2017年醫(yī)院各科室考核表.doc

表一（1） 九江市婦幼保健院臨床科室核心制度考核表 科室： 檢查日期： 檢查人： 得分： 考核項目考核要點 扣分原因備注醫(yī)療質(zhì)量組織與管理 10分1.科內(nèi)有質(zhì)控小組人員制度、職責(zé)，分工明確2分。2.查醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)完成情況、科室對存在問題有發(fā)現(xiàn)問題、改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)改進8分。1.查質(zhì)控手冊，無記錄扣1分/處。2、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)未完成扣1分/項。3、科室發(fā)生醫(yī)療糾紛扣5分/例。三級醫(yī)師查房制度 8分1、各級醫(yī)師按規(guī)定時限查房3分。2、查房內(nèi)容符合要求2分。3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分2分。4、保護患者隱私和知情權(quán)1分。1、每月查電子病歷實時監(jiān)控數(shù)據(jù)，查房超時扣0.5分/次。2、 抽取1份運行病歷，查房內(nèi)容不符合要求、知情告知文書未維護患者權(quán)利各扣1分/例。3、不定期抽查科室三級醫(yī)生查房，不符合規(guī)范扣1分/處。首診負(fù)責(zé)制度 8分1.接診醫(yī)生按診療流程15分鐘內(nèi)接診患者3分。2.及時完成規(guī)定的文書書寫、診療及轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備工作2分。3.危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)3分。1.現(xiàn)場檢查首診醫(yī)師接診，不符合要求扣1分/例。2.查門診病歷，遺漏必要的檢查、診療項目、空白病歷扣1分/次。3.危急重患者未及時向上級醫(yī)師報告扣2分/次。4、現(xiàn)場督查發(fā)現(xiàn)違反轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定扣2分/例。 值班與交接班制度 10分1.按交接班制度標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行3分。2.科室有交接班登記本，新入院、手術(shù)、病情重大改變、危重癥者應(yīng)進行交班。危重病例需重點交接班，有記錄可查5分。1、不定期參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分/處。2、檢查科室的交接班記錄本，危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分/項。3、其它不符合規(guī)定扣0.5分/項。疑難、危重病例討論制度 5分1、疑難危重病例必須進行病例討論2分。2、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求3分。1、查疑難病例討論記錄本，不符規(guī)范扣1分/處。2、3個月內(nèi)無疑難病例討論扣5分。危重病例搶救制度 10分1、有科內(nèi)搶救組織，并能開展工作2分。 2、有危重病例管理和報告制度1分。 3、搶救設(shè)備齊全，流程合理2分。 4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)3分。 5、各種記錄及時，詳細(xì)2分。1、查閱科室相關(guān)資料，無急救組織、無制度扣5分 。2、查危重病例搶救記錄本，檢查搶救記錄和醫(yī)囑的完成、搶救后6小時據(jù)實補記、醫(yī)囑與記錄一致性等情況，不符合規(guī)定扣1分/處。 死亡病例討論制度 5分1、死亡病例一周內(nèi)及時討論2分。2、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求3分。1、檢查死亡病例討論記錄本，不符合規(guī)范扣1分/處。2、一周內(nèi)未討論扣5分/例。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 40分 1、質(zhì)控本有病歷質(zhì)量培訓(xùn)、考核資料。2、病歷書寫規(guī)范符合要求。3、病歷的歸檔管理符合要求。1、查質(zhì)控本，病歷書寫培訓(xùn)、考核資料不全扣2分，無資料扣5分。2、依據(jù)病案室信息化統(tǒng)計數(shù)據(jù)，病案首頁主要診斷正確率100%扣2分、病歷3日歸檔率90扣3分。3、每月、每季度分別組織專家評審甲級率50%，CT檢查陽性率60%，、彩超診斷陽性率70%。1. 現(xiàn)場抽查CT、大型X光、檢驗、心電圖、B超、輸血科工作，出具報告結(jié)果超時扣1分/例。2. 發(fā)現(xiàn)無報告權(quán)醫(yī)師簽發(fā)報告扣10分/份。3.查入（出）庫、配血、發(fā)血等記錄