胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理課件VIP

胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素的使用以及圍手術(shù)期糖尿病患者管理 提綱 糖尿病定義 臨床表現(xiàn) 診斷分型及發(fā)病機制糖尿病臨床檢驗指標糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病胰島素治療方案糖尿病最新治療指南簡介圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 什么是糖尿病 糖尿病 是胰島素分泌的缺陷或 和胰島素作用障礙 導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島細胞的種類 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 正常人胰島素分泌的三大特點 PolonskyKSet alN Engl J Med 1988 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素對三大營養(yǎng)物質(zhì)作用 糖原 脂肪 蛋白質(zhì) 葡萄糖 氨基酸 游離脂肪酸 FFA 糖異生 氧化分解 合成 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 糖尿病典型癥狀 三多一少 滲透性利尿 葡萄糖利用障礙 滲透壓升高 口渴中樞興奮 蛋白質(zhì) 脂肪合成減少 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 糖尿病的診斷 1997年ADA建議 1999年WHO評議 診斷標準 有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度 200mg dl 11 1mmol L 或者空腹血漿葡萄糖濃度 126mg dl 7 0mmol L 或者OGTT2小時血漿葡萄糖濃度 200mg dl 11 1mmol L 注意 重復(fù) 除非顯著高血糖伴明顯癥狀 否則應(yīng)在另一日試驗應(yīng)激狀態(tài) 感染 創(chuàng)傷 手術(shù)等 后應(yīng)復(fù)查血糖隨機 指任何時候 無須考慮與進餐的關(guān)系不能用于診斷IGT和IFG空腹 指無能量攝入至少8小時 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 WHO血糖指標圖示 IFG 空腹血糖受損IGT 糖耐量低減I IFG 孤立 單純 單一 性空腹血糖受損I IGT 孤立 單純 單一 性糖耐量低減IFG IGT復(fù)合型糖耐量低減IGR 糖調(diào)節(jié)受損IPH 孤立 單純 單一 性負荷后高血糖 I 1型糖尿病A 免疫性B 特發(fā)性II 2型糖尿病III 其他特異型A B細胞功能基因缺陷B 胰島素作用的基因異常C 胰腺外分泌疾病D 內(nèi)分泌疾病E 藥物或化學制劑所致的糖尿病F 感染G 非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病H 并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV 妊娠糖尿病 糖尿病分型 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 1型糖尿病的特征 起病急 易發(fā)生酮癥酸中毒典型病例見于小兒及青少年 但任何年齡均可發(fā)病血漿胰島素水平低必須依賴胰島素治療自身抗體 GAD65 ICA IAA 多為陽性 1型糖尿病的發(fā)病機制及流行病學 遺傳家族性單卵雙胞胎發(fā)病一致率為30 50 父親對后代的影響更為顯著多基因 多因素的共同結(jié)果迄今發(fā)現(xiàn)有關(guān)的基因位點共17個 包括GCK及DXS1068 家族遺傳的顯著性比2型糖尿病弱環(huán)境因素病毒感染 牛奶蛋白和亞胺及化學物質(zhì)的攝入是導(dǎo)火索 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病 LADA 在遺傳易感的基礎(chǔ)上由環(huán)境因素等觸發(fā)引起的胰島B細胞自身免疫性損害所致 1997年WHO將LADA歸屬于T1DM的亞型 目前尚無統(tǒng)一的診斷標準 國內(nèi)有學者提出的診斷要點如下 1 20 45歲發(fā)病 BMI16 5mmol l 2 空腹C肽 0 4nmol l 早晨100克饅頭餐后1小時或2小時C肽 0 8nmol l 3 GAD Ab陽性 4 HLA DQB1鏈第57位點為非天門冬氨酸純合子 1 2 3 4 中任何一點就可考慮LADA 廖二元等 內(nèi)分泌學 2004 1496 1501 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 2型糖尿病的特征 多于成年尤其是45歲以上起病多數(shù)起病緩慢 隱匿血漿胰島素相對性降低胰島素的效應(yīng)相對不好多數(shù)不依賴胰島素 在誘因下可發(fā)生酮癥可伴肥胖及體脂分布異常 腹型肥胖 常有家族史 但遺傳因素復(fù)雜 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 中國的2型糖尿病患者迅猛增長 已成為糖尿病第2大國 ChineseDiabetesSociety 2003 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 病因 遺傳因素60 的患者有家族史患者的1級親屬發(fā)生糖尿病的危險是普通人群的3 4倍單卵雙生子發(fā)病一致性高達90 環(huán)境因素肥胖熱量攝入過多體力活動不足吸煙衰老 2型糖尿病發(fā)病機理 細胞缺陷對血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)雙相分泌 第一時相反應(yīng)減弱 消失第二時相分泌延緩脈沖式分泌 快速脈沖幅度減低 規(guī)律性減退慢速脈沖規(guī)律性減退胰島素抵抗機體對一定濃度胰島素的生物學效應(yīng)減低機體胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和代謝能力減低包括胰島素的敏感性 反應(yīng)性 典型1型與2型糖尿病的比較 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 青少年發(fā)病的成年型糖尿病 MODY 1 屬于特殊類型糖尿病2 常染色體顯性遺傳 一種異質(zhì)性單基因疾病3 有2型糖尿病表現(xiàn) 但多在25歲以前發(fā)病4 無酮癥 一般不需要胰島素治療5 主要致病因素 細胞功能缺陷 廖二元等 內(nèi)分泌學 2004 1501 1505 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 妊娠糖尿病 妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常不包括妊娠前已知的糖尿病患者 糖尿病合并妊娠 可能存在其他類型糖尿病 只是在妊娠中顯現(xiàn) 產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標準確認必須在懷孕24 28周進行篩查的孕婦 年齡 25歲小于25歲但有肥胖一級家屬中有糖尿病或高危人群26 廖二元等 內(nèi)分泌學 2004 1603 1609 提綱 糖尿病定義 臨床表現(xiàn) 診斷分型及發(fā)病機制糖尿病臨床檢驗指標糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病胰島素治療方案糖尿病最新治療指南簡介圍手術(shù)期糖尿病患者管理 糖尿病常用臨床檢驗 廖二元等 內(nèi)分泌學 2004 1411 1434 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 口服葡萄糖耐量實驗 OGTT 75gOGTT 方法 上午7 9時禁食10小時后試驗前休息半小時抽空腹血后 將75克葡萄糖液在5分鐘內(nèi)飲完在30 60 120 180分鐘分別測血糖 胰島素空腹及餐后2h血糖作為糖尿病診斷的標準及血糖控制的指標 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素及C肽釋放試驗 有助于判斷B細胞功能 OGTT曲線下面積越平坦 說明B細胞功能越差 曲線低平者更差 1型糖尿病 空腹水平低或根本就測不到 釋放反應(yīng)也低平或測不到 2型糖尿病 空腹水平正?；蛏愿呋蛏缘?葡萄糖刺激后高峰延遲1 2小時 上升幅度降低 多呈延遲反應(yīng)型 提綱 糖尿病定義 臨床表現(xiàn) 診斷分型及發(fā)病機制糖尿病臨床檢驗指標糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病胰島素治療方案糖尿病重要學術(shù)組織及最新治療指南簡介糖尿病大型臨床研究簡介 糖尿病并發(fā)癥能夠被分為 急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥大血管微血管神經(jīng)病變低血糖冠心病視網(wǎng)膜病變周圍神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變糖尿病酮癥酸中毒腦血管疾病腎病高滲性非酮癥性高血糖昏迷周圍血管疾病乳酸性酸中毒糖尿病合并感染 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 糖尿病急性并發(fā)癥致昏迷的鑒別診斷 胡紹文 實用糖尿病學 人民軍醫(yī)出版社 P247 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 DKA HHS 乳酸酸中毒治療原則 病因治療 如抗感染 大量補液控制血糖 小劑量0 1U kg h 胰島素靜注調(diào)節(jié)酸堿平衡 糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂其他 吸氧 監(jiān)測血PH 乳酸和電解質(zhì)等透析治療 乳酸酸中毒 可有效清除清除過多的水分 H 離子及雙胍類藥物 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 常見原因 藥物 胰島素或口服降糖藥使用不當或過量飲食 食物攝入不足 漏餐 延遲進餐 飲酒過量過量運動 時間過長 突然肝腎功能減退 導(dǎo)致對胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后 或在進行哺乳時合并癥 腎上腺 甲狀腺或垂體功能衰竭癥狀 自主神經(jīng)癥狀 交感神經(jīng)興奮 肌肉顫抖 心悸 焦慮 出汗 饑餓感 皮膚感覺異常等神經(jīng)組織糖缺乏癥狀神志改變 性格變化 虛弱乏力 認知障礙 抽搐 昏迷等 糖尿病患者發(fā)生低血糖 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 關(guān)于低血糖的幾個概念 低血糖一般是指成年人的血漿葡萄糖濃度低于2 8mmol L 生化概念低血糖癥是一組多種病因引起的以血糖濃度過低 臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細胞缺糖為主要特點的綜合征 臨床概念低血糖反應(yīng)是由于血糖快速下降 血糖雖高于2 8mmol L 但出現(xiàn)明顯的交感神經(jīng)興奮癥狀 未察覺的低血糖癥是指雖然有低血糖 但無明顯的自主神經(jīng)癥狀 往往不被覺察 極易進展成嚴重低血糖癥 陷于昏迷或驚厥 重度低血糖 需要他人救助 發(fā)生時可能缺失血糖的測定 但神經(jīng)癥狀的恢復(fù)有賴于血糖水平的糾正 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖?？删S持數(shù)小時而不驚醒患者 可導(dǎo)致患者猝死睡前血糖水平低于6 0 7 0mmol L 則可能需要加餐 蘇木杰 Somogyi 效應(yīng) 夜間低血糖后 可在第二天早晨出現(xiàn)嚴重高血糖低血糖后拮抗激素的分泌反應(yīng) 使患者出現(xiàn) 反彈 性高血糖鑒別 黎明現(xiàn)象 早晨5 8點血糖顯著上升睡眠期間分泌的大量生長激素導(dǎo)致胰島素抵抗 繼而血糖升高 夜間低血糖 糖尿病慢性并發(fā)癥 NationalDiabetesInformationClearinghouse DiabetesStatistics ComplicationsofDiabetes website 提綱 糖尿病定義及臨床表現(xiàn)糖尿病的診斷 分型及發(fā)病機制糖尿病臨床檢驗指標糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病胰島素治療方案糖尿病最新治療指南簡介圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 糖尿病控制目標 HbA1c 7 0 新版指南 HbA1c的控制目標應(yīng)小于7 0 選定7 0 源于循證醫(yī)學證據(jù)與IDF即將頒布的新指南保持一致多項大型循證醫(yī)學研究 如UKPDS DCCT等 證明 HbA1c降至7 能顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率 HbA1c進一步降低可能對微血管病變有益 但低血糖甚至死亡風險有所升高三項大型臨床研究 VADT ADVANCE和ACCORD 表明 從死亡風險考慮應(yīng)選擇較安全的HbA1c范圍 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 糖尿病的治療 五駕馬車 廖二元等 內(nèi)分泌學 2004 1456 1479 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 重點介紹胰島素治療方案 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素制劑 速效類似物諾和銳 Aspart Novolog 優(yōu)泌樂 Lispro Humalog 短效制劑常規(guī)胰島素中效制劑NPHLente長效制劑及類似物UltralenteInsulinDetemirInsulinGlargine Lantus 預(yù)混制劑70 30 NPH Regular 諾和銳30 75 25 NPH Humolog 50 50 NPH Regular 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 起效峰值持續(xù)速效 15min1hr3hr短效0 5 1hr2 3hr3 6hr中效2 4hr6 12hr10 16hr長效4 8hrVaries18 24hr 常見胰島素的藥效動力學 BarnettAH OwensDR Lancet 1997 349 97 51 WhiteJR etal PostgradMed 1997 101 58 70 KahnCR SchechterY In GoodmanandGilman sThePharmacologicalBasisofTherapeutics 1990 1463 1495 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素初始劑量的確定與分配 一般從每日14 24單位開始三餐前劑量分配 早餐前 晚餐前 午餐前睡前NPH起始劑量4 8單位或空腹血糖數(shù) mmol L 或體重 kg 10睡前劑量占全日總劑量20 以內(nèi) 一般不超過20U根據(jù)具體病情估計 做到個體化 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素治療方案的調(diào)整 血糖監(jiān)測 一般為空腹及三餐后2小時血糖 必要時監(jiān)測其他時間點1次 日 2 周 1 周 1 2周 1 月調(diào)整頻率 一般為3天調(diào)整幅度 每次3 4U每次注射不宜超過40U 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 注意 1 初始從小劑量開始 調(diào)整期間隨時帶含糖食品2 注意夜間低血糖 睡前加餐3 注意血糖高低 波動大時 可考慮加用口服藥4 運動前進餐 飲食 運動要定時定量5 感染時 有胰島素抵抗因素存在 胰島素要加量6 進食少 適當減少胰島素量 避免低血糖7 應(yīng)堅持 蜜月期 使用少量胰島素 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素補充治療 口服降糖藥為基礎(chǔ) 聯(lián)合胰島素晚10點后使用中效或長效胰島素為改善晚餐后血糖 考慮早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥初始劑量為0 2IU kg3日后調(diào)整劑量 每次調(diào)整量在2 4IU空腹血糖控制在4 6mmol L 個體化 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù) 能減少夜間肝糖異生 降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前 10pm 用藥后的8小時 正好抵消在6 00 9 00之間逐漸增加的胰島素抵抗 黎明現(xiàn)象 最低血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時 7am 易于自我監(jiān)測血糖 避免出現(xiàn)低血糖依從性好 操作簡單 快捷 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素替代治療 每日2次注射胰島素方案 兩次預(yù)混胰島素或自混短效 中長效胰島素優(yōu)點 簡單 方便 依從性好注意點 1 早餐后2h血糖滿意時 11Am左右可能發(fā)生低血糖2 午飯后血糖控制可能不理想 考慮加用口服藥 如瑞格列奈 a 糖苷酶抑制劑或二甲雙胍3 晚餐前NPH用量過大 可能導(dǎo)致前半夜低血糖4 晚餐前NPH用量不足 可導(dǎo)致FPG控制不滿意 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 每日2次注射胰島素方案 Morning Afternoon Evening Night NPH Lente NPH Lente Regular Regular BL SHSB MEALS 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素強化治療的DCCT定義 強化治療 指達到近乎正常的血糖控制 需每日多次 3 4次 注射胰島素 根據(jù)血糖和進食量調(diào)整餐前胰島素用量 保持規(guī)律化進餐時間和運動 普通胰島素治療 指保持臨床良好感覺 每日不超過2次胰島素注射 血糖監(jiān)測了解代謝控制情況 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 內(nèi)源性胰島素生理作用的時間曲線 BLSHS Bolus Basal Bolus Bolus Basal Basal 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 基礎(chǔ)分泌 basal 正常人基礎(chǔ)狀態(tài)下每h釋放1U胰島素追加分泌 bolus 進餐后可增加到3 5u目的 使外源Ins的濃度變化模擬生理basal bolus分泌規(guī)律 使血糖晝夜變化接近生理水平減少血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展 改善生活質(zhì)量及延長生命 強化胰島素治療 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素強化治療的目標 嚴格控制血糖目標 FPG35mh dlLDL 100mg dl血壓控制 135 85mmHg保持理想體重控制 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素強化治療適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥 新診斷的2型糖尿病1型和重癥2型脆性 難治性慢性并發(fā)癥進行性發(fā)展擇期手術(shù)和應(yīng)激狀態(tài)妊娠DM 禁忌癥 嚴重低血糖危險高幼年和高年齡患者糖尿病晚期并發(fā)癥者有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況酒精中毒或藥物成癮者精神病或精神遲緩者 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素強化治療方案1 每日4次胰島素注射 基礎(chǔ) 餐時方案 Basal Bolus 目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素強化治療方案2 胰島素泵 CSII 采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感 容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費用昂貴 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素強化治療 胰島素一日量分配 早餐多中餐少晚餐中量睡前小RI25 30 RI15 20 RI20 25 NPH20 胰島素泵 CSII 40 持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20 中餐前和晚餐前各15 睡前10 可少量進食 提綱 糖尿病定義 臨床表現(xiàn) 診斷分型及發(fā)病機制糖尿病臨床檢驗指標糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病胰島素治療方案糖尿病最新治療指南簡介圍手術(shù)期糖尿病患者管理 治療路徑 HbA1c 7 0 作為T2DM啟動臨床治療或調(diào)整治療方案的重要判斷標準 新版指重要的更新內(nèi)容 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 適時起始胰島素治療 T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上 如果血糖仍未達到控制目標 即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療 一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c水平仍然大于7 0 應(yīng)考慮啟動胰島素治療 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 2007 中國糖尿病防治指南 基礎(chǔ)胰島素是口服降糖藥失效時實施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用藥患者血糖較高時可選用預(yù)混胰島素起始治療 預(yù)混胰島素起始治療方案被推薦 2010 中國糖尿病防治指南 討論稿 兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達標者可加用每日一次基礎(chǔ)胰島素或每日1 2次預(yù)混胰島素 胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式 包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補充 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 2010 中國糖尿病防治指南 討論稿 臨床試驗證明 胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似 但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素 胰島素類似物被推薦 提綱 糖尿病定義 臨床表現(xiàn) 診斷分型及發(fā)病機制糖尿病臨床檢驗指標糖尿病急性及慢性并發(fā)癥糖尿病胰島素治療方案糖尿病最新治療指南簡介圍手術(shù)期糖尿病患者管理 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 圍手術(shù)期的概念 以手術(shù)治療為中心 包括了手術(shù)前 手術(shù)中 手術(shù)后治療的一段時期 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 重視圍手術(shù)期的意義 我國糖尿病患病率約9 7 患病人數(shù)超過9200萬大約40 50 的糖尿病患者在其一生中需要接受各種大小手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中 其中10 15 為糖尿病患者糖尿病患者各類手術(shù)的總死亡率要比非糖尿病患者高1 5 2倍 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 圍手術(shù)期糖尿病患者內(nèi)環(huán)境的改變 糖尿病患者對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)糖尿病患者的抗感染能力降低糖尿病患者的創(chuàng)口愈合能力下降 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 手術(shù)應(yīng)激對糖尿病的影響 麻醉和手術(shù)使機體產(chǎn)生一種典型的代謝應(yīng)激反應(yīng) 打破體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)機制 加劇原有的糖代謝紊亂 反調(diào)節(jié)激素分泌 生物活性胰島素分泌 血糖 代謝平衡 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 手術(shù)應(yīng)激對胰島素的抵抗效應(yīng) 胰島 細胞分泌功能進一步降低 對葡萄糖的分泌反應(yīng)障礙 削弱甚至逆轉(zhuǎn)了胰島素的促合成代謝 抑制分解代謝的生理作用 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 手術(shù)應(yīng)激對胰島素的抵抗效應(yīng) 促進糖攝取和糖元儲存促進氨基酸攝取和蛋白質(zhì)合成促進肝臟和脂肪中脂肪酸的合成促進腎小管鈉重吸收和體液儲留 抑制肝糖元分解和糖異生抑制脂肪動員抑制脂肪酸氧化和酮體生成抑制蛋白質(zhì)分解和氨基酸氧化 抗分解代謝 促合成代謝 胰島素 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 反調(diào)節(jié)激素對代謝的影響 兒茶酚胺 刺激糖異生和糖元分解 肝糖元合成減少 外周組織利用血糖能力降低 胰島素分泌受抑 促進脂肪分解和酮體生成 糖皮質(zhì)激素 使肝臟糖異生增加 血糖升高 促進蛋白質(zhì)分解和負氮平衡 胰高糖素 肝糖輸出增加 促進脂肪分解和酮體生成 胰島素在外周作用受抑 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 糖尿病對手術(shù)的影響 手術(shù)復(fù)雜性增加 并發(fā)癥多 風險大切口易感染 愈合延遲住院時間延長 費用增加DM患者各類手術(shù)的總死亡率要比非DM患者高1 5 2倍 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 手術(shù)分類 小型手術(shù) 0 5 1小時完成 局麻 不需禁食的無菌手術(shù) 如活組織檢查 體表手術(shù) 血管造影或介入等中 大型手術(shù) 1小時以上 腰麻 全麻 需禁食 胃腸道或非無菌手術(shù) 如開胸 開腹 開顱 骨折內(nèi)固定 截肢等 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 術(shù)前檢查 病史和查體小型手術(shù) 術(shù)前檢查血糖 空腹和餐后 小時 糖化血紅蛋白 尿酮體 電解質(zhì) 血氣分析等中 大型手術(shù) 術(shù)前除以上項目外還需檢查肝腎功能 心電圖 胸片等并發(fā)癥的篩查 了解有無心臟和腎臟損害 自主和外周神經(jīng)損傷 增殖期視網(wǎng)膜病變根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評價 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 糖尿病患者術(shù)前危險性評估 手術(shù)前糖尿病是否明確 不明確者手術(shù)危險性大 據(jù)統(tǒng)計大約每4個接受手術(shù)的患者中就有一個人既往從未確診過糖尿病 有無糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥 臟器功能是否受損 如心 肺 腦 腎功能 有受損者手術(shù)風險大 圍手術(shù)期血糖控制是否良好 血糖越接近正常 手術(shù)危險性越小 手術(shù)本身的大小 范圍 緩急及持續(xù)時間 術(shù)前的準備時間是否充分 麻醉方式及用藥 全麻 硬膜外麻醉 局麻 手術(shù)者的外科技術(shù)是否嫻熟也是很重要的 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 手術(shù)時機的選擇 術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c 9 或空腹血糖 10 0mmol l 180mg dl 或餐后2小時血糖 13 0mmol l 230mg dl 非急診手術(shù)應(yīng)予推遲 術(shù)前盡量使血糖達到良好控制 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 術(shù)前血糖目標值 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 術(shù)前血糖目標值 白內(nèi)障摘除術(shù) 視網(wǎng)膜剝離的激光治療 因血糖高低直接影響房內(nèi)壓力 宜將術(shù)前血糖控制在更接近正常的水平 即5 8 6 7mmol L 某些直接影響內(nèi)分泌功能的手術(shù) 術(shù)前和術(shù)中需要大劑量皮質(zhì)激素的顱腦外傷 顱腦腫瘤 腎 胰島等器官移植時血糖水平更需密切監(jiān)測 快速毛細血管全血葡萄糖濃度測定大大簡化了此項工作 朱禧星 現(xiàn)代糖尿病學 上海醫(yī)科大學出版社 2000 5 395 399 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 術(shù)中血糖及尿酮體的監(jiān)測 大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時測毛細血管葡萄糖一次血糖應(yīng)控制在6 10mmol L應(yīng)監(jiān)測尿酮體 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 血糖處理原則 僅用飲食控制的患者無需特別術(shù)前準備 手術(shù)當日查晨空腹血糖小手術(shù) 無需特別處理 術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體中大手術(shù) 術(shù)中監(jiān)測血糖 血糖控制不佳者 11mmol L 需靜脈輸注胰島素并每小時監(jiān)測血糖 SamuelDagogo Jack K GeorgeM M Alberti DiabetesSpectrum2002 15 1 44 48 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 血糖處理原則 服用口服降糖藥的患者術(shù)前1天停用第二代磺脲類藥物 術(shù)前3天停氯磺丙脲 術(shù)前3天停用長效口服降糖藥 如格列苯脲 對于手術(shù)可致腎臟低灌流 組織缺氧和乳酸聚集者 術(shù)前1 2天停用二甲雙胍其他口服藥物可服用至手術(shù)日術(shù)前及術(shù)后立即監(jiān)測血糖 大手術(shù)應(yīng)每小時監(jiān)測血糖 SamuelDagogo Jack K GeorgeM M Alberti DiabetesSpectrum2002 15 1 44 48 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 血糖處理原則 服用口服降糖藥的患者小手術(shù) 小劑量短效胰島素 4 10u 皮下注射 并監(jiān)測血糖患者恢復(fù)飲食后 可服用多數(shù)口服降糖藥術(shù)后及血管造影后72小時后確認腎功能正常無造影劑誘發(fā)腎病后恢復(fù)二甲雙胍治療大手術(shù) 靜脈胰島素 葡萄糖輸注方案 SamuelDagogo Jack K GeorgeM M Alberti DiabetesSpectrum2002 15 1 44 48 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 關(guān)于手術(shù)中胰島素的輸注系統(tǒng) SeparateIntravenousInsulinInfusionGKIinfusionsystem 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 關(guān)于手術(shù)中胰島素的靜脈輸注系統(tǒng) Separate linesystemGKIinfusionsystem 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 關(guān)于手術(shù)中胰島素的輸注系統(tǒng) 糖尿病學者更主張以穩(wěn)定的速率靜脈輸注胰島素 因為 簡單易行與皮下注射相比胰島素吸收可預(yù)測控制血糖的胰島素使用劑量范圍廣 SamuelDagogo Jack K GeorgeM M Alberti DiabetesSpectrum2002 15 1 44 48 SamuelDagogo Jack K GeorgeM M Alberti DiabetesSpectrum2002 15 1 44 48 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 血糖處理原則 原用胰島素治療的患者小手術(shù) 擇期手術(shù)前1 2天將長效胰島素改為中效胰島素 并密切監(jiān)測血糖術(shù)中每小時監(jiān)測血糖 術(shù)后立即查血糖一旦開始進食 停用靜脈輸注 改用原胰島素治療方案注 在皮下注射胰島素1 2小時后 再停用靜脈輸注 防止出現(xiàn)胰島素覆蓋空隙 agapininsulincoverage 導(dǎo)致代謝控制失衡 SamuelDagogo Jack K GeorgeM M Alberti DiabetesSpectrum2002 15 1 44 48 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 血糖處理原則 原用胰島素治療的患者大手術(shù) 如果血糖水平不佳 擇期手術(shù)前2 3天入院調(diào)整血糖否則應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)生或糖尿病護理人員的指導(dǎo)下正確使用血糖自我監(jiān)測 self monitoringofbloodglucose SMBG 達到每餐前血糖4 5 6 7mmol L 睡前血糖5 5 7 8mmol L全面術(shù)前檢查 病史 體檢 特別注意自主神經(jīng)病變和心臟情況 查心電圖 肝腎功能 電解質(zhì)發(fā)現(xiàn)潛在的心臟病變并糾正明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂 如低血鈉 血鉀異常及酸中毒等 SamuelDagogo Jack K GeorgeM M Alberti DiabetesSpectrum2002 15 1 44 48 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 SamuelDagogo Jack K GeorgeM M Alberti DiabetesSpectrum2002 15 1 44 48 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 圍手術(shù)期期糖尿病患者的單獨胰島素輸注方案 血糖目標值維持在6 67 10 0mmol dl 120 180mg dl SamuelDagogo Jack K GeorgeM M Alberti DiabetesSpectrum2002 15 1 44 48 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 當使用500ml含有10mmolKCl 15unit胰島素的10 的葡萄糖溶液進行輸注時 開始的輸注速率是100ml h 葡萄糖 胰島素 鉀 GIK 聯(lián)合輸注方案 SamuelDagogo Jack K GeorgeM M Alberti DiabetesSpectrum2002 15 1 44 48 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 葡萄糖 胰島素 鉀 GIK 聯(lián)合輸注方案 10 dextrose 500ml含有10mEqKCl 15unitsregularinsulin箭頭指每袋500ml液體中增加或減少胰島素的量 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 術(shù)中葡萄糖需要量 正常非糖尿病患者阻止出現(xiàn)分解代謝的胰島素生理劑量為 120g day 5g h 由于術(shù)前空腹 手術(shù)應(yīng)激 進行胰島素治療等原因 大多數(shù)糖尿病患者的葡萄糖需要平均為5 10g h 防止出現(xiàn)術(shù)中低血糖 酮癥及蛋白質(zhì)分解5 葡萄糖以100ml h速率灌注為5g h 若限制補液量 推薦使用10 葡萄糖以100ml h速率灌注 SamuelDagogo Jack K GeorgeM M Alberti DiabetesSpectrum2002 15 1 44 48 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 術(shù)中胰島素需要量 通常情況每克葡萄糖需要胰島素0 3 0 4u肝臟疾病 肥胖者 嚴重感染時 糖類皮質(zhì)激素治療 心臟搭橋手術(shù)適當增加胰島素量 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 糖尿病患者的急診手術(shù) 糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛 血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高 易與急腹癥混淆 diabeticpseudotabessyndrome 老年或肥胖糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯 因而延誤治療糖尿病增加誤診 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患者管理 MarkJB AmFamPhysician2003 67 93 100 胰島素的使用和圍手術(shù)期糖尿病患