三級(jí)查房制解讀PPT課件

1 三級(jí)查房制解讀 2 為了確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)管理 切實(shí)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度 根據(jù)衛(wèi)生部 醫(yī)院工作制度 查房制度 醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南 2008版 的要求 結(jié)合我院具體情況 特制定本院實(shí)施細(xì)則 3 三級(jí)查房制度 一 查房內(nèi)容 1 科主任 主任 副主任 醫(yī)師查房科主任查房要做到普遍查房與重點(diǎn)查房相結(jié)合 對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行系統(tǒng)查房 4 三級(jí)查房制度 1 科主任 主任 副主任 醫(yī)師查房 1 聽取下級(jí)醫(yī)生 護(hù)士對(duì)重癥疑難病例的診療 護(hù)理工作匯報(bào) 解決其提出的診療 護(hù)理疑問和難題 2 審查對(duì)新入院 危重 診斷未明 診療效果不好的病人的診斷 治療計(jì)劃 3 決定重大手術(shù)及特殊檢查治療 4 對(duì)入院病人的全部診療工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià) 歸納 提出整改意見 5 三級(jí)查房制度 1 科主任 主任 副主任 醫(yī)師查房 5 進(jìn)行必要的教學(xué)示范工作 傳授相關(guān)的新知識(shí) 新進(jìn)展 新療法 新技術(shù)及新藥物等 上級(jí)醫(yī)師查房 不但要注意提高下級(jí)醫(yī)師的臨床理論水平和診治實(shí)踐技能 還要通過查房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和學(xué)風(fēng) 6 三級(jí)查房制度 1 科主任 主任 副主任 醫(yī)師查房 6 聽取主治醫(yī)師的匯報(bào) 決定病人的會(huì)診 出 轉(zhuǎn)院 科 問題 7 抽查醫(yī)囑 病歷和護(hù)理質(zhì)量 嚴(yán)把病歷出科關(guān) 8 指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師和護(hù)士閱讀 參考一些相關(guān)文獻(xiàn) 7 三級(jí)查房制度 2 主治醫(yī)師查房 要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房 8 三級(jí)查房制度 2 主治醫(yī)師查房 1 對(duì)所管病人在其入院和治療期間進(jìn)行系統(tǒng)查房并進(jìn)行病情評(píng)估 根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定 調(diào)整診療方案和計(jì)劃 2 對(duì)新入院 重危 診斷未明 診療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論 并將重大 疑難問題 如會(huì)診 轉(zhuǎn)科 轉(zhuǎn)院 出院等 及時(shí)向科主任 主任 副主任 醫(yī)師匯報(bào) 以便得到及時(shí)解決 9 三級(jí)查房制度 2 主治醫(yī)師查房 3 每天下午聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的匯報(bào)或親自了解病人的病情變化 解決下級(jí)醫(yī)師及護(hù)士提出的疑問和難題 4 向患者交待病情 傾聽病人陳述 及時(shí)了解病人的思想情況并做好解釋和處理 5 檢查醫(yī)療核心制度的落實(shí)和規(guī)范操作的執(zhí)行情況 如檢查運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量并糾正其中錯(cuò)誤或遺漏的記錄 醫(yī)患溝通的落實(shí)情況 圍手術(shù)期的質(zhì)量管理情況等 10 三級(jí)查房制度 2 主治醫(yī)師查房 6 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果 7 進(jìn)行必要的教學(xué)示范工作 傳授新知識(shí) 新療法 新進(jìn)展 新技術(shù)及新藥物等 8 指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師和護(hù)士閱讀 參考一些相關(guān)資料 11 三級(jí)查房制度 3 住院醫(yī)師查房 1 重點(diǎn)巡視危重 疑難 待診斷 新入院 手術(shù)后的病人 同時(shí)巡視一般病人 對(duì)特殊疑難重癥患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)隨時(shí)查房并在下班前向值班醫(yī)師交班 對(duì)新入院的病人要注意了解其病史 查體 病歷完成情況以及診療計(jì)劃完成情況 并抓緊時(shí)間完成有關(guān)檢查 12 三級(jí)查房制度 3 住院醫(yī)師查房 2 查點(diǎn)各種檢驗(yàn)報(bào)告單 分析檢查結(jié)果 提出進(jìn)一步檢查或處理意見 3 下達(dá)當(dāng)時(shí)的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況 4 給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開具次日晨特殊檢查醫(yī)囑 5 檢查病人飲食情況 13 三級(jí)查房制度 3 住院醫(yī)師查房 6 主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療 護(hù)理 飲食 生活等方面的意見 了解患者的思想情況 做必要的解釋與安慰等思想工作 7 在非上級(jí)醫(yī)師查房時(shí) 帶教下級(jí)醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師 要結(jié)合適當(dāng)病例講解有關(guān)診療事項(xiàng) 教會(huì)或糾正其物理診療及操作技術(shù) 輔導(dǎo)病例分析 重點(diǎn)內(nèi)容向?qū)嵙?xí)生提問 認(rèn)真批改病歷 并簽字以示負(fù)責(zé) 14 三級(jí)查房制度 3 住院醫(yī)師查房 8 住院醫(yī)師應(yīng)在病歷上及時(shí) 完整 準(zhǔn)確記錄三級(jí)查房意見 并由相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師簽字認(rèn)可 9 檢查并完善各種醫(yī)療知情同意書 10 向病人及家屬詳細(xì)交待病情 預(yù)后及目前主要治療 下一步計(jì)劃和需要配合的事項(xiàng) 并書寫 醫(yī)患溝通記錄單 11 向病人及家屬做好疾病預(yù)防和健康宣教工作 15 三級(jí)查房制度 二 查房要求 1 參加人員 1 科主任 主任 副主任 醫(yī)師查房 應(yīng)有主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 護(hù)士長 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士等有關(guān)人員參加 2 主治醫(yī)師查房 應(yīng)有住院醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師等有關(guān)人員參加 3 住院醫(yī)師查房 應(yīng)有進(jìn)修 實(shí)習(xí)醫(yī)生等有關(guān)人員參加 16 三級(jí)查房制度 2 查房時(shí)間和頻次 1 查房一般在上午進(jìn)行 2 科主任 主任 副主任 醫(yī)師查房每周至少1次 且時(shí)間相對(duì)固定 3 主治醫(yī)師查房每日1次 4 住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日早 中 晚至少查房1次 17 三級(jí)查房制度 2 查房時(shí)間和頻次 5 對(duì)危重病人 住院醫(yī)師應(yīng)24小時(shí)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理 作好記錄 必要時(shí)可隨時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師 科主任 主任 副主任 醫(yī)生進(jìn)行檢查 指揮搶救病人 主治醫(yī)師管床按此條走 18 三級(jí)查房制度 2 查房時(shí)間和頻次 6 新入院病人 住院醫(yī)生接到通知后 應(yīng)于30分鐘之內(nèi)前往接管 進(jìn)行新病人查房 主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查房1次 主任 副主任 醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查房1次 7 夜班醫(yī)師應(yīng)在接班時(shí)對(duì)病區(qū)所有病人進(jìn)行查房 尤其對(duì)危重 術(shù)后 新入院病人要重點(diǎn)檢查 并實(shí)行床頭交班 19 三級(jí)查房制度 3 節(jié)假日查房 1 節(jié)假日查房每日2次 管床醫(yī)生上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi)查房 2 值班醫(yī)生要堅(jiān)守崗位 與二線醫(yī)生或科主任保持聯(lián)系暢通 隨叫隨到 20 三級(jí)查房制度 3 節(jié)假日查房 3 查房時(shí)應(yīng)巡視病房所有患者 對(duì)手術(shù)后和疑難 危重以及急診收入院的患者要重點(diǎn)檢查和討論 明確診斷 制定診療方案 對(duì)需要手術(shù)的患者應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù) 4 對(duì)診療過程中出現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任 21 三級(jí)查房制度 4 查房流程及地點(diǎn) 1 查房流程 進(jìn)入病房時(shí) 查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面 其余人員一般按專業(yè)技術(shù)職務(wù)依次相隨 隊(duì)形不要過于松散 應(yīng)保持肅靜 進(jìn)入病房后 主持人立于患者右側(cè) 經(jīng)治醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師位于患者左側(cè) 主任查房時(shí) 責(zé)任護(hù)士應(yīng)備托盤及手電 叩診錘 小手巾 酒精棉球 壓舌板等常用查房器具 立于查房主持人的側(cè)后方 如有院領(lǐng)導(dǎo) 來訪專家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參加 則由主持人邀其靠近床邊 22 三級(jí)查房制度 4 查房流程及地點(diǎn) 人員就位后 由經(jīng)治醫(yī)師向查房主持人主動(dòng)報(bào)告病歷 病歷報(bào)告要求簡明扼要 實(shí)事求是 問題突出 上級(jí)醫(yī)師可做簡要糾正或補(bǔ)充 并據(jù)實(shí)回答主持人所提出的問題 主持人查體或查閱有關(guān)檢查結(jié)果時(shí) 經(jīng)治醫(yī)師 護(hù)士長應(yīng)主動(dòng)協(xié)助配合 保證查房工作和諧有序 23 三級(jí)查房制度 4 查房流程及地點(diǎn) 查視患者后 需要進(jìn)行討論的病例可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進(jìn)行 一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點(diǎn) 診斷 鑒別診斷依據(jù)及治療存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言 上級(jí)醫(yī)師做糾正和補(bǔ)充發(fā)言 其余人員應(yīng)積極發(fā)表個(gè)人意見 論點(diǎn)鮮明 各抒己見 最后由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言 主持人的發(fā)言應(yīng)對(duì)病例的診治問題有明確態(tài)度和指示 可扼要講授與病例有關(guān)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)體會(huì)及進(jìn)展情況等 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在討論中大膽發(fā)言 提出問題 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)討論發(fā)言做完整記錄 24 三級(jí)查房制度 2 查房地點(diǎn) 常規(guī)查房按以上流程進(jìn)行 對(duì)某些特殊病人 如不需告知病人病情或涉及患者隱私等情況 可實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療查房措施 采用 三站式 查房模式 即查房前匯報(bào)病歷 查房結(jié)束后相關(guān)討論均在示教室進(jìn)行 在病房僅進(jìn)行相關(guān)資料的采集和示教工作 住院醫(yī)師查房也應(yīng)對(duì)病人實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療措施 25 三級(jí)查房制度 5 查房前準(zhǔn)備 1 科主任 主任 副主任 醫(yī)師查房時(shí) 下級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)自己所管病人做到充分了解 并提出存在和需要解決的問題 屆時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 以取得指示 26 三級(jí)查房制度 5 查房前準(zhǔn)備 2 各級(jí)醫(yī)護(hù)人員要各自做好查房前準(zhǔn)備工作 將重點(diǎn)查房病例的各種有關(guān)臨床資料備齊 如病歷 X線 CT MRI ECT等各種膠片 各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告 相關(guān)科室會(huì)診意見及所需要的檢查器材 以備查詢 使用 27 三級(jí)查房制度 5 查房前準(zhǔn)備 3 同時(shí)要查閱有關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)和資料 4 各級(jí)醫(yī)護(hù)人員均需提前安排好本身工作和時(shí)間 積極參加查房工作 28 三級(jí)查房制度 6 其他 1 上級(jí)醫(yī)師查房時(shí) 低年資住院醫(yī)師 進(jìn)修 實(shí)習(xí)醫(yī)師均要帶筆記本 及時(shí)認(rèn)真地記錄上級(jí)醫(yī)師分析的內(nèi)容 不能有任何的失真或遺漏 2 由病房組長或指定醫(yī)師對(duì)科主任查房做好記錄 上級(jí)醫(yī)師的綜合分析能力和邏輯性要強(qiáng) 29 三級(jí)查房制度 6 其他 3 對(duì)上級(jí)醫(yī)師的意見有疑問時(shí) 應(yīng)當(dāng)面進(jìn)行討論 對(duì)討論治療中的不同意見 一律不得對(duì)外泄露 如不能一致 屬于學(xué)術(shù)問題 應(yīng)分別擇期再做討論 但對(duì)具體工作 下級(jí)醫(yī)師應(yīng)不折不扣的執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的規(guī)定 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)自己的決定負(fù)責(zé) 30 三級(jí)查房制度 6 其他 4 參加查房人員要求儀表整潔 舉止端莊穩(wěn)重 在病房中不得依靠病床及圍墻 病歷及檢查器材 X線片等要按規(guī)定放在病歷車上 不得放在病床上 查房時(shí) 各級(jí)醫(yī)師要遵守查房規(guī)矩 按規(guī)定時(shí)間查房 不得遲到或早退 不得隨意中途離開 不得交頭接耳 所有通訊工具要調(diào)至振動(dòng)或關(guān)閉 以防止一切干擾 31 三級(jí)查房制度 三 急診查房 1 急診由門 急 診二線專業(yè)組長或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房 每日常規(guī)查房2次 2 急診二線或一線對(duì)急診留觀的所有患者都應(yīng)該認(rèn)真檢查和討論 分析各項(xiàng)檢查結(jié)果 盡快明確診斷 決定診療方案 對(duì)診斷不明確 危重病和需手術(shù)的患者應(yīng)盡快收入病房 32 三級(jí)查房制度 三 急診查房 3 急診二線或一線都應(yīng)該保證隨叫隨到 對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房觀察病情變化 并及時(shí)收治患者 4 每晚值班二線必須進(jìn)行晚查房 掌握留觀患者情況 及時(shí)收治患者 33 行政查房 1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)查房一般具有會(huì)診和觀摩性質(zhì) 由院領(lǐng)導(dǎo)或院領(lǐng)導(dǎo)指派科室主任主持 機(jī)關(guān)及其他有關(guān)單位人員隨同參加 以便了解病房管理情況 教學(xué)中存在的問題及查房后各項(xiàng)工作的落實(shí) 34 行政查房 2 院領(lǐng)導(dǎo)主持查房時(shí) 科主任或護(hù)士長應(yīng)陪同左右 其余人員站位同三級(jí)查房要求 3 科室應(yīng)在 醫(yī)院安全質(zhì)量檢查 記錄本中及時(shí) 準(zhǔn)確 完整的記錄好院領(lǐng)導(dǎo)意見 并嚴(yán)格執(zhí)行 35 教學(xué)查房 教學(xué)査房是臨床教學(xué)的重要活動(dòng) 具有病區(qū)常規(guī)診療工作和教學(xué)工作雙重職能及師生共同實(shí)踐的雙重性 教學(xué)査房既要解決實(shí)際診治問題 提高醫(yī)療質(zhì)量 又是根據(jù)教學(xué)對(duì)象培訓(xùn)計(jì)劃要求組織的臨床教學(xué)活動(dòng) 有明確的教學(xué)目的 要充分體現(xiàn)教學(xué)特點(diǎn) 提高臨床教學(xué)質(zhì)量 各級(jí)人員對(duì)教學(xué)査房應(yīng)予以足夠重視 36 教學(xué)查房 1 教學(xué)査房分為科室教學(xué)査房和全院性教學(xué)査房 科室教學(xué)査房又分為全科性教學(xué)査房和專業(yè)組教學(xué)査房 全科性教學(xué)査房一般每月1次 由科主任或指定的學(xué)科負(fù)責(zé)人主持 全體醫(yī)師 含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 研究生 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 護(hù)士長及有關(guān)責(zé)任護(hù)士參加 專業(yè)組教學(xué)査房一般每周1次 由專業(yè)組 區(qū) 負(fù)責(zé)人主持 組內(nèi)人員參加 全院性教學(xué)査房根據(jù)需要不定期舉行 37 教學(xué)查房 2 教學(xué)査房應(yīng)突出專業(yè)學(xué)術(shù)性和疾病診治的系統(tǒng)性 應(yīng)結(jié)合具體病例密切聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)理論 臨床知識(shí)和國內(nèi)外進(jìn)展 做到解決實(shí)際問題與提高教學(xué)水平相結(jié)合 査房主持人根據(jù)具體情況可采用外語査房或討論 以提高各級(jí)醫(yī)師外語應(yīng)用能力 38 教學(xué)查房 3 教學(xué)査房病例應(yīng)具有典型性 應(yīng)有一定數(shù)量的常見病和多發(fā)病 解決的疑難問題要明確 帶教教師應(yīng)指導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 研究生 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師熟悉 掌握教學(xué)査房有關(guān)的各項(xiàng)工作 不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實(shí)踐能力 還要通過教學(xué)査房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和學(xué)風(fēng) 39 教學(xué)查房 4 教學(xué)查房主持人應(yīng)于查房前2 3天 專業(yè)組查房前1 2天 告知下級(jí)人員本次查房內(nèi)容 以利大家做好充分準(zhǔn)備 40 教學(xué)查房查房流程 在醫(yī)生辦公室由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷 背誦 背向病歷投影 主治醫(yī)師補(bǔ)充 病房體格檢查 進(jìn)入病房時(shí) 查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面 其余人員一般按專業(yè)技術(shù)職務(wù)依次相隨 隊(duì)形不要過于松散 應(yīng)保持肅靜 41 教學(xué)查房查房流程 進(jìn)入病房后 主持人立于患者右側(cè) 經(jīng)治醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師位于患者左側(cè) 主任查房時(shí) 責(zé)任護(hù)士應(yīng)備托盤及手電 叩診錘 小手巾 酒精棉球 壓舌板等常用查房器具 立于查房主持人的側(cè)后方 如有院領(lǐng)導(dǎo) 來訪專家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參加 則由主持人邀其靠近床邊 42 43 教學(xué)查房查房流程 科主任進(jìn)行五項(xiàng)檢查 詢問病人癥狀 檢查體征 并查看檢驗(yàn) 檢診報(bào)告 檢查病歷質(zhì)量 檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況 檢查醫(yī)護(hù)人員 三基 水平 包括影像資料及心電圖等閱讀 查詢病人對(duì)療效的感受和意見 回辦公室按 醫(yī)療教學(xué)查房量化考評(píng)表 內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行 44 教學(xué)查房查房紀(jì)律和注意事項(xiàng) 1 三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持 四嚴(yán) 要求 即組織嚴(yán)密性 規(guī)章制度嚴(yán)肅性 醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性 杜絕任何粗枝大葉 草率從事 走過場現(xiàn)象 2 主任醫(yī)師查房時(shí) 應(yīng)按職稱各站其位 隊(duì)列有序 保持查房秩序 45 教學(xué)查房查房紀(jì)律和注意事項(xiàng) 3 按規(guī)定時(shí)間查房 不得遲到 早退 把握時(shí)間 一般在60 90分鐘內(nèi) 4 參加人員衣裝整潔 儀表端莊 手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài) 非醫(yī)療事件不接打電話 5 參加人員禁止隨地吐痰 吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩 6 查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度 46 教學(xué)查房查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 按照 背 查 問 講 解 評(píng) 程序進(jìn)行 并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求 47 教學(xué)查房查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1 背 分值10分 每小點(diǎn)2分 主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房前 住院醫(yī)師要背誦式陳述 入院記錄 病程記錄 擬診意見 印象 和 診療計(jì)劃 以及醫(yī)囑執(zhí)行情況 病人感受意見和體征觀察情況 背誦陳述的標(biāo)準(zhǔn) 病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求 病情觀察周密 體征判斷較準(zhǔn)確 臨床思路清晰 有擬診意見和診療計(jì)劃 符合醫(yī)療規(guī)范 主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn) 疑點(diǎn) 上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見 辦公室進(jìn)行 48 教學(xué)查房查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 2 查 分值20分 每小點(diǎn)4分 經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行體格檢查 按照視 觸 叩 聽基本規(guī)范要求進(jìn)行 主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查 詢問病人癥狀 檢查體征 并查看檢驗(yàn) 檢診報(bào)告