（醫(yī)學(xué)PPT課件）前列腺電切術(shù)

前列腺電切術(shù) 1 前列腺的位置和結(jié)構(gòu) 前列腺位于膀胱與原生殖膈之間 前列腺底與膀胱頸 精囊腺和輸精管壺腹相鄰 前方為恥骨聯(lián)合 后方為直腸壺腹 前列腺的表面由十分柔韌的3層結(jié)構(gòu)構(gòu)成的被摸覆蓋包裹 外層由疏松的結(jié)締組織和靜脈構(gòu)成 中層為纖維鞘 內(nèi)層為肌層 前列腺的包膜形成了 屏障 對(duì)前列腺有保護(hù)意義 前列腺分為5葉 分別稱作前葉 中葉 后葉和兩側(cè)葉 后葉位于中葉和兩側(cè)葉的后面 醫(yī)生在直腸指檢時(shí)摸到的即為此葉 2 生理功能 第一 具有外分泌功能 前列腺是男性最大的附屬性腺 亦屬人體外分泌腺之一 它可分泌前列腺液 是精液的重要組成成分 對(duì)精子正常的功能具有重要作用 對(duì)生育非常重要 前列腺液的分泌受雄性激素的調(diào)控 第二 具有內(nèi)分泌功能 前列腺內(nèi)含有豐富的5 還原酶 可將睪酮轉(zhuǎn)化為更有生理活性的雙氫睪酮 雙氫睪酮在良性前列腺增生癥的發(fā)病過程中起重要作用 通過阻斷5 還原酶 可減少雙氫睪酮的產(chǎn)生 從而使增生的前列腺組織萎縮 第三 具有控制排尿功能 前列腺包繞尿道 與膀胱頸貼近 構(gòu)成了近端尿道壁 其環(huán)狀平滑肌纖維圍繞尿道前列腺部 參與構(gòu)成尿道內(nèi)括約肌 發(fā)生排尿沖動(dòng)時(shí) 伴隨著逼尿肌的收縮 內(nèi)括約肌則松弛 使排尿順利進(jìn)行 第四 具有運(yùn)輸功能 前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有尿道和兩條射精管穿過 當(dāng)射精時(shí) 前列腺和精囊腺的肌肉收縮 可將輸精管和精囊腺中的內(nèi)容物經(jīng)射精管壓入后尿道 進(jìn)而排出體外 綜上所述 前列腺有四項(xiàng)重要的功能 在人體內(nèi)發(fā)揮了重要作用 3 前列腺炎 在50歲以下的男性中為最常見的泌尿系統(tǒng)疾病 1978年Drach提出前列腺炎綜合征的概念 將前列腺炎分為4類 急性細(xì)菌性前列腺炎 acutebacterialprostatitis ABP 慢性細(xì)菌性前列腺炎 chronicbacterialprostatitis CBP 慢性非細(xì)菌性前列腺炎 chronicnon bacterialprostatitis CNP 前列腺痛 prostatodynia PD 其中 ABP CBP約占5 CNP占64 PD占31 急性前列腺炎癥或慢性前列腺炎癥的急性發(fā)作常具有尿路刺激癥狀 包括尿頻 尿急 尿痛 尿道分泌物等 并可出現(xiàn)包皮 龜頭的紅腫與潰爛 少數(shù)患者在疾病痊愈后可形成尿道狹窄 4 前列腺增大 前列腺增生癥是老年男性常見病 男性40歲以上前列腺開始增生 但發(fā)病年齡均在50歲以后 發(fā)病率隨著年齡的增大而增加 前列腺增生癥的發(fā)病原因仍不很清楚 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與體內(nèi)性激素的平衡失調(diào)有關(guān) 5 癥狀體癥 1 尿頻 早期以夜尿次數(shù)增多為明顯 2 排尿困難 3 充盈性尿失禁或尿潴留 4 并發(fā)感染 結(jié)石則有尿急 尿痛 血尿 5 因排尿時(shí)腹壓增加 久之出現(xiàn)痔 疝 脫肛等并發(fā)癥 6 晚期可以出現(xiàn)腎積水 腎功能受損 尿毒癥 7 慢性尿潴留時(shí)下腹可捫及充盈的膀胱 8 肛查 可觸及前列腺增大 中央溝變淺或消失 6 治療原則 1 腎功能明顯損害并發(fā)尿毒癥者 首先恥骨上膀胱穿刺造婁引流尿液 2 前列腺較小 癥狀較輕 殘尿 60毫升者可采用藥物治療 物理治療 經(jīng)尿道前列腺切開等方式 3 前列腺 度以下 殘尿 60毫升者 可采用經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù) 經(jīng)尿道前列腺鐳射切除術(shù) 經(jīng)尿道球囊擴(kuò)張術(shù) 開放手術(shù)前列腺摘除等方式 4 前列腺 度以上者前列腺開放摘除手術(shù) 5 全身情況差 殘尿 60毫升 不能耐受手術(shù)者或全身情況尚好 殘尿 60毫升 但拒絕手術(shù)者 可放置網(wǎng)狀記憶合金支架管 6 合并有膀胱結(jié)石 3公分 或膀胱腫瘤者 前列腺開放手術(shù)摘除術(shù) 7 全身支援療法 8 抗生素治療預(yù)防感染 7 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) 前列腺電切術(shù)是隨著電切鏡制作技術(shù)的進(jìn)步 各種切割銳利有效 電凝止血迅速可靠 沖洗系統(tǒng)理想的電切鏡相繼面世而興起的 近20年來 由于訓(xùn)練方法的進(jìn)步 操作技術(shù)的熟練 前列腺電切術(shù)得到了比較迅速的發(fā)展 前列腺切除手術(shù)完成以后 患者被送回病房 予以持續(xù)膀胱沖洗 前列腺電切術(shù)一個(gè)月內(nèi) 患者生活上要小心謹(jǐn)慎 注意避免抬舉重物 不喝酒 不性交 避免便秘 8 手術(shù)特點(diǎn) 1 非開放性手術(shù)手術(shù)后病人身體上看不到傷痕 是經(jīng)尿道前列腺切除的一大特點(diǎn) 醫(yī)生只需將電切鏡通過尿道插入就可以完成全部手術(shù)操作 不需要切開皮膚等各層組織 術(shù)后也不遺留任何疤痕 2 手術(shù)時(shí)間短電切鏡插入后尿道即直接達(dá)到前列腺組織 省略了切開和縫合多層組織的操作程序 節(jié)約了很多時(shí)間 而且 由于電切操作時(shí)需要不斷用大量沖洗液保持視野的清晰和帶走切除的組織 時(shí)間過長有引起經(jīng)尿道電切綜合征 發(fā)生 水中毒 的危險(xiǎn) 因此 手術(shù)本身要求在一小時(shí)之內(nèi)結(jié)束 這也決定了手術(shù)時(shí)間不能太長 3 手術(shù)創(chuàng)傷較小由于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是非開放性手術(shù) 手術(shù)時(shí)間又短 對(duì)患者的打擊較開放性手術(shù)自然要小 一些難以承受開放性手術(shù)的高年患者 部分有全身合并癥的病人也可以接受這種手術(shù) 4 電切術(shù)可以重復(fù)進(jìn)行不單對(duì)前列腺增生過大的患者可采用分次經(jīng)尿道電切最終完成整個(gè)增生前列腺的切除手術(shù) 而且對(duì)于開放性前列腺切除術(shù)有組織殘留 癥狀不能緩解 或者經(jīng)尿道電切術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者 仍可以進(jìn)行電切術(shù)或者再次電切以解除梗阻 另外 其它各種原因引起的膀胱頸部梗阻也可以通過經(jīng)尿道電切術(shù)解決問題 9 適應(yīng)癥 一 尿潴留包括急性 慢性和復(fù)發(fā)性尿潴留 二 梗阻癥狀明顯如尿頻 排尿困難 尿流率檢查有異常 三 殘余尿量增多致腎功能損害 四 反復(fù)發(fā)作難治性尿路感染 五 前列腺靜脈出血 六 BPH合并癥合并膀胱結(jié)石 膀胱腫瘤 10 禁忌癥 1 心腦血管疾患 嚴(yán)重高血壓 急性心肌梗塞 未能控制的心力衰竭 近期因腦血管意外發(fā)生偏癱者 2 呼吸系統(tǒng)疾病 嚴(yán)重支氣管哮喘 肺氣腫合并肺部感染 肺功能顯著減退者 3 嚴(yán)重肝腎功能不全 4 全身出血性疾病 5 嚴(yán)重糖尿病 6 裝有心臟起搏器患者一般不宜作TURP術(shù) 7 腺瘤太大 超過60克者 8 急性泌尿生殖系統(tǒng)感染 11 術(shù)前準(zhǔn)備 一 治療并發(fā)疾病合并心腦血管 肺 肝及糖尿病等全身性疾患 術(shù)前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)治療 二 抗生素應(yīng)用有尿路感染應(yīng)用抗生素治療 三 尿道擴(kuò)張尿道狹窄應(yīng)作尿道擴(kuò)張治療 四 留置導(dǎo)尿尿潴留致腎功能損害者 應(yīng)引流膀胱 留置導(dǎo)尿管或作恥骨上膀胱穿刺造瘺 待腎功能改善后再行TURP術(shù) 五 有必要的備血 術(shù)前備血200 400ml 六 清潔灌腸 七 手術(shù)前一天晚餐后禁食 手術(shù)當(dāng)天禁飲 12 麻醉與體位 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)通常在硬膜外阻滯麻醉下進(jìn)行 亦可選用腰麻 或全身麻醉 硬膜外阻滯或腰麻可提供良好肌肉松弛 給術(shù)者提供有利操作條件 全身麻醉可以消除病人緊張情緒 亦可提供肌肉松弛條件 利于膀胱適當(dāng)充盈 使于觀察視野 體位 截石體位 13 物品準(zhǔn)備 一套完好的電切器械 膀胱鏡包 手術(shù)衣 紗布 石蠟油 三腔導(dǎo)尿管 沖洗液 電切鏡 沖洗裝置 冷光源 顯像系統(tǒng) 注射器 沖洗瓶 網(wǎng)篩 腦科貼膜 無菌手套 尿袋等 14 手術(shù)配合 熟悉手術(shù)步驟 按手術(shù)順序鏈接好各種電線 光源線 沖洗裝置等 根據(jù)手術(shù)要求調(diào)試好儀器功能 手術(shù)過程中隨時(shí)更換沖洗液 注意不可漏空 溫度在32 33度之間 沖洗液距離患者的高度80 100之間 15 切除順序 1 順序總原則 開始電切 從何處開始第一刀 各人習(xí)慣不同 并無特殊要求或規(guī)定 總體上分3個(gè)區(qū)切除 1 膀胱頸區(qū) 錐形切除暴露內(nèi)括約肌 2 前列腺中區(qū) 切除前列腺包膜內(nèi)組織 3 尖區(qū) 切除尖部組織 這一步驟很重要 應(yīng)小心操作 切除不足時(shí)會(huì)影響手術(shù)效果 切除過多時(shí)則有損及外括約肌引起尿失禁的危險(xiǎn) 2 小腺瘤切除 介紹小腺瘤的切除方法如下 1 6點(diǎn)處切出灌洗道 或標(biāo)志溝 用先定起點(diǎn)的切割法 置入切除鏡與軀體縱軸線平行 將切割環(huán)置于膀胱頸后方 然后向鏡鞘內(nèi)縮回切割環(huán) 再用先定終點(diǎn)的切割法 將切出之溝延伸到精阜附近 切割深度 灌洗道近端顯露內(nèi)括約肌纖維 余處達(dá)被膜 2 左右兩側(cè)葉的切除 從標(biāo)志溝開始向左側(cè)葉或右側(cè)葉切除 切除方法與上述相似 先從近側(cè)顯露內(nèi)括約肌纖維 繼而可采用延伸切割法向遠(yuǎn)端延伸 深度顯示被膜 直到近尖部為止 3 12點(diǎn)處切除腹側(cè)組織 將切除鏡倒轉(zhuǎn)180 切除方法也是先顯露內(nèi)括約肌 然后延伸至近尖部 需注意腹側(cè)組織通常不肥厚 需小心作薄層切除 4 尖部組織切除 切除尖部組織可從一側(cè)精阜開始 需作小塊狀切除 切除鏡的方向與包膜接近平行 或直腸內(nèi)食指托起尖部組織 這樣操作易切除尖部腺瘤 3 大腺瘤的切除 介紹大腺瘤的切除方法如下 1 6點(diǎn)處或中葉切除 切除方法同小腺瘤的切除 在切除中葉時(shí)可采用從中葉中間開始切 或從中葉和側(cè)葉之間切出一條溝 阻斷供給中葉的血運(yùn) 對(duì)側(cè)作同樣的切除 這時(shí)再切中葉出血就很少 2 1點(diǎn)或11點(diǎn)切出標(biāo)志溝 如左葉大 先從1點(diǎn)處切出一條放射狀的標(biāo)志溝 此溝由尿道通向包膜 內(nèi)括約肌纖維 3 切除側(cè)葉 上述標(biāo)志溝切除完成后 側(cè)葉下垂 需要切除的組織和手術(shù)界限皆已明顯 術(shù)者可在正常體位和水平方向有順序地進(jìn)行側(cè)葉的切割 4 12點(diǎn)切除腹側(cè)組織 同小腺瘤切除 5 尖部組織切除 同小腺瘤切除 尖部組織切除后 將切除鏡退入球部尿道觀察 可見到精阜上方呈圓形 16 TURP術(shù)后 一 吸出切除組織塊排空器吸滿灌洗液后加壓沖洗 吸出切除前列腺組織塊 應(yīng)反復(fù)沖洗直至無前列腺組織塊吸出為此 二 準(zhǔn)確止血止血主要指的是動(dòng)脈出血 靜脈竇出血 如試止血不成功時(shí)可放之不管 不要浪費(fèi)時(shí)間 電凝止血應(yīng)在手術(shù)過程中隨時(shí)進(jìn)行 手術(shù)結(jié)束時(shí) 應(yīng)仔細(xì)檢查所有切面 對(duì)動(dòng)脈出血應(yīng)作準(zhǔn)確可靠的電凝止血 三 檢查膀胱沖洗完畢再作最后一次檢查 1 有無損傷 檢查膀胱注意有無三角區(qū)和輸尿管口損傷 因?yàn)樵谇谐幌虬螂椎闹腥~時(shí) 有誤傷三角區(qū)和輸尿管口損傷 因?yàn)樵谇谐幌虬螂椎闹腥~時(shí)有誤傷三角區(qū)和輸尿管口的危險(xiǎn) 2 有無未清除的組織 檢查有無未清除的切除組織塊和血塊 膀胱內(nèi)如有組織碎塊和血塊 應(yīng)徹底消除 否則會(huì)阻塞尿管 影響術(shù)后恢復(fù) 3 檢查前列腺窩內(nèi)有無殘余腺瘤和外括約肌功能 1 修正 掃視前列腺窩內(nèi)壁 注意切除區(qū)是否平滑 如有突出或懸垂的組織塊 應(yīng)給予修平 2 觀察外括約肌功能 將切除鏡從膜部尿道漸漸退入球部尿道時(shí) 可觀察到外括約肌的環(huán)狀縮小 再從球部尿道漸入膜部尿道 可見到環(huán)狀張開 4 檢查排尿控制 膀胱內(nèi)灌入300ml左右液體 退出切除鏡 如有液體不斷地從尿道口流出 暗示有外括約肌損傷的可能 行被動(dòng)排尿試驗(yàn) 如壓迫膀胱有尿流噴出 停止壓迫時(shí)尿流中斷 暗示外括約肌功能良好 5 術(shù)后留置尿管 尿道置F18 22Foley氏三腔氣囊導(dǎo)尿管 氣囊內(nèi)注入外用鹽水20 30ml 17 18 術(shù)后護(hù)理 一 持續(xù)沖洗術(shù)后持續(xù)沖洗以防止創(chuàng)面滲血形成血塊堵塞引流管 沖洗速度與時(shí)間 可根據(jù)沖洗顏色決定 二 嚴(yán)密觀察病情變化因TURP術(shù)病人多是高齡 常合并心血管 肺等全身疾患 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察BP P R等變化 懷疑有低鈉血癥者 及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)后進(jìn)行準(zhǔn)確處理 三 抗生素應(yīng)用應(yīng)用抗生素防止感染 四 輸液術(shù)后靜脈補(bǔ)液應(yīng)注意適當(dāng)多給5 葡萄糖鹽水 以利排除體內(nèi)積存的水 五 術(shù)后活動(dòng)如無出血現(xiàn)象 術(shù)后第3天就可下地適當(dāng)活動(dòng) 六 導(dǎo)管拔除如有恥骨上膀胱造瘺 停止膀胱沖洗后即可拔除尿管 一般導(dǎo)尿管術(shù)后3 5d即可拔除 少數(shù)病例可適當(dāng)延長至一周拔除 19 常見合并癥及處理 一 尿道損傷操作技術(shù)不熟練 導(dǎo)入切除鏡受阻如強(qiáng)行用力 有可能損傷尿道 嚴(yán)重者可造成尿道穿孔 假道 外滲等 插入器械一定要?jiǎng)幼鬏p巧 遇阻力切勿使用暴力 可直視下將切除鏡導(dǎo)入膀胱 二 出血術(shù)中大出血時(shí)有發(fā)生 要予以徹底止血 術(shù)后當(dāng)日出血主要是術(shù)中出 止血不完善所致 如為小動(dòng)脈出血 出血嚴(yán)重者需要重新放入電切鏡止血 繼發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后1 4周內(nèi) 膀胱內(nèi)血塊較多者 需排凈血塊 放入三腔Foley導(dǎo)尿管 持續(xù)沖洗膀胱1 2d 三 穿孔與外滲 四 TUR癥候群亦稱稀釋性低鈉血癥或水中毒 發(fā)生原因是所有電切創(chuàng)面長時(shí)間暴露在灌洗液中 大量灌洗液從創(chuàng)面快速 大量吸收所致 防治方法 1 采用低壓沖洗 如采用高壓沖洗 應(yīng)經(jīng)常排空膀胱防止膀胱常處于過度充盈狀態(tài) 2 避免外科包膜穿孔及切破靜脈竇 3 應(yīng)用等滲沖洗液 4 高壓沖洗手術(shù)不宜超過90min 五 感染術(shù)后可發(fā)生尿道炎 膀胱炎 附睪炎 菌血癥甚至敗血癥 術(shù)前已有感染者應(yīng)做尿培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn) 術(shù)中注意無菌操作 術(shù)后應(yīng)用抗生素并及早拔除導(dǎo)尿管 六 三角區(qū)和輸尿管口損傷一般無需特殊處理 七 外括約肌損傷 八 尿道狹窄是TURP術(shù)后晚期并發(fā)癥 1 狹