（醫(yī)學(xué)PPT課件）瘧疾

瘧疾 1 瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生原蟲病 間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作 常有復(fù)發(fā) 三日瘧每三日發(fā)作一次 惡性瘧發(fā)熱不規(guī)則 常無復(fù)發(fā) 嚴重者可導(dǎo)致腦型瘧疾 概述 瘧原蟲 人血 肝細胞內(nèi)寄生繁殖 紅細胞內(nèi)繁殖 紅細胞成批破裂 間歇性寒戰(zhàn) 高熱 大汗后緩解 2 病原學(xué) 瘧原蟲間日瘧原蟲 可復(fù)發(fā) 卵形瘧原蟲 可復(fù)發(fā) 三日瘧原蟲惡性瘧原蟲 臨床表現(xiàn)重 諾氏瘧原蟲 3 生活史 兩階段無性生殖 人體內(nèi) 有性生殖 蚊體內(nèi) 兩宿主中間宿主 人 終宿主 蚊 4 肝細胞內(nèi)的發(fā)育 遲發(fā)型 間日瘧卵型瘧 5 紅細胞內(nèi)的發(fā)育 6 在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段 7 8 瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點 1 當瘧原蟲在人體肝細胞和紅細胞內(nèi)增殖時 臨床上無明顯表現(xiàn) 2 遲發(fā)型子孢子在肝細胞內(nèi)的發(fā)育是復(fù)發(fā)的根源 3 間日瘧和卵形瘧有復(fù)發(fā) 惡性瘧和三日瘧無復(fù)發(fā) 4 紅細胞破壞 大量裂殖子 瘧色素及代謝產(chǎn)物釋放入血 引起瘧疾發(fā)作 5 周期性發(fā)作 一部分裂殖子再侵入紅細胞內(nèi)增殖后再釋放入血 6 裂殖子經(jīng)3 6代增殖后發(fā)育成雌雄配子體時 具有傳染性 7 人為中間宿主 蚊為終宿主 8 肝細胞內(nèi)期 復(fù)發(fā) 潛伏期有關(guān) 9 RBC內(nèi)期 周期性發(fā)作有關(guān) 9 流行病學(xué) 傳染源瘧疾患者和帶瘧原蟲者 血液含成熟配子體 傳播途徑主要途徑 蚊蟲叮咬皮膚傳播媒介 按蚊 中華按蚊 輸血 10 人群易感性普遍易感免疫力不持久各型瘧疾間無交叉免疫性反復(fù)多次感染 再感染時癥狀輕 11 流行特征地區(qū)性 熱帶和亞熱帶 溫帶流行分布 間日瘧 惡性瘧 三日瘧 卵形瘧季節(jié)性 夏秋季 12 發(fā)病機制 瘧原蟲在肝細胞和RBC內(nèi)發(fā)育階段一般無癥狀 典型癥狀 成批細胞破裂 裂殖子 細胞因子及代謝產(chǎn)物入血 間歇性發(fā)作 裂殖子侵入新的紅細胞 帶瘧原蟲者 經(jīng)反復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后可獲得一定的免疫力 此時雖有小量瘧原蟲增殖 可無瘧疾發(fā)作的臨床癥狀 13 瘧原蟲的數(shù)量決定發(fā)病及癥狀的嚴重程度惡性瘧 任何年齡RBC 20 RBC 巨量瘧原蟲血癥 最嚴重的瘧疾類型間日瘧 年幼RBC 25000 mm3 卵形瘧 年幼RBC 25000 mm3 三日瘧 衰老RBC 10000 mm3 14 瘧原蟲在宿主體內(nèi)長期存在 在自然界持續(xù)傳播的原因 生活史特點繁殖周期中產(chǎn)生巨大數(shù)量的子代抗原多樣性 15 半免疫狀態(tài) 帶蟲免疫 semi immunestatus 瘧原蟲感染雖不能激發(fā)機體產(chǎn)生足夠的細胞免疫 卻能夠使在不斷發(fā)生的再感染中 出現(xiàn)嚴重瘧疾的危險性減小 而且可逐漸積累一定的免疫力 使感染后瘧原蟲的數(shù)量被抑制在臨床發(fā)作水平以下 對此種不完全的免疫狀態(tài) 稱為半免疫狀態(tài) 也稱帶蟲免疫 機制 未激發(fā)機體足夠的細胞免疫有效的體液免疫可以明顯減少原蟲血癥 而徹底清除瘧原蟲感染主要依靠細胞免疫 16 病理解剖 RBC增大及粘附 微血管堵塞腦組織水腫 充血 腦型瘧 腎損害肺水腫單核 巨噬細胞系統(tǒng)有明顯瘧色素沉著細胞因子的作用 TNF IFN微血管病變 細胞破壞后釋放的代謝產(chǎn)物 細胞因子有重要病理意義 17 臨床表現(xiàn) 潛伏期 間日瘧及卵形瘧為13 15d三日瘧24 30d惡性瘧7一12d 18 典型瘧疾 突發(fā)寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn) 持續(xù)10min 2h 伴體溫迅速上升高熱 持續(xù)2h 6h 體溫可達40 C酸痛 乏力 無明顯中毒癥狀 持續(xù)2 6小時大汗 體溫驟降 自覺癥狀緩解 乏力 1 2h間歇期間日瘧 卵形瘧 48h三日瘧 72h惡性瘧 無規(guī)律反復(fù)發(fā)作多有貧血和脾大 19 惡性瘧疾 腦型瘧疾 惡性瘧嚴重的臨床類型 偶見于間日瘧臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 頭痛 意識障礙病因 受染紅細胞堵塞腦微血管低血糖 進食不足 瘧原蟲消耗 奎寧刺激胰島素分泌細胞因子 20 惡性瘧疾 腎功衰竭 高瘧原蟲血癥阻塞微血管溶血肺水腫 高瘧原蟲血癥阻塞微血管腹痛 腸道微血管阻塞貧血 大量紅細胞破壞 21 輸血后瘧疾 潛伏期 7 10天主要為間日瘧臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同無肝內(nèi)繁殖階段 不產(chǎn)生遲發(fā)型裂殖體無復(fù)發(fā) 22 溶血尿毒綜合征 hemolyticurinemicsyndrome 亦稱黑尿熱發(fā)生原因 為大量的紅細胞在血管內(nèi)溶解破壞加之瘧原蟲本身及其釋放的毒素造成的直接微血管病變所致 抗瘧藥物 如奎寧及伯氨喹 亦可誘發(fā) 臨床表現(xiàn) 寒戰(zhàn) 腰痛 醬油色尿等急性血管內(nèi)溶血癥狀 嚴重者出現(xiàn)中度以上貧血 黃疸 甚至發(fā)生急性腎功衰竭 23 病例診斷 24 一 診斷依據(jù) 1 流行病學(xué)史 三者之一 1 瘧疾傳播季節(jié)在流行區(qū)居住史 本地感染 輸入病例 2 近二周內(nèi)有輸血史 輸血感染 3 既往病史 復(fù)發(fā)病例 25 2 臨床表現(xiàn) 1 典型臨床表現(xiàn) 典型發(fā)熱癥狀 發(fā)冷 發(fā)熱 出汗 隔天發(fā)作一次 2 不典型臨床表現(xiàn) 類似感冒 但熱型和發(fā)作周期不規(guī)律 發(fā)熱伴腹瀉等胃腸道癥狀 發(fā)熱伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 26 3 實驗室檢查 三者之一 1 病原學(xué)檢查 顯微鏡檢查血涂片查見瘧原蟲 2 免疫學(xué)檢測 瘧原蟲抗原檢測陽性 3 基因檢測 瘧原蟲特異性基因片段檢測陽性 27 二 病例診斷分類 1 疑似病例 有流行病學(xué)史 但臨床表現(xiàn)不典型2 臨床診斷病例 有流行病學(xué)史 且有典型臨床癥狀3 確診病例 實驗室檢查陽性 間日瘧 惡性瘧 三日瘧 卵形瘧和混合感染 4 無癥狀帶蟲者 實驗室檢查陽性 但無臨床癥狀 28 病例治療 29 一 確診病例的治療 1 間日瘧確診病例 也適用卵形瘧 三日瘧 1 氯喹 伯氨喹八日療法 成人劑量 30 1 氯喹 伯氨喹八日療法 成人劑量 氯喹口服總劑量 1 2g 8片 D1 0 6g 4片 D2 0 3g 2片 D3 0 3g 2片 伯氨喹口服總劑量 180mg 24片 從服氯喹第1日起 同時服伯氨喹 每日1次 每次22 5mg 連服8日 31 2 氯喹 伯氨喹八日療法 兒童劑量 注1 也可按兒童公斤體重給藥 氯喹總劑量按24mg Kg 伯氨喹總劑量按3 6mg Kg計算 32 2 非重癥惡性瘧確診病例 選用以下任一種方案 1 雙氫青蒿素哌喹片 33 1 雙氫青蒿素哌喹片 每片含雙氫青蒿素40mg 磷酸哌喹320mg 口服每天2次 連服2天 34 2 青蒿琥酯 阿莫地喹片 每片含青蒿琥酯50mg 阿莫地喹135mg 口服每天一次 連服3日 35 3 復(fù)方磷酸萘酚喹片 每片含萘酚喹50mg 青蒿素125mg 一次口服 36 4 復(fù)方青蒿素片 每片含青蒿素62 5mg 哌喹375mg 口服每次服2片 連服2天 37 3 重癥惡性瘧確診病例 選用以下任一種方案 1 蒿甲醚注射劑 肌注 38 1 蒿甲醚注射劑 肌注 每日1次 每次80mg 連續(xù)7日 首劑加倍 兒童按每Kg體重1 6mg 首劑加倍 注1 病情嚴重時 可按每6小時1次 肌注 直至患者蘇醒后改每日1次 注2 患者病情緩解后 可改用ACT口服劑型 再進行一個療程治療 39 3 重癥惡性瘧確診病例 選用以下任一種方案 2 青蒿琥酯注射劑 靜脈推注 40 2 青蒿琥酯注射劑 靜脈推注 每日1次 每次60mg 連續(xù)7日 首劑加倍 兒童按每Kg體重1 2mg 首劑加倍 注1 2 同前 靜脈推注 注3 需先將1ml5 碳酸氫鈉注射液注入粉劑中 溶解澄清后 再注入5ml等滲葡萄糖 生理鹽水 混勻后再緩慢靜脈推注 41 3 咯萘啶注射劑 肌注或靜脈滴注 總劑量480mg 每日1次 每次160mg 連續(xù)3日 需加大劑量時 總劑量不得超過640mg 注 使用咯萘啶靜脈滴注時 需將160mg咯萘啶藥液注入500ml等滲葡萄糖 生理鹽水中 靜脈滴注速度不超過60滴 分 42 二 臨床診斷病例的治療 1 感染地為間日瘧流行區(qū)的病例 氯喹 伯氨喹八日療法進行治療 2 國外輸入病例 混合流行區(qū) 病例 先采用ACT治療 若確診為間日瘧混合感染 再加服伯氨喹 八日療法 3 無法判斷感染地的病例 先參照發(fā)現(xiàn)地瘧原蟲種治療方案進行治療 43 三 孕婦瘧疾治療 孕婦患間日瘧可采用氯喹治療孕期在3個月以內(nèi)的惡性瘧患者可用磷酸哌喹片治療孕期在3個月以上的惡性瘧患者可采用ACT治療孕婦患重癥瘧疾應(yīng)選用蒿甲醚或青蒿琥酯注射劑治療 44 四 間日瘧休止期根治 伯氨喹 口服總劑量180mg每日1次 每次22 5mg 連服8日 45 五 重癥病人的對癥治療 對于重癥瘧疾病人 應(yīng)盡快退熱 控制抽搐 以減少腦組織耗氧量 治療和防止反復(fù)抽搐是降低病死率的重要措施 應(yīng)針對不同原因加以處理 1 顱內(nèi)壓顯著增高者 宜用脫水劑為主 2 因高熱或代謝紊亂者 以降溫及糾正紊亂為主 3 對全身性的反復(fù)劇烈抽搐 宜給以足量抗痙藥物 4 如體溫已下降并使用了足量抗痙劑抽搐仍不停止者 應(yīng)考慮腦水腫 及時應(yīng)用脫水藥 一般應(yīng)用20 甘露醇或25 山梨醇每次1 2克 公斤 腎功能正常者可用速尿脫水 作為對腦水腫的搶救措施 46 高原蟲密度病人 易形成代謝性酸中毒 1 輕者只需適當補液及供給充足能量可緩解 2 病程長且發(fā)熱 抽搐嚴重者 或病人在嚴重休克情況下 酸中毒較嚴重 可使微血管張力降低 影響對升壓藥的反應(yīng) 須及時測定血液酸堿度或二氧化碳結(jié)合力 并給以堿性藥物糾正 47 腹膜透析或血液透析 對改善水和電解質(zhì)紊亂 特別是搶救合并急性腎功能衰竭的病人效果良好 如果病人24小時內(nèi)排量不到800ml 適于應(yīng)用腹膜透析或血液透析 48 貧血嚴重者 應(yīng)酌情輸血 1 成人每次200 300ml 兒童酌減 2 無免疫力病人的嚴重感染 貧血發(fā)展常很快 這類患者在抗瘧藥治療前及治療后1 2天內(nèi) 紅細胞數(shù)及血紅蛋白均可迅速減少 入院后2 3天內(nèi)應(yīng)密切地注意病情 必要時酌情輸血 3 一般原蟲密度大于15萬 l 且紅細胞數(shù)低于150萬 l時 易致死亡 宜及早輸血 49 昏迷時間較長者 應(yīng)使用抗生素以預(yù)防感染 在護理方面應(yīng)及時消除喉頭分泌物及嘔吐物 保持呼吸道暢通 并應(yīng)注意防止痔瘡 50 六 嬰幼兒瘧疾治療嬰幼兒瘧疾特點1 病情較重 發(fā)熱常不規(guī)則 有典型發(fā)作者只占少數(shù) 少有寒戰(zhàn) 大汗等現(xiàn)象 2 可為弛張熱或突然高熱持續(xù) 常有嘔吐 腹瀉 面色蒼白 四肢厥冷 發(fā)紺 煩躁不安或驚厥等 3 脾臟腫大顯著 貧血 血片中可查見大量瘧原蟲 容易發(fā)展為重癥瘧疾 51 治療 1 抗瘧藥首選青蒿素類 劑量為成人1 10量 連服7天 2 對于嬰幼兒間日瘧也可選用氯喹口服 劑量為4mg kg 每天服1次 連服3天 3 對于1歲以下嬰幼兒不主張服伯氨喹 特別是對其家屬中曾有服伯氨喹而溶血或紫紺史者 更忌用伯氨喹 52 抗瘧藥的兒童劑量折算 16歲以上按成人量11 15歲按成人量3 47 10歲按成人量1 24 6歲按成人量1 31 3歲按成人量1 6 1 81歲以下按成人量1 8 1 10 53 嬰幼兒及兒童并發(fā)癥 嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全 患病后容易致昏迷 由于免疫力低下 原蟲增殖很快 密度往往較高 并發(fā)癥較多 顯著高于成人 兒童常見腦水腫 心力衰竭及嚴重貧血 因此 應(yīng)做到及時診斷及時治療 加強對癥治療 防止并發(fā)癥的發(fā)生 54 治療 1 抗瘧藥首選青蒿素類 劑量為成人1 10量 連服7天 2 對于嬰幼兒間日瘧也可選用氯喹口服 劑量為4mg kg 每天服1次 連服3天 3 對于1歲以下嬰幼兒不主張服伯氨喹 特別是對其家屬中曾有服伯氨喹而溶血或紫紺史者 更忌用伯氨喹 55 七 抗瘧藥中毒處理 一 當早期發(fā)現(xiàn)服用過量抗瘧藥時 應(yīng)即作以下處理 1 設(shè)法催吐可使用催吐劑 如皮下注射5mg鹽酸阿樸嗎啡 也可用食指刺激咽喉 促使患者嘔吐 2 洗胃用清水洗胃直至洗出的水變清為止 并灌進適量導(dǎo)瀉劑 以期盡快能排除藥物 3 保持安靜臥床休息 多飲水 或靜脈輸液補充水量 加速藥物從尿液排泄 56 二 針對常用抗瘧藥中毒處理 1 伯氨喹中毒處理 1 嚴重紫紺伴有呼吸急促缺氧應(yīng)立即停藥 并即給予美藍1 2mg kg 加入葡萄糖液稀釋進行緩慢靜脈注射 或者口服美藍 每天0 15 0 3g 小兒每歲0 01g 用藥后可使癥狀緩解 但尿暫呈藍色 2 溶血是伯氨喹常見的不良反應(yīng) 一般溶血不嚴重 停藥后可自行停止 但是如果出現(xiàn)嚴重溶血 除了停藥還須按重癥瘧疾中溶血項進行解救 57 2 氯喹中毒處理 1 嚴重腹部絞痛可用阿托品0 5 1mg皮下注射 必要時2小時后重復(fù)使用 嚴重者可用1 2mg溶于葡萄糖液中緩慢注射 每0 5