慢性阻塞性肺疾病臨床路徑.doc

慢性阻塞性肺疾病臨床路徑一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（二）診斷依據(jù)1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。3.患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇治療方案。2.必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-21天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、血脂血糖、表面抗原。?）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部CT、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲。（七）治療原則1.戒煙。2.一般治療：吸氧，休息等。3.對(duì)癥治療：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌藥物。5.處理各種并發(fā)癥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定24小時(shí)以上。 （九）變異及原因分析1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-21天時(shí)間住院第1-3天價(jià)格住院4-6天價(jià)格主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí) 上級(jí)醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 開(kāi)化驗(yàn)單完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估輔助檢查的結(jié)果 病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥 觀察藥物不良反應(yīng) 指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 持續(xù)性低流量吸氧 心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè) (必要時(shí)) 吸痰（必要時(shí)） 沙丁胺醇2.4mg tid 蛇膽川貝液10ml tid 奧美拉唑20mg bid 0.9%N sivdrip bid 頭孢哌酮舒巴坦鈉坦納2.0g ivdrip bid 地塞米松5mg ivdrip qd 鹽酸左氧氟沙星100ml ivdrip bid 5%GS 100ml ivdrip qd 氨溴索60mg ivdrip qd 5%GS 250 ml ivdrip qd 二羥丙茶堿 0.75g ivdrip qd 10%kcl 5ml ivdrip qd臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血沉 尿常規(guī) 大便常規(guī) 肝腎功能、表面抗原、血脂、血糖 電解質(zhì) C反應(yīng)蛋白 凝血功能 胸部正側(cè)位片 心電圖 B超 胸部CT、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲（必要時(shí)） 0.9%NS 20ml 霧化 bid 慶大霉素8萬(wàn) u 霧化bid -糜蛋白酶4000u 霧化bid 二羥丙茶堿0.25g 霧化 bid 地塞米松5mg 霧化bid長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 持續(xù)性低流量吸氧 心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè) (必要時(shí)) 吸痰（必要時(shí)） 沙丁胺醇2.4mg tid 蛇膽川貝液10ml tid 奧美拉唑20mg bid 0.9%N sivdrip bid 頭孢哌酮舒巴坦鈉坦納2.0g ivdrip bid 地塞米松5mg ivdrip qd 鹽酸左氧氟沙星100ml ivdrip bid 5%GS 100ml ivdrip qd 氨溴索60mg ivdrip qd 5%GS 250 ml ivdrip qd 二羥丙茶堿 0.75g ivdrip qd 10%kcl 5ml ivdrip qd臨時(shí)醫(yī)囑： 0.9%NS 20ml 霧化 bid 慶大霉素8萬(wàn) u 霧化bid -糜蛋白酶4000u 霧化bid 二羥丙茶堿0.25g 霧化 bid 地塞米松5mg 霧化bid主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 觀察患者情況 指導(dǎo)氧療、吸入治療 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 進(jìn)行戒煙建議和健康宣教協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 觀察療效及藥物反應(yīng) 指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天價(jià)格住院第10-21天（出院日）價(jià)格主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 確定出院日期及出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 持續(xù)性低流量吸氧 心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè) (必要時(shí)) 吸痰（必要時(shí)） 沙丁胺醇2.4mg tid 蛇膽川貝液10ml tid 奧美拉唑20mg bid 0.9%N sivdrip qd 頭孢哌酮舒巴坦鈉坦納2.0g ivdrip qd 鹽酸左氧氟沙星100ml ivdrip bid 5%GS 100ml ivdrip qd 氨溴索60mg ivdrip qd 5%GS 250 ml ivdrip qd 二羥丙茶堿 0.75g ivdrip qd 10%kcl 5ml ivdrip qd臨時(shí)醫(yī)囑： 0.9%NS 20ml 霧化 qd 慶大霉素8萬(wàn) u 霧化qd -糜蛋白酶4000u 霧化qd 二羥丙茶堿0.25g 霧化 qd 地塞米松5mg 霧化qd 電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 持續(xù)性低流量吸氧（必要時(shí)） 沙丁胺醇2.4mg tid 蛇膽川貝液10ml tid 0.9%N sivdrip qd 頭孢哌酮舒巴坦鈉坦納2.0g ivdrip qd 5%GS 100ml ivdrip qd 5%GS 250 ml ivdrip qd 二羥丙茶堿 0.75g ivdrip qd 10%kcl 5ml ivdrip qd出院帶藥： 沙丁胺醇2.4mg tid主要護(hù)理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種