醫(yī)院醫(yī)療核心制度PPT課件

1 主講人 淦克波 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點 2 18項核心制度 一 首診負責制度十 查對制度二 三級查房制度十一 手術(shù)安全核查制度三 會診制度十二 手術(shù)分級管理制四 分級護理制度十三 新技術(shù)和新項目準入制度五 值班和交接班制度十四 危急值報告制度六 疑難病例討論制度十五 病歷管理制度七 急危重患者搶救制度十六 抗菌藥物分級管理制度八 術(shù)前討論制度十七 臨床用血審核制度九 死亡病例討論制度十八 信息安全管理制度 3 一 首診負責制度 一 定義指患者的首位接診醫(yī)師 首診醫(yī)師 在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前 負責該患者全程診療管理的制度 醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行 二 基本要求1 明確患者在診療過程中不同階段的責任主體 2 保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性 3 首診醫(yī)師應(yīng)當作好醫(yī)療記錄 保障醫(yī)療行為可追溯 4 非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病 應(yīng)告知患者或其法定代理人 并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診 4 一 定義指患者住院期間 由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估 制定與調(diào)整診療方案 觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度 三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 2 遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師 所有醫(yī)師服從科主任的工作原則 3 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限 4 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格明確查房周期 工作日每天至少查房2次 非工作日每天至少查房1次 三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次 中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次 術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房 5 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范 尊重患者 注意儀表 保護隱私 加強溝通 規(guī)范流程 6 開展護理 藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行 二 三級查房制度 5 三 會診制度 一 定義會診是指出于診療需要 由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動 規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度 二 基本要求1 按會診范圍 會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診 機構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當由醫(yī)療管理部門組織 2 按病情緊急程度 會診分為急會診和普通會診 機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位 普通會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成 3 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范 明確各類會診的具體流程 4 原則上 會診請求人員應(yīng)當陪同完成會診 會診情況應(yīng)當在會診單中記錄 會診意見的處置情況應(yīng)當在病程中記錄 5 前往或邀請機構(gòu)外會診 應(yīng)當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 6 四 分級護理制度 一 定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和 或 自理能力對患者進行分級別護理的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標準 制定本機構(gòu)分級護理制度 2 原則上 護理級別分為特級護理 一級護理 二級護理 三級護理4個級別 3 醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)患者病情和 或 自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別 4 患者護理級別應(yīng)當明確標識 7 五 值班和交接班制度 一 定義指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院性醫(yī)療值班體系 包括臨床 醫(yī)技 護理部門以及提供診療支持的后勤部門 明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行 2 醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度 有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外 單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班 總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格 3 醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當明確各值班崗位職責 值班人員資質(zhì)和人數(shù) 值班表應(yīng)當在全院公開 值班表應(yīng)當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間 4 當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員 非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班 當值人員不得擅自離崗 休息時應(yīng)當在指定的地點休息 5 各級值班人員應(yīng)當確保通訊暢通 6 四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班 7 值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷 8 交接班內(nèi)容應(yīng)當專冊記錄 并由交班人員和接班人員共同簽字確認 8 六 疑難病例討論制度 一 定義指為盡早明確診斷或完善診療方案 對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確疑難病例的范圍 包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者 沒有明確診斷或診療方案難以確定 疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效 非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù) 出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等 2 疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論 討論原則上應(yīng)由科主任主持 全科人員參加 必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加 3 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板 討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄 主持人需審核并簽字 討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷 4 參加疑難病例討論成員中應(yīng)當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 9 七 急危重患者搶救制度 一 定義指為控制病情 挽救生命 對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確急危重患者的范圍 包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者 病情危重 不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害 生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等 2 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制 確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用 建立綠色通道機制 確保急危重患者優(yōu)先救治 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助 3 臨床科室急危重患者的搶救 由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持 緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救 不受其執(zhí)業(yè)范圍限制 4 搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當將搶救記錄記入病歷 記錄時間應(yīng)具體到分鐘 主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字 10 八 術(shù)前討論制度 一 定義指以降低手術(shù)風險 保障手術(shù)安全為目的 在患者手術(shù)實施前 醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征 手術(shù)方式 預(yù)期效果 手術(shù)風險和處置預(yù)案等進行討論的制度 二 基本要求1 除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外 所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論 術(shù)者必須參加 2 術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論 醫(yī)師團隊討論 病區(qū)內(nèi)討論和全科討論 臨床科室應(yīng)當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定 全科討論應(yīng)當由科主任或其授權(quán)的副主任主持 必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加 患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的 應(yīng)當邀請相關(guān)科室參與討論 或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診 3 術(shù)前討論完成后 方可開具手術(shù)醫(yī)囑 簽署手術(shù)知情同意書 4 術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷 11 九 死亡病例討論制度 一 定義指為全面梳理診療過程 總結(jié)和積累診療經(jīng)驗 不斷提升診療服務(wù)水平 對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因 死亡診斷 診療過程等進行討論的制度 二 基本要求1 死亡病例討論原則上應(yīng)當在患者死亡1周內(nèi)完成 尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論 2 死亡病例討論應(yīng)當在全科范圍內(nèi)進行 由科主任主持 必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加 3 死亡病例討論情況應(yīng)當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄 由主持人審核并簽字 死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當記入病歷 4 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時對全部死亡病例進行匯總分析 并提出持續(xù)改進意見 12 十 查對制度 一 定義指為防止醫(yī)療差錯 保障醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械 設(shè)施 藥品等進行復(fù)核查對的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當涵蓋患者身份識別 臨床診療行為 設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面 2 每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份 應(yīng)當至少使用兩種身份查對方式 嚴禁將床號作為身份查對的標識 為無名患者進行診療活動時 須雙人核對 用電子設(shè)備辨別患者身份時 仍需口語化查對 3 醫(yī)療器械 設(shè)施 藥品 標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行 13 十一 手術(shù)安全核查制度 一 定義指在麻醉實施前 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式等進行多方參與的核查 以保障患者安全的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程 2 手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 3 手術(shù)安全核查表應(yīng)當納入病歷 14 十二 手術(shù)分級管理制度 一 定義指為保障患者安全 按照手術(shù)風險程度 復(fù)雜程度 難易程度和資源消耗不同 對手術(shù)進行分級管理的制度 二 基本要求1 按照手術(shù)風險性和難易程度不同 手術(shù)分為四級 具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 2 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄 3 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制 建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案 4 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估 根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整 15 十三 新技術(shù)和新項目準入制度 一 定義指為保障患者安全 對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證 審核 質(zhì)控 評估全流程規(guī)范管理的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當為安全 有效 經(jīng)濟 適宜 能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目 2 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新 3 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目審批流程 所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后 方可開展臨床應(yīng)用 4 新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前 要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風險 并制定相應(yīng)預(yù)案 16 十四 危急值報告制度 一 定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查 檢驗結(jié)果建立復(fù)核 報告 記錄等管理機制 以保障患者安全的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范 確保危急值信息準確 傳遞及時 信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯 2 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定可能危及患者生命的各項檢查 檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整 3 出現(xiàn)危急值時 出具檢查 檢驗結(jié)果報告的部門報出前 應(yīng)當雙人核對并簽字確認 夜間或緊急情況下可單人雙次核對 對于需要立即重復(fù)檢查 檢驗的項目 應(yīng)當及時復(fù)檢并核對 4 外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的 醫(yī)院應(yīng)當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式 并建立可追溯的危急值報告流程 確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值 5 臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當準確記錄 復(fù)讀 確認危急值結(jié)果 并立即通知相關(guān)醫(yī)師 6 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板 確保危急值信息報告全流程的人員 時間 內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯 17 18 19 十七 臨床用血審核制度 一 定義指在臨床用血全過程中 對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估 以保障患者臨床用血安全的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定 設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組 制定本機構(gòu)血液預(yù)訂 接收 入庫 儲存 出庫 庫存預(yù)警 臨床合理用血等管理制度 完善臨床用血申請 審核 監(jiān)測 分析 評估 改進等管理制度 機制和具體流程 2 臨床用血審核包括但不限于用血申請 輸血治療知情同意 適應(yīng)證判斷 配血 取血發(fā)血 臨床輸血 輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié) 并全程記錄 保障信息可追溯 健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度 輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程 3 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善急救用血管理制度和流程 保障急救治療需要 20 十八 信息安全管理制度 一 定義指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標準要求 對醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集 存儲 使用 傳輸 處理 發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度 二 基本要求1 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系 完善組織架構(gòu) 明確管理部門 落實信息安全等級保護等有關(guān)要求 2 醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一責任人 3 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息安全風險評估和應(yīng)急工作機制 制定應(yīng)急預(yù)案 4 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性 真實性 連續(xù)性 完整性 穩(wěn)定性 時效性 溯源性 5 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息保護制度 使用患者診療信息應(yīng)當遵循合法 依規(guī) 正當 必要的原則 不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息 6 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立員工授權(quán)管理制度 明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責任 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障 因個人授權(quán)信息保管不當造成的不良后果由被授權(quán)人承擔 7 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當不斷提升患者診療信息安全防護水平 防止信息泄露 毀損 丟失 定期開展患者診療信息安全自查工作 建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理 追溯機制 在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露 毀損 丟失的情況時 應(yīng)當立即采取補救措施 按照規(guī)定向有關(guān)部門報告 21 十九 知情同意告知制度 定義 一 患者知情同意是患者對病情 診療 手術(shù) 方案 風險益處 醫(yī)療費用 臨床實驗真實情況有了解與被告知的權(quán)利 患者在知情的情況下有選擇 接受與拒絕的權(quán)利 醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán) 自覺履行醫(yī)療告知義務(wù) 22 二 知情同意告知的基本要求 一 告知方式有門診告示 入院須知 各類知情同意書 病程記錄 口頭告知等形式 具體采用何種形式依告知的具體情況而定 二 進行醫(yī)療告知的人員為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員及有關(guān)職能部門人員 三 各類知情同意書應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員先簽署 然后由患者或家屬簽署 四 告知對象1 當患者本人為完全民事行為能力人時 告知的對象首先是患者本人 2 當患者本人為精神正常的未成年人 16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外 時 應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護人 具體順序為 父母 祖父母 外祖父母 成年兄 姐 其他近親屬 3 當患者為不能辨認自己行為或后果的精神病患者 包括癡呆患者 時 應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護人 具體順序為 配偶 父母 成年子女 其他近親屬 23 二 知情同意告知的基本要求 4 在醫(yī)療活動中 部分患者由于疾病導(dǎo)致無法行使知情選擇權(quán) 患者年滿18周歲 處于昏迷 休克 麻醉等意識喪失狀態(tài) 或是因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的 其知情同意權(quán)由具有完全民事行為能力的近親屬代為行使 五 完全民事行為能力人因各種原因授權(quán)他人行使其知情同意權(quán)時 患者必須簽署 授權(quán)委托書 被授權(quán)人只能在授權(quán)權(quán)限范圍內(nèi)簽署意見 非被授權(quán)人不得在相關(guān)醫(yī)療知情同意書上簽署有關(guān)意見 六 告知應(yīng)體現(xiàn)在診治和護理的各個環(huán)節(jié) 其中包括診斷 治療 麻醉 發(fā)藥與服藥 注射 膳食 交往 休息與活動 乃至出院復(fù)查及醫(yī)囑等 七 對與治療及護理有重要意義的事項 應(yīng)向患者家屬反復(fù)多次告知 24 三 知情同意告知的時機和內(nèi)容 一 患者入院前告知1 接診醫(yī)師應(yīng)告知患者的病情 初步的診斷 住院的必要性 預(yù)計的住院時間 可能的醫(yī)療費用 病房床位情況等 2 分診護士應(yīng)告知辦理住院的流程 病房的位置等 二 患者入院時告知1 患者辦理住院手續(xù)時 住院部應(yīng)向患者提供 住院須知 2 患者入院后 由值班護士接待患者 向患者介紹該病區(qū)的壞境 人員及醫(yī)療組情況 3 經(jīng)治醫(yī)師及時向患者作自我介紹并告知患者 根據(jù)他 她 現(xiàn)有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷 屬于保護性醫(yī)療者除外 為了進一步確診 需要做的檢查 以及初步的治療方案 如有多種替代治療方案 應(yīng)向患者或家屬講明優(yōu)勢 供患者選擇 25 三 知情同意告知的時機和內(nèi)容 4 應(yīng)注意告知患者或家屬應(yīng)予配合及注意的有關(guān)事項 三 治療過程中的告知1 治療過程中的常規(guī)告知 1 患者所患疾病的發(fā)展概況及現(xiàn)時所處的階段 2 應(yīng)當采取的診斷措施和方法 可能發(fā)生的意外 3 患者所患疾病的診斷或暫不能確定的診斷 及確定某種診斷或暫不能做出診斷的根據(jù) 4 擬采取的治療措施 包括藥物治療 手術(shù)治療及其他治療 的近期和遠期后果 包括可能出現(xiàn)的預(yù)期效果 某種程度的好轉(zhuǎn) 可能出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥 以及能夠預(yù)測的后果 目的 方法及手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外 如存在有多種可能的治療措施時 應(yīng)同時向患者說明幾種不同措施的不同效果 5 如遇本院難以診斷 治療的情況 應(yīng)及時向患者或家屬說明 并提供轉(zhuǎn)院診治或邀請外院醫(yī)師來院會診 治療的建議 26 三 知情同意告知的時機和內(nèi)容 2 使用自費藥品 貴重藥品 耗材 和大型儀器檢查前告知 事先征得患者或家屬同意 簽署相應(yīng)的知情同意書 患者或家屬若拒絕作進一步的檢查或不同意目前的治療方案 醫(yī)師應(yīng)將其可能發(fā)生的后果詳細告訴患者 將告知內(nèi)容記入病程記錄 醫(yī)患雙方簽署拒絕檢查 治療 同意書 3 病情發(fā)生變化時及時告知 在診療過程中 病情仍持續(xù)加重 或病情突然發(fā)生變化 經(jīng)治或值班醫(yī)師 必要時上級醫(yī)師 應(yīng)及時告知患者及家屬 并向他們說明病情演變或變化的可能原因 將要采取的治療措施和效果 要充分講明預(yù)后 爭取患者和家屬的了解和理解 同時將告知的內(nèi)容記入病程記錄 做知情簽字 27 三 知情同意告知的時機和內(nèi)容 4 輸血前告知 輸血應(yīng)當在患者或家屬同意并簽字后進行 輸血前 醫(yī)師應(yīng)向患者及其家屬說明輸血理由和輸血過程中可能發(fā)生的輸血反應(yīng) 可能感染經(jīng)血液傳播疾病等醫(yī)療風險 以使患者或家屬理解 同意或不同意輸血 均應(yīng)簽字為證 緊急情況下除外 四 創(chuàng)傷性操作前 后告知 1 手術(shù)前告知 1 手術(shù)前談話應(yīng)在手術(shù)前24小時內(nèi)由手術(shù)醫(yī)師進行 知情同意結(jié)果記錄于病歷之中 2 手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征 手術(shù)風險與利弊 高值耗材的使用與選擇 可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等 并簽署知情同意書 3 腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù) 我院目前沒有開展術(shù)中冰凍病理診斷 在手術(shù)前要向患者 近親屬充分說明 征得患方同意并簽署知情同意書 同 手術(shù)室標本管理制度 4 手術(shù)前應(yīng)向患者 近親屬充分說明是否使用血與血制品的必要性 使用的風險和利弊 5 特殊情況下如改變手術(shù)方式等 如果術(shù)者不能向患者家屬交待病情 28 三 知情同意告知的時機和內(nèi)容 應(yīng)由一助或參加手術(shù)的高年資醫(yī)師用通俗易懂的語言全面準確地向患者直系親屬告知病情及改變手術(shù)方式的原因 在征得患者家屬理解同意簽字后方可改變手術(shù)方式 手術(shù)或有創(chuàng)檢查后 醫(yī)師應(yīng)將術(shù)后或有創(chuàng)檢查后可能發(fā)生的情況及注意事項 詳細向患者或家屬告知 2 麻醉前 后談話 手術(shù)麻醉前 麻醉醫(yī)師應(yīng)親自訪視患者 向患者或家屬告知擬采取的麻醉方式及依據(jù) 麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的風險與意外 征得患者家屬同意并簽字 手術(shù)后 麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體情況將麻醉后可能出現(xiàn)的問題與風險 注意事項詳細向家屬告知 且應(yīng)在術(shù)后麻醉隨訪單中做好告知記錄 包括 接受告知人及其理解程度 必要時由其簽字 29 三 知情同意告知的時機和內(nèi)容 五 有無其他可替代的診療方法告知 醫(yī)師不僅應(yīng)告知患方推薦的檢查或治療信息 還應(yīng)告知可供選擇的診治方案信息 具體包括 1 有無可替代的醫(yī)療措施及可能發(fā)生的醫(yī)療費用 2 可替代醫(yī)療措施所伴隨的風險及其性質(zhì) 程度及范圍 3 可替代醫(yī)療措施的治療效果 有效程度 4 可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外 5 不采取此替代醫(yī)療措施的理由 六 改變治療方案的告知 患者經(jīng)過治療后 由于各種原因需要改變治療方案的 應(yīng)及時向患者或家屬告知 解釋改變的依據(jù)與理由 征得患者或家屬的同意 并記錄在案 必要時由科主任或主治醫(yī)師以上職稱人員告知 30 三 知情同意告知的時機和內(nèi)容 七 醫(yī)療費用告知本次治療可能發(fā)生的醫(yī)療費用包括總費用 單項大額費用及自付部分費用 四 知情同意告知的方法 一 對某些暫時難以確定診斷 難以預(yù)料預(yù)后的其他情況 應(yīng)如實 充分向患者或家屬說明 二 要向患者及家屬說明醫(yī)學(xué)的局限性以及個體病情發(fā)展的不可預(yù)知性 三 如遇有某種特殊緊急情況 不能對患者及其家屬及時告知 應(yīng)按 知情同意告知的免除 的辦法處理 四 對患者的告知 要注意與保護性醫(yī)療結(jié)合進行 避免告知加重病情發(fā)展 增加患者心理負擔 凡可能增加患者心理負擔情況的告知 應(yīng)首先告知家屬或者其他法定代理人 待病情允許后再告知患者本人 五 明確告知 通俗告知 對患者的告知 應(yīng)盡量使用通俗易懂的非專業(yè)術(shù)語進行 31 三 知情同意告知的時機和內(nèi)容 六 對患者的告知 應(yīng)注意不同文化背景 不同宗教信仰 不同種族和民族的差異 尊重他們的習俗和文化特點 七 對于某些能夠表示本人意愿 但執(zhí)意授權(quán)子女代為表示自己意愿的老年患者 醫(yī)師應(yīng)親自與患者本人交談并聽取本人的真實意愿 如果子女的同意與患者的健康利益及愿望相吻合時 醫(yī)師可接受子女履行同意手續(xù) 如子女或其他家屬出于經(jīng)濟等方面的原因 表示的意愿背離患者健康利益或意愿時 醫(yī)師應(yīng)耐心地 及時地向他們做出解釋 并提出必要的建議要求他們慎重對待 八 面對醫(yī)師提出的治療決策 眾多親屬存在分歧時 醫(yī)師應(yīng)反復(fù)向他們說明治療方案的科學(xué)性與必要性 便于他們慎重選擇 并采取現(xiàn)場親屬代表簽字同意的方法 九 對于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益 不同意醫(yī)師的治療決策時 醫(yī)師應(yīng)耐心地向他們說明其后果 引導(dǎo)他們接受醫(yī)師的科學(xué)決策 32 三 知情同意告知的時機和內(nèi)容 十 對患者的告知談話 一般的入院 診療由經(jīng)治醫(yī)師 護士進行 特殊診療 用藥 檢查等由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師進行 危重 疑難 大手術(shù)由科主任或其授權(quán)的高級職稱醫(yī)師進行 有醫(yī)療糾紛的告知談話要有醫(yī)務(wù)科人員參加 五 知情同意告知的免除 一 因搶救生命垂危的患者等緊急情況 不能取得患者或者其近親屬意見時 可以免除知情同意告知義務(wù) 二 免除知情同意告知應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科 特殊情況應(yīng)報告院領(lǐng)導(dǎo)長 夜間及節(jié)假日為行政總值班人員 批準 三 免除的知情同意告知 在病情好轉(zhuǎn)后或其他情況變化后 應(yīng)向患者本人 家屬或其他法定代理人補充履行知情同意手續(xù) 六 知情同意簽字制度 一 患者知情同意書的簽署 是患者或家屬 代理人 在知情的前提下 對擬實施的特殊診療操作 處置 做出的同意或不同意的書面表述 說明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù) 即患者行使知情同意權(quán)的法定形式或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的法定形式 33 三 知情同意告知的時機和內(nèi)容 二 診療活動中 以下情況均應(yīng)簽署知情同意書 1 各種手術(shù)及麻醉 2 輸血 血液制品 治療 3 有創(chuàng)傷 危險性等可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 4 臨床試驗性檢