貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷PPT參考幻燈片

貧血概念 定義貧血 是指單位容積血液內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量低于正常 臨床上一般指外周血中血紅蛋白的濃度低于患者同年齡組 同性別和同地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn) 1 貧血標(biāo)準(zhǔn) 成年男性血紅蛋白 120g L成年女性血紅蛋白濃度 110g L孕婦血紅蛋白濃度 100g L為貧血 2 參考值 血紅蛋白量 男性 120 160克 L女性 110 150克 L紅細(xì)胞數(shù) 男性 4 0 5 5 1012 L女性 3 5 5 0 1012 L 3 貧血分級 輕度 91 110g L中度 61 90g L重度 31 60g L極重度 30g L 4 年齡 新生兒偏高 2周后逐漸下降 12歲以下兒童比成年男子的血紅蛋白正常值約低15 左右 男孩和女孩無明顯差別 男女紅細(xì)胞數(shù)量在15 40歲期間差別明顯 主要是雄激素睪酮的原因 5 紅細(xì)胞與血紅蛋白 小細(xì)胞低色素性貧血 缺鐵性 紅細(xì)胞的血紅蛋白生成減少 DNA合成正常 紅細(xì)胞 血紅蛋白 大細(xì)胞性貧血 巨幼紅 紅細(xì)胞的血紅蛋白生成正常 DNA合成減少紅細(xì)胞 血紅蛋白 6 紅細(xì)胞與血紅蛋白 7 血容量對貧血診斷的影響 當(dāng)失水 水滯留或急性大量失血后血液總量尚未恢復(fù)到正常時(shí) 血紅蛋白的濃度不能準(zhǔn)確反映貧血的真實(shí)程度 因此臨床上要考慮這些因素對貧血的影響 8 血管內(nèi)溶血 此外 在急性大量血管內(nèi)溶血時(shí) 血漿內(nèi)含有較高濃度的游離血紅蛋白 這時(shí)血紅蛋白測定的結(jié)果高于貧血的實(shí)際程度 在這種特殊情況下 紅細(xì)胞壓積和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)更能反映貧血的程度 9 人群貧血狀況 1 在患貧血的人群中 女性明顯高于男性 老人和兒童高于中青年 2 約有30 40 的嬰幼兒患有貧血 主要是由于母體貧血造成的連鎖反應(yīng) 致使新生兒從母體中吸收的生血物質(zhì)的補(bǔ)給不足 體格及智力發(fā)育受到嚴(yán)重影響 產(chǎn)生厭食 挑食 對各種感染抵抗力減退等 3 婦女的貧血發(fā)病率為64 4 女性的例假 懷孕時(shí)自身及胎兒對生血物質(zhì)的雙重需求 分娩出血都是直接原因 4 過去貧血的主要原因是營養(yǎng)不良 近年來因減肥而造成營養(yǎng)失調(diào) 形成了嚴(yán)重貧血的又一人群 10 貧血分類 一 根據(jù)外周血檢查結(jié)果二 根據(jù)骨髓有核細(xì)胞增生程度及形態(tài)學(xué)特征三 根據(jù)血清缺鐵指標(biāo)及網(wǎng)織紅細(xì)胞測定結(jié)果四 根據(jù)貧血病因及發(fā)病機(jī)制 11 根據(jù)MCV MCH MCHC對貧血的形態(tài)學(xué)分類 12 根據(jù)紅細(xì)胞MCV和RDW對貧血的形態(tài)學(xué)分類 13 根據(jù)貧血病因及發(fā)病機(jī)制分類 一 紅細(xì)胞生成減少二 紅細(xì)胞破壞過多三 失血 14 紅細(xì)胞生成減少 15 紅細(xì)胞破壞過多 16 貧血的診斷過程 一 詢問病史 飲食習(xí)慣 藥物史 有害毒物接觸史 出血史 慢性疾病 輸血史 地區(qū)流行病史等 二 詳細(xì)的體格檢查 有無肝 脾 淋巴結(jié)腫大 皮膚 粘膜是否蒼白 有無紫癜 黃疸等 三 根據(jù)血常規(guī)結(jié)果 確定貧血的形態(tài)學(xué)類型 確定進(jìn)一步檢查的方向 17 貧血形態(tài)學(xué)類型確定后的進(jìn)一步檢驗(yàn)項(xiàng)目 一 小細(xì)胞低色素性貧血 首選鐵代謝的檢驗(yàn)項(xiàng)目 如鐵蛋白 SF 血清鐵 SI 骨髓鐵染色等 1 鐵缺乏 多為缺鐵性貧血 應(yīng)結(jié)合臨床資料找病因 2 高鐵血癥 應(yīng)再做骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和骨髓鐵染色 如發(fā)現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多 有助于鐵粒幼細(xì)胞貧血的診斷 3 正?；蛟龆?可見于血紅蛋白病 如地貧 不穩(wěn)定性血紅蛋白病 4 血清鐵 SI 降低 鐵蛋白 SF 正常或增高 多數(shù)為慢性疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性貧血 應(yīng)根據(jù)臨床情況作進(jìn)上步檢查 18 有關(guān)鐵指標(biāo)的幾個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目 1 血清鐵SI 血清鐵是指血清中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的三價(jià)鐵 鐵離子在血清中不會(huì)游離存在 80 以上與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合 參考值 10 30umol L 560 1680ug L 均值20umol L2 血清鐵蛋白 鐵主要以鐵蛋白和含鐵血黃素 是變性聚合的鐵蛋白 的形式貯存在骨髓 肝 脾等多種組織和細(xì)胞中 以及血漿中 多種組織細(xì)胞均可合成鐵蛋白 包括炎癥時(shí)的組織細(xì)胞 癌細(xì)胞 肝可處理鐵蛋白 患肝病時(shí)肝細(xì)胞受損功能下降 使血清鐵蛋白升高 鐵蛋白主要分布在組織細(xì)胞中 血漿中濃度很低 血清鐵蛋白是判斷體內(nèi)鐵貯存量最敏感的指標(biāo)之一 它的減少只發(fā)生于鐵缺乏癥 參考值 男15 200 女12 150ug L 19 有關(guān)鐵指標(biāo)的幾個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目 3 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 主要由肝細(xì)胞合成 與血清鐵蛋白不同 血漿中TRF水平可用于貧血的診斷和對治療的監(jiān)測 在缺鐵性的低血色素貧血中TRF的水平增高 由于其代償性合成增加 但其鐵的飽和度很低 正常值在30 38 相反 如果貧血是由于紅細(xì)胞對鐵的利用障礙 如再生障礙性貧血 則血漿中TRF正?；虻拖?但鐵的飽和度增高 在鐵負(fù)荷過量時(shí) TRF水平正常 但飽和度可超過50 甚至達(dá)90 TRF在急性時(shí)相反應(yīng)中往往降低 因此在炎癥 惡性病變時(shí)常隨著白蛋白 前白蛋白同時(shí)下降 在慢性肝疾病及營養(yǎng)不良時(shí)亦下降 因此可以作為營養(yǎng)狀態(tài)的一項(xiàng)指標(biāo) 參考值 28 6 51 9umol L 均值40umol L 20 有關(guān)鐵指標(biāo)的幾個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目 4 血清總鐵結(jié)合力 參考值 50 80umol L均值65通常情況下 僅有1 3的轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵結(jié)合 轉(zhuǎn)鐵蛋白TRF的鐵飽和度正常為30 38 當(dāng)TRF結(jié)合鐵到半飽和時(shí) 部分鐵會(huì)結(jié)合到其他蛋白如清蛋白上 血清總鐵結(jié)合力測的是 血清中的轉(zhuǎn)鐵蛋白在最大限度結(jié)合鐵時(shí)所結(jié)合的鐵量 實(shí)際反映的是血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平 未飽合鐵結(jié)合力 血清總鐵結(jié)合力減去血清鐵 運(yùn)鐵蛋白飽和度 血清鐵在總鐵結(jié)合力中所占的百分比 5 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體 意義同轉(zhuǎn)鐵蛋白 升高見于缺鐵性貧血和溶血性貧血 降低見于腎衰 再障 慢性病貧血 21 有關(guān)鐵指標(biāo)的幾個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目 項(xiàng)目參考值均值單位血清鐵10 3020umol L560 16801120ug L血清鐵蛋白男15 200108ug L女12 15081ug L血清轉(zhuǎn)鐵蛋白28 6 51 940umol L2 0 3 52 75g L一分子TRF可結(jié)合兩個(gè)鐵原子 22 小細(xì)胞低色素貧血的實(shí)驗(yàn)鑒別 23 貧血形態(tài)學(xué)類型確定后的進(jìn)一步檢驗(yàn)項(xiàng)目 二 正常細(xì)胞性貧血 首選網(wǎng)細(xì)胞紅細(xì)胞RC檢查1 RC增高 結(jié)合其他檢查分析 多為急性失血性貧血或溶血性貧血 2 RC正?；驕p低 應(yīng)做骨髓穿刺和 或活檢 1 如骨髓象大致正常 可見于腎病性貧血 內(nèi)分泌異常致貧血 如甲狀腺 腎上腺皮質(zhì) 性腺 垂體功能低下 2 如骨髓再生低下 可見于造血功能障礙性貧血 如白血病 骨髓廇 癌轉(zhuǎn)移 骨纖等 3 RC明顯減低 見于再障 24 貧血形態(tài)學(xué)類型確定后的進(jìn)一步檢驗(yàn)項(xiàng)目 三 大細(xì)胞性貧血 首選網(wǎng)細(xì)胞紅細(xì)胞RC檢查1 RC明顯增高 見于急性失血后貧血 溶血后貧血及巨幼細(xì)胞貧血治療后 2 RC輕度增加或減低 應(yīng)做骨髓穿刺 常見為巨幼細(xì)胞性貧血 少見類型有紅白血病 MDS等 缺鐵性貧血時(shí)RC輕度增高 25 網(wǎng)織紅細(xì)胞 療效觀察 網(wǎng)織紅細(xì)胞這個(gè)指標(biāo)還可作為貧血類疾病療效觀察的簡易 敏感指標(biāo)之一 如缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血 在治療前網(wǎng)織紅細(xì)胞有輕度增高 正?；驕p少的可能 經(jīng)鐵劑或葉酸治療 天后 先有網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯上升 兩周后又開始逐漸下降 而此時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白則逐漸上升 表明治療明顯見效 而溶血性貧血或急性失血性貧血在一般情況下網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量會(huì)升高 如果治療后網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量持續(xù)減低 表明溶血或失血情況已經(jīng)得到控制 26 一 再生障礙性貧血 1 急性再障2 慢性再障3 先天性再生障礙性貧血3 再生障礙危象 急性造血功能停滯4 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血檢驗(yàn)項(xiàng)目 血常規(guī) RBC WBC Hb PLT 骨髓細(xì)胞學(xué) 有關(guān)細(xì)胞化學(xué)染色 結(jié)合臨床資料 27 二 鐵代謝障礙性貧血 1 鐵缺乏癥 分三期 第三期就是我們常說的缺鐵性貧血IDA 2 鐵代謝異常貧血 1 慢性疾病性貧血2 組織鐵沉著癥3 鐵粒幼細(xì)胞貧血 是由于各種原因所致血紅素合成障礙 鐵利用不良而引起血紅蛋白合成不足和無效造血的一組貧血綜合征 其特征是 高鐵血癥 骨髓紅系增生 細(xì)胞內(nèi) 外鐵明顯增多 出現(xiàn)大量環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞 呈低色素性貧血 診斷困難可用鐵劑試驗(yàn)性治療 28 鐵代謝障礙性貧血 補(bǔ)充介紹幾個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目 1 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)RC 缺鐵性貧血 IDA RC大多為正?；蜉p度增高 服用鐵劑后可迅速增高 常于一周左右達(dá)高峰 6 8 2 Hb和RBC下降幅度 紅細(xì)胞 血紅蛋白 3 骨髓鐵染色 是診斷IDA直接而可靠的方法 IDA時(shí)細(xì)胞外鐵陰性 細(xì)胞內(nèi)鐵明顯減少或缺如 4 血清鐵蛋白SF SF的減少只發(fā)生于鐵缺乏癥 是診斷IDA最敏感的方法之一 但是在炎癥 惡性腫廇等疾病時(shí) SF增高 5 紅細(xì)胞堿性鐵蛋白EF 是幼紅細(xì)胞合成Hb以后殘留的微量SF 對IDA的敏感性低于SF 但較少受某些疾病因素影響 當(dāng)缺鐵性貧血伴慢性感染時(shí) SF正常或增高 而EF則明顯減低 EF的測定影響因素較多 應(yīng)用受限 29 缺鐵的三個(gè)階段 IDA分期 30 鐵劑治療一般需繼續(xù)應(yīng)用至紅細(xì)胞和血紅蛋白達(dá)到正常水平后6 8周 以儲藏足夠的鐵 以備后用 31 三 巨幼細(xì)胞性貧血 相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目 1 血象 骨髓象 根據(jù)紅系和粒系的形態(tài)學(xué)征 可以確診 2 葉酸和VB12測定 用以明確病因 診斷性治療試驗(yàn) 巨幼貧對治療藥物的反應(yīng)很敏感 用藥48小時(shí)左右網(wǎng)織紅開始增多 5 10天達(dá)高峰 于用藥前及用藥后第4 6天測RC 若有明顯上升 即可考慮 甲基丙二酸測定 VB12缺乏時(shí) 該物質(zhì)含量升高 32 三 溶血性貧血 根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制對溶貧的分類1 先天性 1 膜缺陷 遺傳性球形 橢圓形和口形紅細(xì)胞增多癥 2 酶缺陷 3 血紅蛋白病 珠蛋白生成障礙性疾病 地貧 2 獲得性 1 免疫因素2 膜缺陷 PNH3 物理 化學(xué) 生物因素4 其他 脾功能亢進(jìn) 33 溶貧的實(shí)驗(yàn)診斷步驟 一 確定是否為溶血性貧血 相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目有1 網(wǎng)織紅細(xì)胞 明顯增高 2 骨髓象 紅系增生活躍 粒紅比縮小或倒置 3 總膽紅素升高 間接膽紅素為主 尿膽原和糞膽原增多 4 血漿游離血紅蛋白 血管內(nèi)溶血時(shí)明顯升高 5 血清結(jié)合珠蛋白Hp 血管內(nèi)溶血時(shí)明顯降低 但Hp是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白 在感染 創(chuàng)傷 腫廇 妊娠時(shí)增高 此時(shí)如Hp正常 不能排除合并溶血的可能 6 尿含鐵血黃素試驗(yàn)Rous 血漿高鐵血紅素白蛋白 高鐵清蛋白 Hb尿 血管內(nèi)溶血時(shí)陽性 7 血漿游離Hb LDH 尿酸 血管內(nèi)溶血時(shí)升高 34 溶貧的實(shí)驗(yàn)診斷步驟 二 確定主要的溶血部位是血管內(nèi)還是血管外 35 溶貧的實(shí)驗(yàn)診斷步驟 三 查找溶血原因 明確診斷 根據(jù)病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析 尤其要注意末梢血中紅細(xì)胞形態(tài)改變 有目的地選擇篩選試驗(yàn)和確診試驗(yàn) 進(jìn)一步明確診斷 36 幾種血管外溶血的試驗(yàn)選擇 37 幾種血管外溶血的試驗(yàn)選擇 38 幾種血管內(nèi)溶血的試驗(yàn)選擇 39 四 繼發(fā)性貧血 一 慢性系統(tǒng)性疾病貧血1 慢性感染性貧血 病原微生物和組織破壞釋放的毒素 造成紅細(xì)胞生成素EPO釋放減少 骨髓對紅細(xì)胞生成素反應(yīng)遲鈍 鐵代謝障礙 Hb明顯降低后呈小細(xì)胞低色素性貧血 2 慢性肝疾病所致貧血 主要由于代謝障礙 如蛋白質(zhì)合成障礙 葉酸和VB12缺乏 所致的造血物質(zhì)缺乏 門靜脈高壓 凝血因子合成減少所引起的出血 脾功能亢進(jìn)及脂肪代謝異常引起的紅細(xì)胞破壞增多 因EPO合成減少及免疫功能異常所致的紅細(xì)胞生成障礙 一般為正?；虼蠹?xì)胞性貧血 3 慢性腎疾病所致貧血 主要原因是腎小管旁器EPO分泌減少 抑制EPO的物質(zhì)增多 滯留體內(nèi)的代謝產(chǎn)物 導(dǎo)致骨髓紅系祖細(xì)胞的分化增殖障礙而引起的貧血 40 四 繼發(fā)性貧血 一 慢性系統(tǒng)性疾病貧血4 惡性腫廇所致貧血 原因是多方面的 如出