休克病人麻醉ppt課件VIP

休克及處理 休克有效循環(huán)血量減少 組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧和功能受損的一種綜合病征 休克的病理生理 基礎(chǔ) 機(jī)體有效循環(huán)血容量減少 組織灌注不足 細(xì)胞代謝紊亂和功能受損繼發(fā) 組織缺氧 無(wú)氧代謝 酸中毒 炎性介質(zhì)激活 循環(huán)血容量重新分布 細(xì)胞損害 SIRS和MODS 臨床表現(xiàn) 休克初期病人可表現(xiàn)為煩躁 焦慮或激動(dòng) 休克加重時(shí) 病人由興奮轉(zhuǎn)為抑制 表現(xiàn)為表情淡漠或意識(shí)模糊 甚至昏迷病人有口渴感提示血容量不足或脫水皮膚顏色 溫度 濕度和彈性 大多數(shù)病人表現(xiàn)為皮膚蒼白 發(fā)紺 濕涼 但 高排低阻 型休克表現(xiàn)為皮膚干燥溫暖 故應(yīng)結(jié)合臨床其他表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析甲皺微循環(huán)障礙外周靜脈充盈度 可觀(guān)察頸靜脈 肢體遠(yuǎn)端靜脈休克病人常有呼吸困難和紫紺尿量減少 血流動(dòng)力學(xué)檢查 血壓和脈壓 收縮壓低于80mmHg或較平時(shí)低30mmHg 脈壓差小于20mmHg 脈搏 早期即可表現(xiàn)為細(xì)速 嚴(yán)重時(shí)將不能觸及 中心靜脈壓 休克時(shí)低于5cmH2O 實(shí)驗(yàn)室檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) Hb及Hct血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定彌漫性血管內(nèi)凝血實(shí)驗(yàn)室檢查 常用指標(biāo)有血小板計(jì)數(shù) 出凝血時(shí)間 凝血酶原時(shí)間 凝血酶時(shí)間 部分凝血活酶時(shí)間 優(yōu)球蛋白溶解實(shí)驗(yàn) 3P實(shí)驗(yàn)及其他凝血因子測(cè)定 尿檢查 尿量 尿比重 尿素氮 肌酐等 必須強(qiáng)調(diào)的是多數(shù)休克病人病情危重 部分病人必須經(jīng)過(guò)外科手術(shù)方能糾正產(chǎn)生休克的病因 因此各種檢查要根據(jù)實(shí)際情況選擇 休克類(lèi)型的判斷 失血性休克如肝 脾破裂 宮外孕創(chuàng)傷性休克如顱腦外傷 胸腹外傷感染性休克如化膿性膽管炎 腸梗阻心源性休克過(guò)敏性休克 休克治療 休克治療貫穿于術(shù)前 術(shù)中和術(shù)后的全過(guò)程 術(shù)前抗休克治療有助于增加麻醉和手術(shù)的安全性 對(duì)于失血性休克的病人 緊急手術(shù)方能糾正產(chǎn)生休克的病因 因此不能片面強(qiáng)調(diào)術(shù)前抗休克治療 即使對(duì)于感染中毒性休克和低血容量休克 在適當(dāng)?shù)目剐菘颂幚砗?應(yīng)盡早手術(shù) 容量復(fù)蘇 除心源性休克外都存在有效循環(huán)血容量絕對(duì)或相對(duì)不足 補(bǔ)充血容量并使血液稀釋是改進(jìn)循環(huán) 增進(jìn)組織血液灌流量的根本措施晶體 稀釋血液 降低血粘度 改善微循環(huán) 在血管內(nèi)存留時(shí)間短膠體 稀釋血液 在血管內(nèi)存留時(shí)間較長(zhǎng) 但休克后期血管通透性增加 也可堆積在組織間隙 加重水腫 并用晶體和膠體先晶后膠 限量地給予膠體血液制品Hct不小于0 25葡萄糖早期不用后期可應(yīng)用 血管活性藥物的應(yīng)用 血管收縮藥當(dāng)外周血管功能衰竭時(shí)可用 常用藥物有多巴胺去氧腎去甲腎副腎等休克外周血管已代償性過(guò)度收縮縮血管藥可使組織灌注進(jìn)一步下降 增加心臟氧耗 心律失常 所以謹(jǐn)慎應(yīng)用 出血時(shí)快速輸血補(bǔ)液基礎(chǔ)上應(yīng)用 使收縮壓維持在90以下監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓糾正休克的原因 盡早停藥 血管擴(kuò)張藥目的擴(kuò)張小動(dòng)脈和微小動(dòng)脈降低周?chē)茏枇?疏通微循環(huán)硝酸甘油或硝普鈉應(yīng)用血管擴(kuò)張藥的指征 1 心源性休克前負(fù)荷增加而血壓仍不理想 2 用血管收縮藥雖能維持血壓 但末梢循環(huán)未見(jiàn)改善 3 氧分壓正常而脈率氧飽和度較低 4 急性肺水腫臨床上常將兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用 抗酸藥碳酸氫鈉低灌注酸中毒對(duì)升壓藥敏感性下降監(jiān)測(cè)血?dú)饫蛩幈Ｗo(hù)腎功能多巴胺非諾多巴 增加腎血流量利尿尿量 25ml hr呋塞米甘露醇腎上腺皮質(zhì)激素 嚴(yán)重感染個(gè)別心源性休克抗凝藥物 基本不應(yīng)用僅在DIC時(shí)慎重應(yīng)用 麻醉準(zhǔn)備 麻醉前采取妥善措施 對(duì)危及生命的病變或創(chuàng)傷應(yīng)急救處理控制氣道 保持呼吸道通暢 飽胃處理 預(yù)防嘔吐誤吸開(kāi)放靜脈 快速容量復(fù)蘇術(shù)前監(jiān)測(cè) 測(cè)定血壓 心電圖 中心靜脈壓 肺動(dòng)脈楔壓 血?dú)夥治龅?留置導(dǎo)尿管并準(zhǔn)備其他急救藥品和用具 并快速抗休克治療 麻醉選擇 全身麻醉休克病人原則上應(yīng)選用全麻 尤其遇到以下情況時(shí)必須選用全身麻醉 1 高熱 意識(shí)模糊 合作欠佳 2 低血壓 休克病人 擴(kuò)容治療和正性肌力藥效果不良 3 飽胃病人局部麻醉范圍小的手術(shù) 局部浸潤(rùn) 局部靜脈內(nèi)或神經(jīng)阻滯麻醉能完成的手術(shù) 麻醉選擇 椎管內(nèi)麻醉休克糾正前禁用椎管內(nèi)麻醉 術(shù)前治療已使低血容量休克得到糾正的病人 低 中平面的椎管內(nèi)麻醉可選用 但應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下實(shí)施 嚴(yán)格控制麻醉阻滯平面 麻醉誘導(dǎo) 任何麻醉藥均應(yīng)采用較低濃度及較小劑量 休克狀態(tài)下一般均能取得較快較深及較長(zhǎng)時(shí)間的效果 盡量選用對(duì)心肌抑制較少的麻醉藥及采用復(fù)合麻醉麻醉誘導(dǎo)可采用芬太尼聯(lián)合地西泮 咪達(dá)唑侖 依托咪酯或氯胺酮 亦可加用吸人麻醉 肌松藥誘導(dǎo) 術(shù)中監(jiān)測(cè) 應(yīng)包括脈搏 有創(chuàng)血壓 心電圖 中心靜脈壓 血?dú)夥治?尿量和體溫 有條件時(shí)可監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓和心排血量并做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 氣道控制 呼吸道梗阻對(duì)能保持自主呼吸的病人 可采用清潔口腔 吸出血塊或嘔吐物 結(jié)扎口腔內(nèi)活動(dòng)性出血點(diǎn) 頭部后仰和托起下頜骨的手法 以及放置口咽或鼻咽通氣道等措施氣管內(nèi)插管腦外深昏迷病人 休克 心跳驟停 全身衰竭 上消化道大出血 飽胃腹脹等病人須盡早插管氣管切開(kāi) 插管困難 有插管禁忌癥或需長(zhǎng)時(shí)間控制或輔助呼吸者 患者 男 40歲 有多年胃潰瘍病史 入院前一天解黑便2次 入院查體 神志淡漠 血壓60 40mmHg 脈搏130次 min 脈細(xì)而弱 皮膚冰冷 入院后病人又解黑便1次 以往血常規(guī)檢查在正常范圍 給予止血治療 輸液和輸血共500ml 病人24h尿量約