美白患者知情同意書.doc

XX醫(yī)院牙齒美白患者知情同意書日期： 病歷號：姓名： 性別： 出生日期： 地址： 聯(lián)系電話：緊急事故聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：請回答下列問題：您的眼睛對各種光源敏感嗎？是否您的皮膚很容易被曬傷嗎？是否您現(xiàn)在懷孕嗎？是否 請仔細(xì)閱讀一下內(nèi)容1. 專業(yè)冷光牙齒美白合適人選 想改變牙齒顏色的人均可接受冷光牙齒美白治療，但16歲以下兒童及孕婦不能接受治療。根據(jù)牙齒改變顏色的原因不同，醫(yī)生都將為您單獨(dú)制定適合的美白牙齒方案。2. 美白效果 牙齒美白的效果十分顯著，但是牙齒染色的原因有很多種，很難十分確定地預(yù)測您的牙齒能夠美白到何種程度。黃色或黃棕色牙的美白效果一般來說會(huì)比灰色和灰棕色的美白效果好。因服用抗生素、根管治療、或外傷性引起的變色牙以及牙面上的白色斑點(diǎn)，美白可能需要一次以上的療程。如果您有任何疑問，請?jiān)诤灻蚪邮苊腊字委熐埃湍难泪t(yī)討論確認(rèn)，從而確定最終的治療方案。3. 保養(yǎng)維護(hù) 在治療后應(yīng)注意：24小時(shí)內(nèi)，牙齒容易著色，應(yīng)避免飲用茶、咖啡、可樂、紅酒、莓果類飲料、有色漱口水、食用深色食物及盡量避免吸煙。在牙齒美白后的24-48小時(shí)之間，牙齒的美白效果會(huì)變得更加均勻和富有光澤，這是因?yàn)檠例X表面會(huì)重新形成保護(hù)膜。此外，美白的保持時(shí)間長短會(huì)因飲食習(xí)慣和牙齒結(jié)構(gòu)不同。4.潛在的問題與風(fēng)險(xiǎn) 任何形式的保健美容治療在操作過程中都存在著程度不一的風(fēng)險(xiǎn)和限制，雖然專業(yè)的牙齒美白極少發(fā)生問題與危險(xiǎn)（即使有程度也非常?。?，但是我們希望您能事先了解可能潛在的問題與風(fēng)險(xiǎn)，請?jiān)敿?xì)閱讀以下信息，如果有任何疑問，請?jiān)诤灻昂湍难泪t(yī)確認(rèn)。a).牙齒敏感：在齒科美白療程中，部分人士由于牙齒存在隱裂、磨耗、缺損等問題可能感覺到輕微的牙齒酸痛，如果您的牙齒平時(shí)既有敏感現(xiàn)象，請?jiān)谥委熐案嬷?，我們?huì)調(diào)整劑量和冷光照射時(shí)間，以減輕您的不適，但是我們無法完全徹底排除敏感酸疼現(xiàn)象。針對某些牙齒敏感的特例，我們在療程前建議病人服用止疼藥。在療程中若您感到任何不舒服，請通知牙醫(yī)，我們將在療程中做一些調(diào)整以減輕您的不適。牙齒美白后的輕微酸痛感通常在12到24小時(shí)就會(huì)自行消除。 b)牙齦和口腔組織不適：暫時(shí)性的灼熱可能出現(xiàn)在療程中，一般是因?yàn)榭谇唤M織接觸到美白劑，我們會(huì)為您涂抹牙齦保護(hù)劑，盡可能地不讓這些情況發(fā)生，完全保護(hù)您的口腔組織。此外，為了達(dá)到最好的美白效果，我們將使用開口器撐開您的嘴唇，因此您可能感到輕微的不適，這類的不適在美白治療結(jié)束后會(huì)消除。大部分病人在治療過程中不會(huì)產(chǎn)生不適感，如果您的口腔有不舒服的感覺，請以溫水漱口。 c).補(bǔ)牙、假牙、貼面、牙橋、烤瓷牙冠等無法通過這種美白方法改變顏色，漂白的結(jié)果和真牙顏色不同，我們將盡可能為您消除假牙上的斑點(diǎn)。所有修復(fù)過的牙齒、假牙、補(bǔ)牙填充物等，可能會(huì)出現(xiàn)與漂白后的自然牙色不同，請?jiān)诏煶踢M(jìn)行前和您的牙醫(yī)討論。5.您的權(quán)益 為了確保美白效果及維護(hù)您的健康，美白前請務(wù)必確認(rèn)您的一次性美白劑包裝未經(jīng)開封。授權(quán)書 本人在這份文件中提供的資料正確無誤。本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀完并理解以上的信息，對于齒科和其所提供的服務(wù)，本人已經(jīng)有完全的了解，所有本人的疑問已經(jīng)獲得該機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的完整回答，本人對所獲得的信息和回答感到滿意。于以上的認(rèn)知，本人授權(quán)齒科以及該機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)療人員為本人實(shí)施牙齒美白療程，并同意支付所有費(fèi)用。 客戶簽名：