第二十一章呼吸系統(tǒng)疾病臨床用藥

臨床藥理學(xué) 臨床藥理學(xué)第5版 主編李俊 第二十一章呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥 咳 痰 喘是呼吸系統(tǒng)常見的三大癥狀 三者同時存在又相互影響平喘 用于緩解或消除喘息癥狀的藥物鎮(zhèn)咳 抑制咳嗽反射祛痰 使痰液黏稠度降低 或促使痰液排出的藥物 概況 第1節(jié)平喘藥 氣道擴(kuò)張藥抗炎平喘藥 炎癥細(xì)胞 炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子的相互作用 環(huán)境因素 遺傳因素 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡 氣道平滑肌功能異常 氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 平滑肌痙攣 支氣管哮喘 哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖 平喘藥作用靶點(diǎn) 炎癥細(xì)胞 炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子的相互作用 環(huán)境因素 遺傳因素 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡 氣道平滑肌功能異常 氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 平滑肌痙攣 哮喘 臨床特征 支氣管痙攣 支氣管阻塞 呼吸困難病理學(xué)改變 氣道炎性細(xì)胞浸潤 黏膜水腫 黏液分泌增加 氣管平滑肌增殖重塑 氣道狹窄與阻塞 平喘藥分類 氣道擴(kuò)張藥 腎上腺素受體激動藥茶堿類 氨茶堿M膽堿受體阻斷藥 異丙托溴銨抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素 倍氯米松炎癥介質(zhì)抑制藥抗過敏平喘藥 色甘酸鈉 腎上腺素受體激動藥茶堿類 氨茶堿M膽堿受體阻斷藥 異丙托溴銨 一 氣道擴(kuò)張藥 腎上腺素受體激動藥 腎上腺素受體激動藥 藥理作用 激動 2受體腺苷酸環(huán)化酶活化cAMP Ca2 i松弛氣道平滑肌激動 受體收縮血管減輕黏膜水腫 改善通氣功能擴(kuò)張支氣管 減輕支氣管阻塞激動 1受體心動過速 心律失常 血壓升高 注意事項(xiàng) 長期應(yīng)用此類藥物 可使支氣管平滑肌細(xì)胞膜上的 2受體數(shù)目減少 療效減低 引起哮喘反跳 病情加重故本類藥物不宜長期連續(xù)應(yīng)用 必要時可與其他平喘藥交替使用 1 非選擇性 受體激動藥異丙腎上腺素 isoprenaline isoproterenol 體內(nèi)過程 吸入給藥 1分鐘迅速改善癥狀 維持1 2小時藥理作用與機(jī)制 激動 1和 2受體不良反應(yīng)與防治 過量有心悸 肌震顫 心律失常臨床應(yīng)用及評價 主要用于控制哮喘急性發(fā)作 腎上腺素 adrenaline epinephrine 藥理作用與機(jī)制 激活 1 2受體 受體 舒張支氣管 受體 使支氣管粘膜血管收縮 減輕水腫 利于氣管通暢臨床應(yīng)用及評價 吸入 皮下給藥 只用于控制哮喘急性發(fā)作 2 選擇性 2受體激動藥沙丁胺醇 salbutamol 羥甲叔丁腎上腺素 對 2受體作用強(qiáng)于 1受體 擴(kuò)支氣管作用強(qiáng) 心臟興奮作用較弱抑制組胺等過敏介質(zhì)釋放 防止支氣管痙攣?zhàn)饔贸掷m(xù)時間較久臨床用于防治急性喘息性支氣管炎 支氣管哮喘及肺氣腫的支氣管痙攣 沙丁胺醇 臨床應(yīng)用與評價氣霧吸入給藥 用于頻發(fā)性或慢性哮喘的癥狀控制和預(yù)防發(fā)作不良反應(yīng) 1 骨骼肌震顫 2 心臟反應(yīng) 3 代謝紊亂 4 長期用藥可產(chǎn)生耐受性 特布他林 terbutaline 作用及應(yīng)用同沙丁胺醇克侖特羅 clenbuterol 明顯增強(qiáng)纖毛運(yùn)動促進(jìn)痰液排出 不良反應(yīng)少見丙卡特羅 procaterol 福莫特羅 formoterol 沙美特羅 salmeterol 妥洛特羅 tulobuterol 妥布特羅 茶堿類臨床應(yīng)用的茶堿制劑有三種 茶堿與不同鹽或堿基 如乙二胺 膽堿 甘氨酸鈉 形成的復(fù)鹽 有氨茶堿 膽茶堿等 以不同基團(tuán)取代所得的衍生物 有二羥丙茶堿 羥丙茶堿等 緩釋劑 茶堿類 藥理作用與機(jī)制 1 松弛氣道平滑肌作用 抑制磷酸二酯酶 PDE 增加內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放 阻斷腺苷受體 干擾氣道平滑肌的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)2 呼吸興奮作用增強(qiáng)膈肌收縮力3 強(qiáng)心作用 臨床應(yīng)用及評價 1 慢性喘息的治療及發(fā)作的預(yù)防2 急性哮喘輔助治療3 治療急性心功能不全和心源性哮喘 血壓顯著降低者忌用 不良反應(yīng)與防治 血藥濃度超過治療水平 20mg L 易發(fā)生不良反應(yīng)胃腸道 惡心 嘔吐心血管 心悸 心律失常 驚厥 血壓下降 重者心跳停止 心梗 休克 兒童慎用 氨茶堿 aminophylline 多索茶堿 doxofylline 膽茶堿 cholinophylline 二羥丙茶堿 diprophylline 茶堿類藥物 代表藥異丙托溴銨作用機(jī)制阻斷M受體 抑制平滑肌收縮藥理作用舒張支氣管平滑肌 對M受體無選擇性 但對氣道平滑肌有一定選擇性 臨床應(yīng)用防治哮喘 慢性支氣管炎和肺氣腫 抗膽堿藥 糖皮質(zhì)激素類抗白三烯類抗過敏類 二 抗炎平喘藥 藥理作用與機(jī)制 減輕炎癥反應(yīng) 降低血管通透性 抑制炎癥所致的黏液分泌和黏稠化 干擾花生四烯酸代謝 抑制PGs LTs和PAF等因子的產(chǎn)生 增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量 增強(qiáng)機(jī)體對兒茶酚胺的反應(yīng)性 一 糖皮質(zhì)激素類 臨床應(yīng)用及評價吸入型GCs是哮喘治療的第一線藥物全身給藥僅限于用其他藥物無效的嚴(yán)重哮喘和哮喘持續(xù)狀不良反應(yīng)與防治局部反應(yīng) 聲音嘶啞 口咽部念珠菌感染等 倍氯米松 beclomethasone 強(qiáng)大的局部抗炎作用氣霧吸入 直接作用于氣道 抗喘作用起效慢 不能緩解急性癥狀長期使用可導(dǎo)致口腔霉菌感染布地奈德 budesonide 氟替卡松 fluticasone 扎魯司特 zafirlukast 長效口服白三烯受體拮抗劑慢性輕至中度哮喘的預(yù)防和治療孟魯司特 montelukast 預(yù)防哮喘尤其是阿司匹林哮喘的發(fā)作 二 抗白三烯類藥物 29 齊留通 zileuton 5 脂氧酶抑制劑適用于哮喘治療對阿司匹林哮喘 運(yùn)動性哮喘和伴有過敏性鼻炎等與白三烯有關(guān)疾病的哮喘患者有綜合治療作用 二 抗白三烯類藥物 炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生與抑制劑作用環(huán)節(jié)示意圖 三 抗過敏平喘藥 色甘酸鈉酮替芬奈多羅米鈉 穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜 抑制過敏介質(zhì)釋放阻斷EAR和LAR 降低氣道的高反應(yīng)性抑制呼吸道感覺神經(jīng)末梢與呼吸道神經(jīng)原性炎癥 抑制二氧化硫 緩激肽 冷空氣 運(yùn)動等引起的支氣管痙攣 藥理作用和機(jī)制 預(yù)防性治療 對已發(fā)作者無效預(yù)防過敏性鼻炎的發(fā)作潰瘍性結(jié)腸炎其他胃腸道過敏性疾病預(yù)防食物過敏 臨床應(yīng)用及評價 少數(shù)病人嗆咳 氣急 甚至誘發(fā)哮喘 可同時吸入 受體激動藥加以預(yù)防 不良反應(yīng) 平喘藥作用機(jī)制示意圖 第2節(jié)祛痰藥 使痰液黏稠度降低 易于咳出 或能加速呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動 改善痰液轉(zhuǎn)運(yùn)間接起到鎮(zhèn)咳 平喘作用分為黏痰溶解藥 惡心性祛痰藥 刺激性祛痰藥三類 溴己新 bromhexine 氨溴索 ambroxol 黏痰溶解藥顯著增加痰量 降低痰黏稠度長期服用減少慢性支氣管炎的急性發(fā)作 乙酰半胱氨酸 為半胱氨酸的N 乙酰化物 能使黏痰中連接粘蛋白肽鏈的二硫鍵斷裂 使粘蛋白分解成小分子的肽鏈 使痰的粘滯性降低 易于咳出吸入用于黏痰阻塞氣道 咳痰困難者緊急時氣管內(nèi)滴入 可迅速使痰變稀 便于吸引排痰 有特殊臭味 引起惡心 嘔吐 可導(dǎo)致支氣管痙攣 支氣管哮喘患者應(yīng)慎用可合用異丙腎上腺素減輕支氣管痙攣不宜與青霉素 頭孢菌素 四環(huán)素合用 以免降低抗生素活性 乙酰半胱氨酸 氯化銨 酸性無機(jī)鹽 刺激胃黏膜 反射性增加呼吸道分泌 痰液稀釋 易咳出多配成復(fù)方制劑應(yīng)用用于急 慢性呼吸道炎癥 痰多者服用大量時可產(chǎn)生酸中毒 潰瘍病及肝腎功能不良者慎用 祛痰藥作用比較表 第3節(jié)鎮(zhèn)咳藥 咳嗽 防御性反射 輕度咳嗽有利于排痰 清潔呼吸道 一般不需用藥咳嗽的兩種基本類型有痰 不宜簡單的應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥無痰 使用鎮(zhèn)咳藥 鎮(zhèn)咳藥 中樞性鎮(zhèn)咳藥成癮性 阿片類 可待因非成癮性 非阿片類 右美沙芬 噴托維林 咳必清 外周性鎮(zhèn)咳藥苯佐那酯 可待因 codeine 甲基嗎啡 作用強(qiáng) 起效快各種原因引起的劇烈干咳 對胸膜炎干咳伴胸痛者尤為適用易成癮痰黏稠 量多者 勿用 抑制支氣管腺體的分泌 可使痰液黏稠度增高 難以咳出 故對多痰黏稠的病例易造成氣管阻塞 右美沙芬 dextromethorphan 鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)無鎮(zhèn)痛作用 無成癮性 不抑制呼吸用于無痰干咳常用于復(fù)方制劑治療感冒 噴托維林 pentoxyverine 直接抑制咳嗽中樞具有局麻及松弛支氣管平滑肌和抑制呼吸道感受器的作用反復(fù)用無成癮性適用于上呼吸道炎癥引起的干咳 陣咳青光眼禁用 外周性鎮(zhèn)咳藥 代表藥苯佐那酯 benzonatate 苯丙哌林 benproperine 作用機(jī)制抑制咳嗽反射弧中的感受器和傳入神經(jīng)末梢 外周性鎮(zhèn)咳藥 局麻作用 在呼吸道局部感受器和神經(jīng)末梢有麻醉作用 消除或減弱局部刺激 緩和性作用 浸膏 糖漿 口服后覆蓋在咽部黏膜上 減弱刺激 促進(jìn)唾液分泌和吞咽