匀苎╤emolyticdiseaseofthenewborn）,紅細(xì)胞,抗體,OA或B,Rh(-)Rh(+),母子血型不合,85.3,14.6,相對輕,比較重,.,.,新生兒溶血病如何診斷？,母親有不良分娩史，母親和嬰兒有溶血病的血型特點(diǎn),新生兒生后很早出現(xiàn)黃疸，且進(jìn)展很快,可有水腫、蒼白、肝脾腫大,母、子血型,血常規(guī)（Hb、HCT、網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞）,新生兒溶血病三項(xiàng)檢查,病史,癥狀,體征,輔助檢查,.,紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺陷病,地域特點(diǎn)：我國廣東、廣西、海南、四川等地發(fā)生率高。遺傳特點(diǎn)：本病為性聯(lián)不完全顯性遺傳性疾病，男性多發(fā)。發(fā)病特點(diǎn)：起病可早可晚，大部分于生后24天出現(xiàn)黃疸；部分患兒因感染或接觸氧化劑而發(fā)病,.,臨床特點(diǎn)：有時(shí)會出現(xiàn)急性溶血（濃茶樣尿、貧血）貧血輕重不等且不一定與黃疸相平行。進(jìn)展較迅速，嚴(yán)重者在1周內(nèi)發(fā)生核黃疸甚至死亡。若及時(shí)治療黃疸多于710天后逐漸消退?；?yàn)特點(diǎn)：除紅細(xì)胞形態(tài)和網(wǎng)織紅細(xì)胞異常外高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)是常用的篩查方法紅細(xì)胞G-6-PD活性測定是確診方法,紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺陷病,.,遺傳性球形細(xì)胞增多癥,本病是常染色體顯性遺傳，常有明顯的家族史一般于48h內(nèi)起病主要表現(xiàn)是貧血和黃疸,黃疸嚴(yán)重者可發(fā)生核黃疸，并需要換血。部分患者經(jīng)常發(fā)現(xiàn)脾臟增大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血涂片:見小球形紅細(xì)胞,數(shù)目多少不等(1-30)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù):增高紅細(xì)胞脆性:增高若輕癥患者特別球形紅細(xì)胞數(shù)目少、紅細(xì)胞脆性正常時(shí)，需要做紅細(xì)胞孵育后脆性試驗(yàn)和自身溶血試驗(yàn)才能確診。,.,白蛋白,黃疸-膽紅素代謝過程,血紅蛋白,珠蛋白血紅素,未結(jié)合膽紅素,肝臟Y、Z蛋白,肝臟攝取,+,轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸,結(jié)合膽紅素,經(jīng)肝、膽管分泌和排泄,腸道,糞膽原糞膽素,排出體外,腸肝循環(huán),-葡萄糖醛酸苷酶,膽綠素,.,膽汁淤積,膽汁淤積性肝病,肝細(xì)胞性,膽管性,混合性,先天性膽汁酸合成障礙,進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥,良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥,肝外膽管性膽汁淤積,肝內(nèi)膽管性膽汁淤積,肝內(nèi)膽管缺如,Caroli病,硬化性膽管炎,朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥,感染性肝病,代謝性肝病,胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性,.,*新生兒肝炎,肝細(xì)胞受損對膽紅素代謝異常,.,宮內(nèi)病毒感染引起（TORCH）,.,TORCH,Toxoplasmosis弓形蟲Rubella風(fēng)疹Cytomegalovirus巨細(xì)胞包涵體病毒Herpessimplex單純皰疹Other乙型肝炎病毒、柯薩奇病毒李司忒菌、金葡菌梅毒螺旋體,.,直接膽紅素和間接膽紅素均升高，肝功異常,宮內(nèi)病毒感染引起（TORCH）,以CMV感染最多，其次為乙型肝炎病毒感染,黃疸出現(xiàn)晚，大便色淺，尿色深,肝臟增大，重者脾臟也增大、皮膚暗黃,.,*膽道閉鎖,可能與宮內(nèi)病毒感染有關(guān)癥狀與肝炎相似黃疸：持續(xù)不退且加重大便：胎便顏色正常，不久即排白陶土樣便直接膽紅素增高為主后期出現(xiàn)肝功能異常3個(gè)月后肝硬化，若不及時(shí)診斷和治療最后死于肝功能衰竭,.,臨床有時(shí)與新生兒肝炎很難區(qū)分生化指標(biāo)腹部超聲同位素剖腹探查,腹腔鏡下膽管造影,肝門腸吻合術(shù)肝移植,.,Crigler-Najjar綜合征I型和II型,I型是葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶完全缺乏所致本病屬常染色體隱性遺傳生后12天就出現(xiàn)嚴(yán)重的高未結(jié)合膽紅素血癥，快速上升256.5598.5mol/L(1535mg/dl),并持續(xù)存在。無尿、便顏色均改變，無溶血性貧血和肝臟疾病等。光療和肝酶誘導(dǎo)劑治療無效，需換血；很容易發(fā)生膽紅素腦病目前國內(nèi)已經(jīng)開展該病的基因診斷UDPGT1基因連鎖分析,.,II型為葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶部分缺乏所致為常染色體顯性遺傳，有家族史黃疸程度較I型輕，膽紅素可到85340molL，偶可發(fā)生核黃疸，用肝酶誘導(dǎo)劑魯米那治療有效。,.,*早發(fā)型(breastfeedingjaundice)哺乳不足；腸肝循環(huán)增加*晚發(fā)型(breastmilkjaundice)腸道中-葡萄糖醛酸苷酶含量較多,母乳性黃疸,.,.,發(fā)病率逐年上升臨床上除黃疸外，無其他癥狀和體征治療早發(fā)型（鼓勵喂養(yǎng)、監(jiān)測的紅素、必要時(shí)光療）晚發(fā)型（15mg/dl，20mg/dl）預(yù)后較好,.,新生兒黃疸診斷步驟,.,黃疸,測總、直膽,間接膽紅素增高,直接膽紅素增高,HCT，網(wǎng)織紅，血型，血涂片Coombs試驗(yàn)(直接和間接),24h內(nèi)發(fā)病,24h以后發(fā)病,Coombs試驗(yàn)陽性HCT，網(wǎng)織紅抗體陽性（Rh,A,B等）有核紅細(xì)胞或球形紅細(xì)胞,嚴(yán)重同族免疫性溶血,輕,中度同族免疫性溶血,Coombs試驗(yàn)弱陽性,Coombs試驗(yàn)陰性,Coombs試驗(yàn)陰性HCT或網(wǎng)織紅或,非免疫因素感染（）,.,Coombs試驗(yàn)陰性,HCT網(wǎng)織紅血涂片有溶血改變,HCT網(wǎng)織紅或,藥物紅細(xì)胞酶缺陷紅細(xì)胞膜缺陷血紅蛋白病,HCT網(wǎng)織紅血涂片正常,HCT或網(wǎng)織紅或,生理性黃疸母乳性黃疸代謝因素其他,紅細(xì)胞增多癥,感染一般因素,.,直接膽紅素增高,感染史感染灶感染中毒癥狀血常規(guī)、CRP血培養(yǎng),SGA多系統(tǒng)受累檢測TORCH,肝脾增大，便白，尿黃；ALT、TORCHB超、核素檢查、腹腔鏡,家族史多系統(tǒng)受累,測定血激素水平,內(nèi)分泌疾病垂體功能低下腎上腺功能減低,遺傳代謝疾病半乳糖血癥酪氨酸血癥高蛋氨酸血癥1-抗胰蛋白酶缺乏癥囊性纖維性變,肝膽疾病膽道閉鎖新生兒肝炎膽汁粘稠綜合征膽總管囊腫,宮內(nèi)感染：巨細(xì)胞病毒風(fēng)疹病毒弓形體病單純皰疹病毒梅毒,敗血癥,.,新生兒黃疸的危害高間接膽紅素血癥神經(jīng)毒性膽紅素腦病,.,Schmorl在1903年第一次系統(tǒng)全面的描述了膽紅素腦病，特別是核黃疸藍(lán)光治療、換血療法、應(yīng)用抗Rh免疫球蛋白或IVIg等治療措施以及使得膽紅素腦病的發(fā)生大大降低。但是，膽紅素的神經(jīng)毒性常常持續(xù)存在,.,未結(jié)合膽紅素血腦屏障腦基底核其他腦區(qū)神經(jīng)元氧化磷酸化解偶聯(lián),發(fā)病機(jī)制,血腦屏障的開放程度（早產(chǎn)、缺氧、酸中毒、感染）游離未結(jié)合膽紅素梯度膽紅素濃度神經(jīng)元的易感性分布,.,患兒尸解發(fā)現(xiàn)，在基底節(jié)、海馬、黑質(zhì)、腦干核團(tuán)區(qū)域有膽紅素染色,.,臨床表現(xiàn),病史高膽紅素血癥病史，尤其是溶血性疾病，特別是母嬰間Rh血型不合、ABO血型不合、紅細(xì)胞異常者（如G6PD缺乏、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等）的高危人群容易發(fā)生近年來發(fā)現(xiàn)在國外主要見于低出生體重兒，大多數(shù)不伴有明顯的高膽,.,臨床表現(xiàn)與病變受累部位和腦的成熟度有關(guān)足月兒多有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征15無肯定的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2030表現(xiàn)不典型分為急性膽紅素腦病和慢性膽紅素腦病,.,警告期(1224h):嗜睡，肌張力減弱，吸吮反射減弱，精神萎靡痙攣期(12d)：痙攣，伸肌張力增高出現(xiàn)角弓反張，80患兒出現(xiàn)發(fā)熱恢復(fù)期(12W)：吸吮力和反應(yīng)，呼吸好轉(zhuǎn)，痙攣減輕，肌張力從增高發(fā)展到肌張力減低后遺癥期(2m后)：手足徐動,眼球運(yùn)動障礙,聽力障礙,智力發(fā)育落后,急性膽紅素腦病分三期,.,慢性膽紅素腦病,繼發(fā)于高膽之后的慢性膽紅素腦病1歲內(nèi)表現(xiàn)為肌張力低下，腱反射活躍，持續(xù)強(qiáng)迫性性緊張性頸反射和矯正反射，運(yùn)動發(fā)育落后1歲后可出現(xiàn)錐體外系運(yùn)動異常（幾乎均有）注視障礙（多數(shù)）聽力受損（63）智力障礙一般不嚴(yán)重?zé)o明顯高膽的早產(chǎn)兒核黃疸主要遺留聽力損傷，較少出現(xiàn)錐體外系運(yùn)動障礙,.,痙攣，角弓反張,.,功能檢查,腦干聽覺誘發(fā)電位可以早期檢出膽紅素的神經(jīng)毒性表現(xiàn)為各波的域值異常，I波的潛伏期延長，I、III、V波之間的傳導(dǎo)延遲如果僅有誘發(fā)電位異常，一般不會繼發(fā)永久性聽力受損視覺誘發(fā)電位,.,腦干聽覺誘發(fā)電位,正常,嚴(yán)重黃疸聽通路受損,.,影像檢查,顱腦超聲、CT、MRI對急性膽紅素腦病診斷價(jià)值不大對慢性膽紅素腦病的檢出有重要意義MRI表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)對稱性長T1、長T2信號,.,.,*高直接膽紅素血癥肝臟損害膽汁淤積,.,治療(treatment)1.治療原發(fā)病減輕或阻斷免疫反應(yīng);抗感染;保肝;暫停母乳2.退黃光療：促進(jìn)膽紅素排出酶激活劑：增強(qiáng)肝細(xì)胞代謝(苯巴比妥）換血：快速移出過多的膽紅素中藥：?3.減輕神經(jīng)毒性白蛋白,糾正酸中毒和缺氧,.,光療(phototherapy),最常用，比較有效的退黃措施Z型膽紅素E型膽紅素和光紅素波長450nm左右的藍(lán)光效果最好指證：足月兒6mg/1d,9mg/2d,12mg/3d,15mg/3d后早產(chǎn)兒放寬指證相對安全（皮疹、發(fā)熱、不顯失水）,.,光療（phototherapy）,.,換血療法(exchangetransfusion),主要是針對溶血病短時(shí)間內(nèi)換出大部分膽紅素、游離抗體和致敏紅細(xì)胞指證:1.產(chǎn)前已明確診斷溶血病，胎兒水腫，Hb0.75mg/dl;總膽紅素20mg/dl或達(dá)體重（g）的13.有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)早產(chǎn)兒或上一胎溶血者，伴有缺氧、酸中毒等放寬指征,.,術(shù)前準(zhǔn)備：換血需要有一定的技術(shù)條件，且血源困難，一般只能在條件較好的大醫(yī)院才可進(jìn)行。,.,1家長談話、簽字、手術(shù)意外、感染、膽紅素再升高，可能需第二次換血，不能保證不發(fā)生核黃疸后遺癥。2監(jiān)測指標(biāo)：血常規(guī)網(wǎng)組織紅細(xì)胞、肝功能、腎功能，電解質(zhì)，血?dú)狻⒀?、血培養(yǎng)，G-6PD活性、T、R、HR、BP、SaO2、TCB。3術(shù)前積極光療（雙面）4術(shù)前禁食一次，插胃管抽空胃內(nèi)容物，并予10%水合氯醛0.5ml/kg，鼻飼鎮(zhèn)靜,.,5術(shù)前2小時(shí)用白蛋白1g/kg靜滴6物品準(zhǔn)備：輻射臺，多功能監(jiān)護(hù)儀、10%葡萄糖、生理鹽水、肝素、鈣劑、注射器、輸液架、廢血缸、留置針頭、三通接頭、無菌紗布、氧氣、復(fù)蘇囊7備血型、交叉合血：血量為150-180ml/kg。,.,3、具體方法：選擇雙通道快速同步換血方法頭部靜脈供輸入血臍靜脈、肱、橈或股動脈供放出血置患兒于輻射臺上，蘭光毯光療下，動、靜脈置好管，多功能監(jiān)測及鼻導(dǎo)管吸氧下，進(jìn)行雙通道快速同步換血術(shù)，以5ml/分鐘的速度，開始以10ml/次導(dǎo)量交換，以后以2