有關評審 PPT課件

1 等級醫(yī)院評審院感相關內容 院感管理處 2 法律2004年 中華人民共和國傳染病防治法 法規(guī)2003年 醫(yī)療廢物管理條例 2006年 艾滋病防治條例 3 規(guī)章 2002年 消毒管理辦法 2003年 醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法 2004年 醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法 試行 2005年 醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法 2006年 醫(yī)院感染管理辦法 4 規(guī)范及標準 2001年醫(yī)院感染診斷標準 試行 2003年醫(yī)療廢物分類目錄2003年醫(yī)療廢物專用包裝物 容器標準和警示標識規(guī)定2004年抗菌藥物臨床應用指導原則2004年內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范 2004年版 2004年醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則 試行 5 規(guī)范及標準 2005年醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范2005年血液透析器復用操作規(guī)范2008年衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范 6 2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術標準 醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)院隔離技術規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 7 2010 2011年衛(wèi)生部發(fā)布 三個技術指南 外科手術部位感染預防與控制技術指南導管相關血流感染預防與控制技術指南導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南2011 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南 8 院感片檢查的特點 面面俱到 醫(yī)療 護理 醫(yī)技 后勤軟硬兼具 布局流程 制度的落實虛實相結 記錄 實踐操作 應對策略 習慣成自然 好習慣成就一生 9 醫(yī)院感染管理涉及章節(jié) 行政 醫(yī)院感染管理委員會 臨床 主要重點 醫(yī)技 檢驗 醫(yī)療廢物 消毒隔離等 綜合 后勤 污水 污物等 10 三類指標 患者安全目標 四 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 十九 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 其他各部門包含感染控制相關內容 如檢驗 病理 11 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 8大項36小項涉及 組織管理 制度 落實培訓 考核 實效 知識鞏固監(jiān)測 現(xiàn)患率調查 院感病例監(jiān)測等等 風險評估 暴發(fā)概念 報告 處置 演練手衛(wèi)生 落實多重耐藥菌管理 12 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 涉及 抗菌藥物合理應用 國家重點管理細菌耐藥監(jiān)測與預警消毒隔離 重點部門管理 隔離 職業(yè)防護 供應室科主任對院感監(jiān)測的應用 危險因素防范 感染率及變化趨勢 從而改進診療流程 13 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 規(guī)范圍手術期抗菌藥物的預防性使用 工作人員應知曉醫(yī)院感染預防知識 重點環(huán)節(jié) 重點人群的感染預防的干預 多重耐藥菌 MDR 的感染控制 全院不同部門的消毒與隔離措施的執(zhí)行 14 說明 感染控制醫(yī)療機構感染監(jiān)測 預防與控制項目的目的是監(jiān)測并減少患者 醫(yī)務人員 員工 來訪者 患者家屬等 發(fā)生獲得性 播散性感染的危險 有效的感染監(jiān)測 預防與控制項目至少應包括 有明確的監(jiān)控組織管理體系 有專職的感染監(jiān)控人員 有切合實際的制度和程序 適時開展有效規(guī)范的監(jiān)測 全體員工教育和整個機構 科室的協(xié)調配合 15 說明 記錄是醫(yī)院運行和管理過程的軌跡 評價評估十分重視記錄資料所提供信息的真實性 準確性 完整性和有效性 堅決反對并嚴格查處任何弄虛作假的假文件 假資料 16 說明 持續(xù)改進是綜合評審評價的一個重要指導思想 不是通過周期性評審和一次評價為目的 要求在堅持不懈的努力中改進管理 達到目標 17 說明 重點部門共涉及手術室 重癥醫(yī)學科 產(chǎn)房 血液凈化病房 急診科 口腔科 內鏡室 感染性疾病科 消毒供應中心等部分內容 是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質量提高與持續(xù)改進 保障醫(yī)療安全的重要內容 包括重點部門基礎建設 制度建立 醫(yī)院感染的預防 控制 監(jiān)測與管理等評審評價內容 由醫(yī)院感染管理專業(yè)組負責進行評審或評價 結果計入管理組 18 單項否決條款 19 單項否決條款 有任何一項均為單項否決 即不再對醫(yī)療機構進行評審院感的單項否決條款是 耐藥菌管理 20 倒扣分條款 21 倒扣分條款 綜合評審評價標準 共涉及七個專業(yè)的29項倒扣分條款 22 倒扣分條款 未使用專用利器盒或利器盒重復使用各倒扣5分核準 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構及其工作人員轉讓 買賣醫(yī)療廢物倒扣10分 23 倒扣分條款 核準一件一次性使用醫(yī)療用品未經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購或一處一件重復使用各倒扣5分發(fā)現(xiàn)臨床科室在不具備條件下自行處理可復用診療器械 器具等一個包倒扣2分 24 倒扣分條款 核準一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件漏報 瞞報倒扣5分 25 資料準備 26 查醫(yī)院文件 人事資料 建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡 醫(yī)院感染管理委員會 醫(yī)院感染管理科 臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組醫(yī)院感染管理組織 醫(yī)院感染管理專職人員 上崗2年內完成崗前培訓 查崗位培訓證 27 醫(yī)院感染管理科 醫(yī)院感染管理三級組織會議記錄醫(yī)院感染病例監(jiān)測的原始資料及統(tǒng)計資料 發(fā)病率 漏報率 分析資料 全院感染菌株分布與耐藥譜的統(tǒng)計資料院感病人標本檢測陽性率統(tǒng)計重點科室環(huán)境監(jiān)測報告單 院感科或臨床科室 重點科室醫(yī)院感染管理制度 抗菌藥物的管理制度抗菌藥物使用情況監(jiān)測統(tǒng)計資料 28 藥劑部門 消字號消毒液的證件及登記本證件 生產(chǎn)廠家衛(wèi)生許可證 產(chǎn)品的衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件 經(jīng)營許可證 紅章自配消毒劑批號 濃度等登記本 29 設備部門 一次性醫(yī)療用品證件及登記本證件 醫(yī)療器械注冊證 生產(chǎn)許可證 經(jīng)營許可證 紅章 無菌產(chǎn)品每批均需產(chǎn)品檢驗報告登記本 產(chǎn)品名稱 生產(chǎn)或經(jīng)營單位 三證編號 有效期 30 現(xiàn)場檢查 31 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 32 手衛(wèi)生 手衛(wèi)生設施 隨機抽查4個重點部門和2個普通病房手衛(wèi)生依從性 C 75 B 80 A 95 手衛(wèi)生方法正確率 手清潔 手消毒 外科洗手 C 75 B 90 A 95 隨機抽查4個重點部門和4個普通病房 33 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定的檢查方法 采用暗訪的形式 抽查科室醫(yī)生 護士等醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性 手衛(wèi)生正確率 實地查看醫(yī)療區(qū)的手衛(wèi)生設施 水龍頭 洗手液 擦手紙 詢問 了解醫(yī)護人員對手衛(wèi)生知識是否知曉 現(xiàn)場考核醫(yī)生 護士各1名洗手六步法 以及開關水龍頭 擦手的方法 34 直接接觸每個患者前后 從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時 接觸患者粘膜 破損皮膚或傷口前后 接觸患者的血液 體液 分泌物 排泄物 傷口敷料等之后 穿脫隔離衣前后 摘手套后 進行無菌操作 接觸清潔 無菌物品之前 接觸患者周圍環(huán)境及物品后 處理藥物或配餐前 需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征 35 這些場景別忘了做手衛(wèi)生 三級查房應急演練 考核醫(yī)療操作 還有哪些操作 36 規(guī)范圍手術期抗菌藥物的 預防性使用 37 規(guī)范圍手術期抗菌藥物的預防性使用 檢查方式 抽查5份手術病歷 藥物品種選擇術前用藥時機術后用藥天數(shù)記錄 38 工作人員應知曉醫(yī)院感染預防知識 39 院內網(wǎng) 0A 醫(yī)院感染相關知識培訓 競賽 請各位醫(yī)生護士抽空看看 40 重點環(huán)節(jié) 重點人群的感染預防的干預 41 手術部位感染 呼吸機相關性肺炎 導尿管相關尿路感染血管導管相關血流感染 42 現(xiàn)場察看重點項目的病人醫(yī)院 呼吸機 導尿 血透 血管內置管病人等 感染監(jiān)測和控制措施的落實情況 現(xiàn)場詢問相關科室 重癥醫(yī)學科等有相關項目科室 的醫(yī)護人員 監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士 管床醫(yī)護人員 本科室醫(yī)院感染重點項目的控制措施和監(jiān)測方法 43 醫(yī)生應掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和處置流程 了解科室里常見的醫(yī)院感染類型 發(fā)熱 腹瀉 44 規(guī)范多重耐藥菌 MDR 感染控制 45 掌握多重耐藥菌的定義 處理 醫(yī)生有 接觸隔離 的醫(yī)囑 醫(yī)生和護 士執(zhí)行手衛(wèi)生和隔離措施 每季度院內網(wǎng)公布全院的細菌耐藥監(jiān)測信息 以及重點部門的前五位的醫(yī)院感染病原體信息 46 耐藥菌管理 隨機抽查3名工作人員1 標識 監(jiān)測的耐藥菌有哪些 2 制度落實3 工作流程合理4 接觸隔離措施5 清潔消毒措施6 科室人員知曉情況7 抗菌藥物合理應用8 手衛(wèi)生 47 全院不同部門的消毒與隔離 措施的執(zhí)行 48 評審內容 醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范 落實 醫(yī)院隔離技術規(guī)范 有隔離各類感染性疾病 多重耐藥菌病人的措施 隔離標記明確 措施落實 隔離防護用品配備合適 醫(yī)務人員能正確使用 49 認真執(zhí)行 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 宣傳培訓相關知識 張貼標識 醫(yī)護人員手衛(wèi)生知曉率達100 衛(wèi)生學監(jiān)測達標 洗手設施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護理操作實際需要并符合手衛(wèi)生要求 感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測 手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進記錄 50 消毒滅菌與隔離 隨機抽考病房護士 消毒滅菌原則 消毒滅菌方法的選擇與注意事項 隔離原則 洗手等 標準預防知識隨機抽考病房醫(yī)生 洗手 無菌操作等 標準預防知識醫(yī)療物品消毒滅菌方法正確否 51 操作方法 現(xiàn)場隨機查看醫(yī)務人員2 3人無菌技術操作 一人不合格扣1分 抽查 4個重點部門的消毒隔離制度落實情況 一處不落實扣1分 抽查2 4例隔離病人隔離制度落實 配備和正確使用隔離防護用品情況 1處不合格扣1分 52 現(xiàn)場查看2 4個重點部門 手衛(wèi)生設施和速干手消毒劑未按規(guī)定配備和正確使用 一項不符合要求扣1分 檢查醫(yī)護人員 是否正確掌握手衛(wèi)生知識和六步洗手法 1人不合要求扣1分 感染管理科無監(jiān)測 督查和改進記錄的扣1分 53 落實要求 現(xiàn)場隨機查看醫(yī)務人員2 3人無菌技術操作 注意實習 進修人員的無菌觀念 根據(jù)醫(yī)院和科室的具體情況 建立各類隔離和標準預防制度 各類感染性疾病 多重耐藥菌病人的隔離措施是否符合 醫(yī)院隔離技術規(guī)范 要求 現(xiàn)場檢查隔離標記和措施落實情況 隔離防護用品 呼吸科與感染病科 手術室 重癥醫(yī)學科 產(chǎn)房等 配備合適 醫(yī)務人員能正確使用 54 洗手設施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護理操作實際需要并符合手衛(wèi)生要求 重點部門應配備非手動式洗手設備 所有臨床科室應配備速干手消毒劑 檢查速干手消毒劑的領用量 現(xiàn)場查看詢問和檢查醫(yī)護人員是否正確掌握手衛(wèi)生知識和六步洗手法 知曉率和落實率 55 感染管理科在每季度進行質量督察時 應對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測 手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況作為督察內容之一進行檢查 并提出改進措施和要求 有原始記錄 檢查手衛(wèi)生監(jiān)測記錄 手衛(wèi)生效果監(jiān)測和手衛(wèi)生依從性檢查 56 該滅菌的器械絕對不是只消毒就使用 可以采用高壓蒸汽滅菌的器械不選擇浸泡滅菌 可以由供應室清洗消毒的器械不再自行手工清洗 器械的正確消毒滅菌方式的選擇 57 應急演練時的院感 標準預防 手衛(wèi)生 小心處理利器 必要時戴 口罩 手套 穿隔離衣 醫(yī)療廢物的處理 58 病房管理 收治患者的安置感染與非感染患者分室安置特殊感染患者 多重耐藥菌感染患者須單間隔離或同類患者安置在同一房間環(huán)境的清潔與消毒 防止交叉感染的發(fā)生住院患者一覽表中應有感染標示耐藥菌患者的診治流程 59 病房管理 醫(yī)務人員著裝及安全防護進入病區(qū)內須應更換工作服 戴工作帽醫(yī)護人員為患者進行有創(chuàng)性診斷 治療操作時 應戴醫(yī)用外科口罩 一次性無菌手套 一人一用一廢棄實施職業(yè)安全防護各項措施 所需的防護用品 職業(yè)暴露后處理物品配備齊全 操作規(guī)范標準預防的概念及實施 60 病房管理 院感病例的報告醫(yī)院感染診斷24h報告感染病例登記表填寫醫(yī)院感染暴發(fā)的認識 報告 處置疑似醫(yī)院感染暴發(fā) 短時間內發(fā)生5例以上感染病例 短時間內出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似 懷疑有共同感染源的感染病例 或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象 這些病例雖然尚未經(jīng)過病原學檢測 但有可能是醫(yī)院感染暴發(fā) 短時間3例院感病例短時間 是針對疾病而言的 或許一兩天 又或許一兩月 看所患疾病 如腹瀉就很短 一兩天左右 甚至更短 但如是乙肝 那可能就長 1 6月皆有可能 3例及5例 發(fā)病例數(shù) 61 病房管理 衛(wèi)生洗手 手消毒治療室 換藥室 護士站等應配備有流動水洗手及干手設施 洗手液 手消毒劑配置符合要求為每一例患者診療 操作前后實施衛(wèi)生洗手或手消毒 衛(wèi)生洗手或手消毒操作規(guī)范 62 病房管理 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度 無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施抽出的藥液 開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時間 超過2小時不得使用 63 病房管理 啟封 抽吸的溶媒超過24小時不得使用 并注明啟用日期 時間盡量使用小包裝的瓶裝消毒液一用一廢棄 使用時間不超過7天 64 病房管理 換藥應按清潔 感染 隔離傷口依次進行特殊感染傷口 如皮膚炭疽 破傷風 氣性壞疽 朊毒體感染等 應在診室或病室內換藥 不得進入換藥室 并嚴格執(zhí)行接觸隔離病房床鋪應濕式清掃 一床一巾 套 床旁桌擦拭應一桌一巾 一用一消毒禁止在病區(qū)走廊抖動被服 65 換藥穿刺操作檢查全過程的無菌操作 包括醫(yī)護配合 倒消毒液等 手衛(wèi)生 操作前 后 醫(yī)療廢物處理 醫(yī)廢的分類 穿刺液的處理 66 病房管理 實施消毒隔離措施氧氣濕化瓶 呼吸機濕化罐濕化液應采用無菌水使用后的呼吸機及附件清洗 消毒和存放符合要求使用后的監(jiān)護儀器 設備 衛(wèi)生材料等清潔 消毒與存放符合要求無菌物品及消毒器具 物品須有序存放 有效期內使用 67 治療室 注射室 換藥室或檢查室 進入各室內須應穿工作服 戴工作帽醫(yī)護人員為患者進行有創(chuàng)性診斷 治療操作時應戴醫(yī)用外科口罩 一次性乳膠或無菌手套 且一人一用一廢棄實施職業(yè)安全防護各項措施 所需的防護用品 職業(yè)暴露后處理物品配備齊全 操作規(guī)范 68 治療室 注射室 換藥室或檢查室 室內環(huán)境衛(wèi)生管理應具備良好的通風保持環(huán)境 物體表面 地面清潔 須采用濕式清潔法被污染時 及時清除并消毒開窗通風 2 3次 日 30分鐘 次 保持室內空氣新鮮采用動態(tài)消毒機 紫外線照射或其他空氣消毒設施進行空氣消毒時 應依據(jù)各室體積合理配置并正確使用 69 牢記院感 一二三四五六 1雙手 重視手衛(wèi)生 2天 院感就是入院48小時后發(fā)生的院內感染3例 短時間內發(fā)生3例同種同源的感染為醫(yī)院感染暴發(fā)4種 常見的耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球 MRSA 耐萬古霉素腸球菌 VRE 多重耐藥的鮑曼不動桿菌 PDR AB 泛耐藥銅綠假單胞菌 PDR PA ESBLs的G 細菌5類 小心使用5類抗菌藥 頭孢 加酶抑制劑 碳青霉烯 糖肽 喹諾酮類 6步洗手法 70 71 重點部門管理 72 重點部門 ICU新生兒病房 ICU 手術室內鏡室供應室口腔科血透母嬰同室病房 73 重癥醫(yī)學科 基礎建設 整體建筑布局合理 區(qū)域相對獨立 醫(yī)療區(qū)域 醫(yī)療輔助用房區(qū)域 污物處理區(qū)域 醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域區(qū)域內房間設置 人 物和潔 污流向符合要求 74 重癥醫(yī)學科 基礎建設 應分設一般監(jiān)護室 隔離監(jiān)護室 治療室 辦公室及必備的輔助工作和生活用房 每個監(jiān)護病房配備1 2個單間病室 每病室使用面積 18m2 監(jiān)護病房每床使用面積 15m2 床間距 1m 75 重癥醫(yī)學科 基礎建設 心血管疾病介入重癥監(jiān)護病房 CIT ICU 空氣凈化須達到 級潔凈輔助用房標準應具備良好的通風 采光條件醫(yī)療區(qū)域內溫度應維持在24 1 5 左右 相對濕度50 60 76 重癥醫(yī)學科 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度 無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施 77 重癥醫(yī)學科 特殊感染患者須安置在隔離監(jiān)護室內 實施分組護理對經(jīng)空氣傳播的感染患者須安置在負壓病房 轉院 嚴格執(zhí)行探視制度 78 重癥醫(yī)學科 手衛(wèi)生設施 感應式 單間1床1套 開放式 2床1套 治療車配備手消液 每床配備手消液手衛(wèi)生規(guī)范 依從性 正確率手消液消耗量無菌操作消毒隔離 79 重癥醫(yī)學科 消毒劑管理 濃度 物品浸泡時間 有記錄 消毒劑的消耗量 80 指南 管理 預防呼吸機相關性肺炎預防導管相關性血流感染預防留置導尿管相關性感染 81 重癥醫(yī)學科 現(xiàn)場查看ICU病人 人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30 45度體位 且盡可能采用無創(chuàng)通氣 吸痰時嚴格無菌操作 重復使用的呼吸機管道 霧化器 須滅菌或高水平消毒 呼吸機管道 每周更換1 2次 如有明顯分泌物污染則及時更換 對危重病人須注意口腔衛(wèi)生 實施正確的口腔護理現(xiàn)場查看病人置管情況 詢問醫(yī)生及護士 了解其知識掌握情況 82 ICU統(tǒng)計 VAP發(fā)生率UTI發(fā)生率CRBSI發(fā)生率 83 重癥醫(yī)學科監(jiān)護病房環(huán)境衛(wèi)生管理 保持環(huán)境 物體表面 地面清潔 須采用濕式清潔法若被污染時 及時清除并消毒開窗通風 2 3次 日 20 30分鐘 次 保持室內空氣新鮮采用動態(tài)消毒機的 應依據(jù)病室體積合理配置并正確使用 84 重癥醫(yī)學科監(jiān)護病房環(huán)境衛(wèi)生管理 潔凈監(jiān)護病室氣體交換 12次 小時新風及回風均應經(jīng)過初效 中效過濾器處理過濾器清潔 消毒及更換周期符合要求負壓病室采用單機空氣凈化 氣體交換 10次 小時回風口格柵應保持清潔 85 重癥醫(yī)學科實施消毒隔離措施 可復用醫(yī)療用品須一人一用一消毒 螺紋管 面罩及濕化罐 口咽通道 吸氧連接管 氧氣濕化瓶及通氣管 吸氧頭罩 簡易呼吸器 呼吸氣囊及附件 等氧氣濕化瓶 呼吸機濕化罐濕化液應采用無菌水使用后的呼吸機及附件清洗 消毒和存放符合要求 86 新生兒病房 含NICU 除須達到重癥監(jiān)護病房要求外 還應做到以下幾個方面 87 配奶間設置與管理 須設置獨立的配奶間內部設施 物品配置符合要求管理規(guī)范奶瓶 奶嘴 盛奶器等奶具清洗干凈經(jīng)壓力蒸汽滅菌后備用清洗用具和裝放容器保持清潔 干燥 88 洗澡間設置與管理 須分設一般 隔離洗澡間固定專用洗嬰設施隔離洗澡池洗澡用物處置臺等水嘴離地面高度原則為1 2m洗澡池 洗托架等每次使用后進行清洗 消毒 保持清潔 干燥洗澡用小毛巾 大浴巾等應一人一用一清潔一滅菌眼藥水 膏 粉撲等應固定患兒使用 89 消毒隔離管理 嬰兒暖箱的恒溫罩 嬰兒床墊以及新生兒紅外線搶救臺等保持清潔 干燥暖箱注水槽內的濕化水應24小時更換 同時清潔注水槽及連接管 90 消毒隔離管理 每周清潔消毒暖箱 采用稀釋成所需濃度的中性清潔劑徹底清潔所有表面 加濕器 注水槽及連接管 空氣過濾網(wǎng)及連接管 并采用非醇類消毒劑擦拭消毒 清水清洗 擦干備用患兒出院后暖箱實施終末消毒 用過的所有物品全部更換 清潔 消毒或滅菌后備用 91 PICU管理規(guī)范 除須達到重癥監(jiān)護病房各項標準要求外 還應做到 配奶間 配餐間設置與管理 須設置獨立的配奶間 配餐間內部設施 物品配置符合要求 管理規(guī)范奶瓶 奶嘴 盛奶器等奶具清洗干凈經(jīng)壓力蒸汽滅菌后備用清洗用具和裝放容器保持清潔 干燥患兒餐 飲 具須一人一用一清洗一消毒 92 手術室管理 手術室 門診 介入 急診 燒傷 人流手術室等 執(zhí)行 綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范 醫(yī)院潔凈手術部建筑設計規(guī)范 醫(yī)院潔凈手術部建設規(guī)范 國家和相關部門頒布的有關規(guī)范 標準等 93 潔凈手術部 新風及回風均應經(jīng)過初效 中效 亞高效 高效過濾器處理 并在手術區(qū)內組成層流氣流 清潔 消毒 更換記錄詳實負壓手術間應設置獨立的凈化系統(tǒng)回風口格柵應保持清潔空氣凈化過濾器清潔 消毒及更換周期符合要求 附件7 連臺手術須進行空氣 物體表面等的清潔 消毒 且符合要求 94 附件7 95 非潔凈手術部 限制區(qū)內各房間的空氣消毒設施配置與其手術類別 空間體積相符合消毒設施運行正常 96 外科刷手及手消毒 刷手間 處 設置在手術間附近 位置適宜 潔凈手術間與無菌手術間 一般手術間須分區(qū)設置 百級 千級與萬級 十萬級刷手設施分區(qū)域設置 97 外科刷手及手消毒 刷手池設置 水池大小 高矮適宜 能防止刷手水濺出 池面應光滑 無死角 易于清潔刷手水嘴須采用非手觸式開關 數(shù)量及間距等符合要求 每一手術間不得少于2個水嘴 98 外科刷手及手消毒 刷手刷及裝放容器 無菌毛巾 洗手液 手消毒劑配備 使用符合要求手術室醫(yī) 護人員實施術前外科刷手及手消毒 且操作規(guī)范刷手用水應經(jīng)除菌處理 去離子水或過濾水 99 醫(yī)務人員著裝及職業(yè)安全防護 進出手術室須按要求戴工作帽 圓帽 醫(yī)用外科口罩 更換專用工作服 拖鞋實施職業(yè)安全防護各項措施所需防護用品 職業(yè)暴露后處理物品配備齊全 操作規(guī)范鉛衣等防輻射用品的清潔 消毒 存放及使用符合要求 100 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度 嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度 無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施抗 HIV 抗 HCV HBsAg等陽性或特殊感染患者安排在隔離手術間手術 急診手術按感染手術對待 手術結束后須對手術間實施終末消毒擇期手術患者進入手術室前須穿清潔病員服 101 麻醉用具定期清潔 消毒 可復用喉鏡一人一用一消毒 存放符合要求 見附件8 可復用螺紋管 面罩 口咽通道 簡易呼吸器 呼吸機及附件清洗與消毒參考流程見附件9 等須一人一用一消毒 用后交由消毒供應中心統(tǒng)一處理 102 103 104 一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理 須使用醫(yī)院統(tǒng)一采購 有效期內 標識齊全 包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復使用 螺紋管 面罩 口咽通道 簡易呼吸器等核準一件一次性使用醫(yī)療用品未經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購或一處一件重復使用各倒扣5分 105 無菌物品管理 壓力蒸汽滅菌 低溫滅菌 環(huán)氧乙烷滅菌 過氧化氫等離子滅菌等 手術器械包 敷料包及消毒的器具 物品須分類 分室 分柜存放 有效期內使用外來醫(yī)療器械 包括植入物 須經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一清洗 滅菌處理 且經(jīng)生物監(jiān)測合格后方可使用 106 手術室應急手術器械處理或設有消毒供應部的須做到 建筑布局合理 區(qū)域劃分明確區(qū)域內房間設置 人 物和潔 污流向符合要求設置單獨的器械清洗間 檢查及包裝間 滅菌間有健全 規(guī)范的操作流程 質量控制及追溯系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問題立即啟動追溯系統(tǒng)清洗 消毒 包裝 滅菌操作規(guī)范 流程符合要求 107 配備必需的設施及耗材 壓力蒸汽滅菌器壓力水槍 壓力氣槍專用清洗毛刷超聲清洗裝置 干燥設備及清洗用品等應有冷熱自來水 軟水 純化水或蒸餾水供應 水質符合相關要求 108 進行超聲清洗時 超聲波清洗器應根據(jù)器械的不同材質選擇相匹配的超聲頻率超聲清洗時間以3 5分鐘為宜 原則上不超過10分鐘器械 器具和物品清洗質量的監(jiān)測在包裝時進行 應目測和 或借助帶光源放大鏡檢查手術器械配置數(shù)量與手術工作量相符 定期進行滅菌器物理 化學 生物監(jiān)測 消毒供應專業(yè)檢查評價 見附件16 109 消毒 滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 手衛(wèi)生效果監(jiān)測 監(jiān)測結果符合國家標準定期進行潔凈手術室靜態(tài)空氣 物體表面的細菌學監(jiān)測標本采集方法正確 檢驗申請單及報告單書寫規(guī)范 結果詳實當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與消毒或滅菌質量 環(huán)境衛(wèi)生 醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時 及時進行檢測 110 消毒 滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 使用中滅菌劑須每日進行化學監(jiān)測 有效濃度 使用中滅菌劑須進行生物監(jiān)測 1次 月 細菌微生物監(jiān)測 1次 月 采用滅菌劑浸泡滅菌的器械定期進行生物監(jiān)測 1次 月 111 產(chǎn)房 基礎建設 建筑布局合理 區(qū)域劃分明確 非限制區(qū) 半限制區(qū) 限制區(qū)區(qū)域內房間設置 人 物和潔 污流向符合要求須分設生理 隔離待產(chǎn)室 生理 隔離分娩室 112 產(chǎn)房 基礎建設 分娩室面積符合要求 每間使用面積 22m2若同時設置有剖宮產(chǎn)手術間 則使用面積 28m2刷手水嘴須采用非手觸式開關 數(shù)量及間距等符合要求 每一分娩室不得少于2個水嘴 113 產(chǎn)房 外科刷手及手消毒 醫(yī) 護人員實施術前外科刷手及手消毒 且操作規(guī)范刷手水嘴須采用非手觸式開關 數(shù)量及間距等符合要求 每一分娩室不得少于2個水嘴 114 內鏡 消毒內鏡 基礎建設及設施配置各內鏡診室使用面積 20m2設獨立的清洗 消毒室 安裝有效的排風裝置 通風良好不同內鏡清洗 消毒設施不得混用 115 內鏡 消毒內鏡 配置專用流動水清洗槽 四槽或五槽 保持清洗槽清潔清洗設施 用物配置齊全 專用毛刷 超聲清洗裝置 酶洗液 定時器 壓力水槍 壓力氣槍 負壓吸引器 干燥設備配置符合要求的鏡柜 保持鏡柜清潔 定期清毒 116 內鏡 消毒內鏡 內鏡 活檢鉗及附件清洗 消毒 滅菌清洗 消毒 滅菌流程 方法及消毒劑使用規(guī)范采用機器清洗 消毒前須先進行手工清洗酶洗液須一鏡一更換使用后毛刷處理規(guī)范 117 內鏡 消毒內鏡 采用超聲清洗裝置清洗活檢鉗等附件時 應根據(jù)器械的不同材質選擇相匹配的超聲頻率超聲清洗時間以3 5分鐘為宜 原則上不超過10分鐘采用消毒劑浸泡滅菌的活檢鉗及附件須定期更換消毒劑及容器 容器須經(jīng)過清洗 滅菌處理 且達到滅菌要求清洗 消毒 滅菌等登記項目齊全 記錄起止時間 118 內鏡 消毒內鏡 滅菌效果監(jiān)測 見附件10 3 8 定期進行內鏡 活檢鉗生物監(jiān)測定期進行消毒劑生物監(jiān)測定期進行滅菌劑生物監(jiān)測 119 120 返回 121 內鏡 消毒內鏡 定期對使用中的化學消毒劑進行有效濃度監(jiān)測檢測申請單 報告單書寫規(guī)范 項目齊全結果超標時須追溯原因 制定整改措施并實施 復檢合格后方可使用 122 內鏡 滅菌內鏡 基礎建設及設施配置診療工作須在達到手術標準的區(qū)域內進行 并按照手術區(qū)域的要求進行管理設獨立的清洗 滅菌室 安裝有效的排風裝置 通風良好配置專用流動水清洗槽 五槽或六槽 保持清洗槽清潔 123 內鏡 滅菌內鏡 清洗 干燥 滅菌設施 用物配置齊全 專用毛刷 酶洗劑 定時器 壓力水槍 壓力氣槍 負壓吸引器 超聲清洗裝置 有冷熱自來水 軟水 純化水或蒸餾水供應 水質符合相關要求 干燥設備 壓力蒸汽滅菌器等 124 內鏡 滅菌內鏡 醫(yī)務人員著裝規(guī)范 職業(yè)安全防護到位進出內鏡手術室須按要求戴工作帽 圓帽 醫(yī)用外科口罩 更換專用工作服 拖鞋實施職業(yè)安全防護各項措施所需防護用品 職業(yè)暴露后處理物品配備齊全 操作規(guī)范清洗消毒 診療操作人員穿戴必要的防護用品著裝規(guī)范 工作帽 圓帽 醫(yī)用外科口罩 工作服 防滲透圍裙 乳膠手套 護目鏡或面罩 125 內鏡 滅菌內鏡 外科刷手及手消毒刷手間 處 設置在手術間附近 位置適宜刷手池設置水池大小 高矮適宜 能防止刷手水濺出 池面應光滑 無死角 易于清潔刷手水嘴須采用非手觸式開關 數(shù)量及間距等符合要求 每一手術間不得少于2個水嘴 126 內鏡 滅菌內鏡 刷手刷由消毒供應中心統(tǒng)一供應 處理刷手刷及裝放容器 無菌毛巾 洗手液及手消毒劑配備及使用符合要求醫(yī) 護人員實施術前外科刷手及手消毒 操作規(guī)范 127 內鏡 滅菌內鏡 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度陽性 其他特殊感染患者應使用專用內鏡或安排在每日最后檢查急診患者按感染患者對待手術結束后須對室內環(huán)境 物體表面 手術床等實施終末消毒 128 內鏡 滅菌內鏡 使用后內鏡處理 采用機器清洗的內鏡須先進行手工清洗 酶洗液一鏡一用一更換 消毒供應中心將清洗潔凈的內鏡 放置于清潔容器內送至內鏡手術室滅菌 查看回收 清洗 發(fā)放過程 消毒供應專業(yè)檢查 129 口腔科 一個檢查專家的記敘 口腔科在該院規(guī)模較大 獨立設置兩層臨街小樓 進去后感覺當天病人不多 走進診室 看到的是一個個診療單元式的布局 但是水龍頭卻是傳統(tǒng)的手觸式 每位醫(yī)師都戴著手套 帽子 口罩 面罩等等 身邊都站著一位護士 估計是學生 平時能這樣做么 進行輔助診療 此即所謂的 四手操作 吧 詢問車針如何抓取 如何消毒滅菌等等問題 看到屋內中間桌子設置了隱蔽式的醫(yī)療廢物桶 我們詢問了有關醫(yī)療廢物分類 收集 運送以及利器盒的使用等等情況 后來我們上了二樓消毒室 口腔科2樓的消毒室 共有2小間工作室 消毒人員是一名護士 這里面積不大 各種基本的清洗設備一字排開 小型滅菌器在另外一間 中間有一個玻璃隔斷 其間設置一小型傳遞窗 在詢問了幾個日常工作中的小常識后 我發(fā)現(xiàn)一個窗臺上赫然放著一小本含氯消毒劑濃度監(jiān)測試紙 但是已經(jīng)沒有了外面的塑料封口包裝袋 最外層的試紙已經(jīng)有了水濕過的痕跡 我立即想到了前幾年在其它醫(yī)院檢查時拍到的照片 我也掛到本壇上的 圖說感控 可憐的試紙 我隨手拿起來 笑了笑 這樣很容易受潮而失效的 小型滅菌器有好幾臺 具體數(shù)數(shù)量記不起了 至少有4臺 當問起這里的小型壓力滅菌器為哪一型 B S N 適宜的滅菌物品時 回答 不曉得 其實這也是相當多的使用小型滅菌器科室人員的一個認識盲區(qū) 問起生物監(jiān)測如何進行 護士回答 每月一次 并給我們演示了芽孢放置的位置 按照她的說法 每次監(jiān)測要放置在滅菌艙內5枚芽孢 我們很驚訝 看到該護士回答問題的表現(xiàn)以及眼光里透出的緊張 我們真不想再難為她了 人家倒是很敬業(yè)的 工作也很賣力氣的 但是我們還是及時告知她應該如何正確去做工作 也提示感控科專業(yè)人員加強小型滅菌器使用科室人員的再培訓 130 口腔科 基礎建設 須分設口腔內科 口腔外科診室在本科室處理可復用器械時 須做到 應分設獨立的清洗 包裝 滅菌間 衛(wèi)生洗手 外科刷手及手消毒操作規(guī)范 131 口腔科 診療器械管理 裸露滅菌器械有效使用時間 4小時手機 車針 擴大針 鉆頭等器械進行超聲清洗時 應根據(jù)器械的不同材質選擇相匹配的超聲頻率 超聲清洗時間參照產(chǎn)品說明書 132 血透室 基礎建設 建筑布局合理 區(qū)域劃分明確 清潔區(qū) 半清潔區(qū) 非清潔區(qū)區(qū)域內房間設置 人 物及潔 污流向符合要求分設普通 隔離患者血液凈化間 分設患者及工作人員通道 133 血透室 基礎建設 每個透析單元設置符合要求 每臺透析機占地面積2 2m2 每張透析床之間凈距 1 2m 通道凈距 1 3m照明與通風良好 配備空氣消毒及空調裝置 134 血透室 基礎建設 水處理室 面積為水處理機占地面積 2倍地面應進行防水處理 并設置地漏 應維持合適的室溫 保證室內通風良好 水處理設備應避免日光直射 135 血透室 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度透析設備 用品的消毒管理符合規(guī)范要求患者接受透析治療前須檢測抗 HIV 抗 HCV HBsAg 維持透析患者每半年復檢一次 136 血液凈化病房 室 乙肝 丙肝患者應在隔離透析間定期清洗和消毒濾罐 儲水罐 反滲水管路及水處理系統(tǒng) 清洗 消毒操作規(guī)范 137 血液凈化病房 室 衛(wèi)生洗手 手消毒 各區(qū)域內每房間應配備有非手觸式流動水洗手及干手設施 洗手液 手消毒劑配置符合要求為每一例患者診療 操作前后實施衛(wèi)生洗手或手消毒衛(wèi)生洗手或手消毒操作規(guī)范 138 血液凈化病房 室 醫(yī)務人員著裝及安全防護 進入凈化區(qū)須更換專用工作服 拖鞋 戴工作帽 醫(yī)用外科口罩醫(yī)護人員為患者進行有創(chuàng)性診斷 治療操作時 應戴一次性手套 一人一用一更換 139 血液凈化病房 室 加強透析用水 透析液制備和輸入過程的管理和質量監(jiān)測制定并嚴格執(zhí)行透析液 透析用水的質量檢測制度一次性使用透析器 透析管路 穿刺針等嚴禁重復使用 140 急診科 貫徹落實 醫(yī)院感染管理辦法 綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范 急診科建設與管理指南 試行 及國家和相關部門頒布的有關標準 規(guī)范等 加強管理 141 急診科 嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理制度 無菌技術操作規(guī)程和標準預防措施 142 急診科 感染患者實施隔離防護和消毒隔離措施特殊感染患者安置在隔離觀察室或監(jiān)護室內 實施分組護理 143 感染性疾病科 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部 關于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知 二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責 醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法 醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法 144 感染性疾病科 預檢分診點規(guī)范設置預檢分診點合理分診患者嚴格就診流程指引呼吸道發(fā)熱患者到感染性疾病科 發(fā)熱 門診就診醫(yī)護人員著裝整齊 佩戴一次性外科口罩 做好個人防護 145 感染性疾病科 感染性疾病科門診 發(fā)熱門診 須獨立設區(qū) 出入口與普通門 急診分開 標示醒目分設呼吸道 發(fā)熱門診 腸道門診診區(qū)建筑布局合理 區(qū)域劃分明確人 物和潔 污流向符合要求應分設醫(yī)務人員 患者各自獨立通道 不得相互交叉逆行 146 感染性疾病科 設有掛號 收費 藥房 檢驗等室呼吸道 腸道應 分設診室 備用診室 治療室 搶救室 衛(wèi)生間及衛(wèi)生處置間等呼吸道 腸道應分設留觀室 2間 室內應設置衛(wèi)生間 147 感染性疾病科 各區(qū)域 各診室通風良好各室內配置非手觸式洗手 干手設施及快速手消毒劑設立獨立的醫(yī)護人員工作區(qū)域 148 感染性疾病科 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度制定并嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理 消毒隔離和手衛(wèi)生制度 無菌技術操作規(guī)程醫(yī)務人員應遵循標準預防和基于疾病傳播途徑的預防原則 采取相應的防護措施 防護設施和用品配備符合要求 醫(yī)務人員正確使用防護用品 149 感染性疾病科 指導患者衛(wèi)生洗手 為發(fā)熱和急性呼吸道癥狀患者配發(fā)并指導患者佩戴醫(yī)用外科口罩 咳嗽等注意事項醫(yī)務人員知曉傳染病接診 預檢 分診等工作流程 各類人員崗位職責履行到位 150 感染性疾病科 廢棄物均按醫(yī)療廢物處理須分類棄置于醫(yī)療廢物包裝袋內銳利器物棄置于利器盒內密閉運送 規(guī)范處置 151 消毒供應中心 嚴格執(zhí)行 醫(yī)院感染管理辦法 綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范 2009 醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范 強制衛(wèi)生行業(yè)標準 等3個衛(wèi)生行業(yè)標準及國家和相關部門頒布的有關規(guī)范 標準等 152 消毒供應中心 建筑布局合理 區(qū)域劃分明確潔 污物品流向符合要求評審評價依據(jù) 醫(yī)院消毒供應中心建筑布局參照評審評價標準工作區(qū)域溫度 濕度及機械通風換氣次數(shù)要求工作區(qū)域照明要求 153 供應室 建筑布局清洗 打包 滅菌 存放消毒員上崗證考消毒員有關的基礎知識滅菌鍋的物理 化學 生物監(jiān)測B D試驗 預真空 154 消毒供應中心 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量 配置必須的設備 設施及符合要求的耗材評審評價依據(jù) 醫(yī)院消毒