第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查：家庭健康詢問(wèn)調(diào)查表2013.doc

表 號(hào)：國(guó)衛(wèi)調(diào)1 表制定機(jī)關(guān)：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制201365號(hào)有效期至：2013年12月家庭健康詢問(wèn)調(diào)查表家庭地址：_縣（市/區(qū)）_鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）_村（居委會(huì)） _（詳細(xì)地址） 戶主姓名：_ 聯(lián)系電話： 縣（市/區(qū)）行政區(qū)劃代碼 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）代碼 村（居委會(huì)）代碼住戶代碼調(diào)查開(kāi)始時(shí)間: 2013年 月 日 時(shí) 分調(diào)查完成時(shí)間: 2013年 月 日 時(shí) 分 調(diào)查員（簽名）： 核實(shí)日期： 2013年 月 日 調(diào)查指導(dǎo)員（簽名）： 調(diào)查員入戶致辭尊敬的居民：您好！我們是第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的調(diào)查員。本次調(diào)查由國(guó)家衛(wèi)生管理部門(mén)統(tǒng)一組織，調(diào)查內(nèi)容經(jīng)過(guò)了國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的批準(zhǔn)。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的主要目的是要了解居民健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用情況，為國(guó)家制定衛(wèi)生政策，改善居民健康水平提供信息。所有調(diào)查內(nèi)容僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將按照中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法相關(guān)條款要求，對(duì)您及家人的信息予以保密。希望您能如實(shí)回答下面的問(wèn)題，非常感謝您的支持與配合！“統(tǒng)計(jì)調(diào)查中獲得的能夠識(shí)別或者推斷單個(gè)統(tǒng)計(jì)調(diào)查對(duì)象身份的資料，任何單位和個(gè)人不得對(duì)外提供、泄露，不得用于統(tǒng)計(jì)以外的目的?！敝腥A人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法（第三章第二十五條）調(diào)查表清單表1. 家庭一般情況調(diào)查表表2. 家庭成員個(gè)人情況調(diào)查表表3. 調(diào)查前兩周內(nèi)病傷情況調(diào)查表表4. 調(diào)查前一年內(nèi)住院情況調(diào)查表表5. 5歲以下兒童調(diào)查表表6. 15-64歲婦女調(diào)查表表1. 家庭一般情況調(diào)查表本表由被調(diào)查戶中最熟悉家庭情況的人回答序號(hào)問(wèn)題及選項(xiàng)回答1您家戶籍人口數(shù)？（戶口本上的人口）2戶籍人口中，近6個(gè)月內(nèi)有幾人在家里居住？3近6個(gè)月內(nèi)住在您家里，但戶口不在您家的人數(shù)？（包括親友、保姆等）4（農(nóng)村地區(qū)詢問(wèn)）戶籍人口中，近6個(gè)月內(nèi)有幾人在縣外務(wù)工？（包括隨行人員，如配偶、孩子和父母等）5離您家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多少公里： 不足1公里 1- 2- 3- 4- 5公里及以上6從您家到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要多少分鐘？（以步行或搭乘交通工具等容易獲得的最快方式）7對(duì)于一般性疾病，您家里人通常去哪類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：診所/村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 綜合醫(yī)院 中醫(yī)醫(yī)院 其它8與5年前相比,您家人在看病方便程度方面有什么變化： 大幅改善 略有改善 沒(méi)有變化 略有惡化 大幅惡化9與5年前相比,您家人在看病花費(fèi)方面有什么變化： 大幅下降 略有下降 沒(méi)有變化 略有增加 大幅增加10您認(rèn)為醫(yī)生和患者最類似于下列哪種關(guān)系：父母與子女 師生 朋友 工作伙伴 戰(zhàn)友 上下級(jí) 買(mǎi)賣服務(wù) 其他11您家烹飪最常使用的燃料是： 電 煤氣/天然氣/液化石油氣 沼氣 煤油 煤炭 柴草 其它 12您家飲用水類型： 自來(lái)水 手壓機(jī)井水 受保護(hù)的水井 雨水收集 受保護(hù)的泉水 未受保護(hù)的井水 未受保護(hù)的泉水 卡車或手推車送水 地表水 其它13您家?guī)愋停?完整下水道水沖式 糞尿分集式 三聯(lián)沼氣 雙甕漏斗式 三格化糞池 雙坑交替式 通風(fēng)改良式 閣樓式 深坑防凍式 有蓋板的坑式廁所 無(wú)蓋板的坑式廁所 糞桶 無(wú)設(shè)施或灌木叢或田間 其它14您家住房類型是： 樓房 磚瓦平房 土坯平房 其它 15您家生活住房建筑面積約多少平方米? 16您家前一年總收入約為多少元？（城鎮(zhèn)居民家庭為可支配收入，農(nóng)村居民家庭為純收入）17您家前一年生活消費(fèi)性支出共為多少元？ 18 其中： 食品支出多少元？ 19衣著及日用品支出多少元？ 20交通、通信支出多少元？21住房、水電及燃料支出多少元？22教育支出多少元？ 23文化及娛樂(lè)支出多少元？ 24藥品、醫(yī)療服務(wù)及用品支出多少元？ 25其它支出多少元？26您家是否被列為本地的貧困戶？ 是 否27您家是否被列為本地的低保戶？ 是 否28若是貧困戶或低保戶，您認(rèn)為導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)困難的最主要原因是什么：勞動(dòng)力人口少 自然條件差或?yàn)?zāi)害 因疾病損傷影響勞動(dòng)能力 因治療疾病 失業(yè)或無(wú)業(yè) 人為因素 其它表2. 家庭成員個(gè)人情況調(diào)查表A. 個(gè)人基本情況被調(diào)查成員代碼 （01為戶主，其他按調(diào)查順序自行編碼，成員代碼一旦確定，不能更改）01戶主020304050629成員姓名： （01為實(shí)際戶主）30該成員與戶主的關(guān)系： 戶主本人 配偶 子女 女婿/兒媳 父母 岳父母/公婆 祖父母 孫子女兄弟/姐妹 家政服務(wù)人員 其他31下列調(diào)查問(wèn)題由誰(shuí)回答（調(diào)查員判斷）： 自己回答 他人代答32戶口登記地： 本縣/區(qū) 本省外縣/區(qū) 外省 戶口待定 33戶口性質(zhì)： 農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)34性別： 男 女35民族： 漢族 壯族 回族 維族 蒙族 藏族 滿族 苗族 其它36出生日期： 年份 （填寫(xiě)4位數(shù)字，如：1998）37月份 （填寫(xiě)2位數(shù)字，如：07）38您的身高是多少（厘米）？39您的體重是多少（公斤）？被調(diào)查成員代碼01020304050640您是否參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？ 是 否41您是否參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？ 是 否42您是否參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療？ 是 否43您是否參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)？ 是 否 44您是否購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)？ 是 否45您是否參加了其它醫(yī)療保險(xiǎn)？ 是 否46您是否為政府的醫(yī)療救助對(duì)象？ 是 否 不知道繼續(xù)詢問(wèn)15歲及以上人口（1998年8月15日以前出生）,15歲以下人口轉(zhuǎn)問(wèn)表347婚姻狀況： 未婚 已婚 喪偶 離婚 其它48文化程度： 沒(méi)上過(guò)學(xué) 小學(xué) 初中 高中 技工學(xué)校 中專(中技) 大專 本科及以上49就業(yè)狀況： 在業(yè)(包括靈活就業(yè)） 離退休 在校學(xué)生 失業(yè) 無(wú)業(yè)50職業(yè)類型（詢問(wèn)在業(yè)和離退休人員）： 機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 專業(yè)技術(shù)人員 辦事人員和有關(guān)人員 商業(yè)/服務(wù)業(yè)人員農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員 生產(chǎn)運(yùn)輸設(shè)備操作人員 軍人 其它B. 身體功能 被調(diào)查成員代碼01020304050651今天您在行動(dòng)方面：四處走動(dòng),無(wú)任何困難 行動(dòng)有些不便不能下床活動(dòng)52今天您自我照顧（盥洗、穿衣上廁所等）方面： 無(wú)任何問(wèn)題 有些問(wèn)題無(wú)法自己盥洗或穿衣服53今天您從事平?；顒?dòng)（工作、讀書(shū)或做家務(wù)）方面：從事日?；顒?dòng)無(wú)任何問(wèn)題 有些問(wèn)題 無(wú)法從事日?；顒?dòng)54今天您身體疼痛或不舒服方面：無(wú)任何疼痛或不舒服 自覺(jué)有中度疼痛或不舒服自覺(jué)極度疼痛或不舒服55今天您在焦慮或抑郁方面： 不覺(jué)得焦慮或抑郁 自覺(jué)中度焦慮或抑郁自覺(jué)極度焦慮或抑郁56請(qǐng)您說(shuō)出最能代表您今天健康狀況好壞的那個(gè)分值-0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100最差健康狀況 最好健康狀況 C. 健康行為被調(diào)查成員代碼01020304050657您現(xiàn)在的吸煙狀況： 每天吸 非每天吸 不吸(跳問(wèn)60)58您開(kāi)始吸煙的年齡（歲）？ 59近一周內(nèi)，您平均每天吸多少支煙（支）？(跳問(wèn)61)60您過(guò)去的吸煙狀況： 每天吸 非每天吸 不吸61近12個(gè)月內(nèi)，您喝過(guò)酒嗎： 是 否（跳問(wèn)64）62您的飲酒頻率有多大： 每周至少3次 每周1-2次 每周不到1次 63您平均每次飲酒的量相當(dāng)于多少飲酒單位（標(biāo)準(zhǔn)飲酒單位）？(由調(diào)查員換算) （1兩40度及以上白酒=2； 1兩40度以下白酒=1.5； 1斤葡萄酒=5；1瓶啤酒=2； 1聽(tīng)啤酒=1； 1斤黃酒=6.5) 64近6個(gè)月內(nèi)，您平均每周體育鍛煉幾次： 6次及以上 3-5次 1-2次 不到1次 從不鍛煉（跳問(wèn)67）65您平均每次鍛煉的強(qiáng)度是多大（自我呼吸、心跳加快的感覺(jué)）：輕度 中度 重度 66您平均每次鍛煉多長(zhǎng)時(shí)間（分鐘）？被調(diào)查成員代碼01020304050667您是否有健康檔案? 是 否 不知道68近12月內(nèi)，您是否進(jìn)行過(guò)健康體檢？（不包括因病做的檢查） 是 否69您平均每天刷幾次牙： 2次及以上 1次 不到1次 不刷牙D. 慢性疾病70您是否被醫(yī)生確診患有高血壓?。?是 否（跳問(wèn)75）71您目前服用降血壓藥物的頻率為：按醫(yī)囑每天服用 偶爾或必要時(shí)服用 從不服用72您最近一次測(cè)量血壓的時(shí)間：一周內(nèi) 一個(gè)月內(nèi) 三個(gè)月內(nèi)半年內(nèi) 半年以前73您目前的血壓是否正常？ 是 否 不清楚74近三個(gè)月內(nèi)，是否有醫(yī)務(wù)人員對(duì)您進(jìn)行高血壓病防治指導(dǎo)？ 是 否75您是否被醫(yī)生確診患有糖尿病？ 是 否（跳問(wèn)80）76您目前使用降血糖藥物的頻率為：按醫(yī)囑每天使用 偶爾或必要時(shí)使用 從不使用（跳問(wèn)78）被調(diào)查成員代碼01020304050677您目前如何使用降血糖藥物：口服 注射 二者都用 78您最近一次測(cè)量血糖的時(shí)間（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)量和自我測(cè)量）：一月內(nèi) 三個(gè)月內(nèi) 半年內(nèi) 半年以前79您目前的血糖值是否正常？ 是 否 不清楚80近6個(gè)月內(nèi)，您是否患有被醫(yī)生確診的其它慢性疾病? * 是 否（跳問(wèn)84）81第一種慢性疾病 （疾病名稱）（如果有多種慢性病，按患病嚴(yán)重程度由高到低依次填寫(xiě)）81A查填第一種疾病代碼 82第二種慢性疾病 （疾病名稱）82A查填第二種疾病代碼83第三種疾病 （疾病名稱） 83A填查第三種疾病代碼 *注：慢性病指符合下列情況之一者：調(diào)查前半年內(nèi)，經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員明確診斷的慢性病；調(diào)查半年以前患有醫(yī)生診斷的慢性病，在調(diào)查前半年內(nèi)時(shí)有發(fā)作并采取了治療措施如服藥、理療，或者一直在治療以控制慢性病的發(fā)作等。E. 60歲及以上人口健康（詢問(wèn)1953年8月15日以前出生人口，其他人轉(zhuǎn)問(wèn)表3）被調(diào)查成員代碼01020304050684您最主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源是： 自己或配偶 子女 孫子女 親戚 朋友 社會(huì)救濟(jì) 其它85近6個(gè)月內(nèi)，您在行走方面屬于下列哪種情況：長(zhǎng)期臥床，有人幫助才能坐起 沒(méi)人幫助，不能行走 沒(méi)人幫助，不能獨(dú)自出門(mén)上街 行走自如 86近6個(gè)月內(nèi)，您在聽(tīng)力方面屬于下列哪種情況：很難聽(tīng)清楚 需要?jiǎng)e人提高聲音 能聽(tīng)清楚87近6個(gè)月內(nèi)，您說(shuō)話是否有困難？ 是 否 88近6個(gè)月內(nèi)，您辨認(rèn)出20米外熟人的困難程度： (戴眼鏡者，回答戴眼鏡時(shí)的情況) 沒(méi)有或輕度困難 自覺(jué)中度困難 自覺(jué)極度困難89近1個(gè)月內(nèi)，您的生活起居是否需要?jiǎng)e人照顧？ 是 否90需要照顧時(shí)，主要由誰(shuí)來(lái)提供幫助：配偶 子女 孫子女 兄弟姐妹 親戚 鄰居 保姆 社區(qū) 其他 沒(méi)人幫助表3. 調(diào)查前兩周內(nèi)病傷情況調(diào)查表被調(diào)查成員代碼01020304050691調(diào)查前兩周內(nèi)，您的身體是否有病傷的情況？ 是(繼續(xù)詢問(wèn)下列問(wèn)題） 否（轉(zhuǎn)問(wèn)表4） *注：兩周病傷指符合下列情況之一者調(diào)查前14天內(nèi)：有就診、對(duì)病傷有醫(yī)療（如服藥物或采用推拿按摩熱敷等輔助療法）、因病傷，休工、休學(xué)或臥床一天及以上的情況（老年人明顯精神不振、食欲減退或嬰幼兒異常哭鬧、食欲減退等） 下列內(nèi)容詢問(wèn)調(diào)查前兩周內(nèi)有患病傷的成員，由調(diào)查員從第一列開(kāi)始按順序填寫(xiě)，如患有2種及以上病傷，每一種疾病都需要詢問(wèn)，每一種疾病填寫(xiě)一列，成員代碼不變。被調(diào)查成員代碼92您患的是什么病或傷？ (填疾病名稱)92A（查填疾病代碼)93您這次病傷是什么時(shí)候開(kāi)始發(fā)病的？ 兩周內(nèi)新發(fā) 急性病兩周前開(kāi)始發(fā)病 慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)94兩周內(nèi)，該病傷持續(xù)了幾天（最長(zhǎng)14天）？ 95兩周內(nèi)，因該病傷臥床休息了幾天（最長(zhǎng)14天）？（無(wú)臥床，填0）96兩周內(nèi)，因該病傷休工了幾天（最長(zhǎng)14天）？（無(wú)休工，填0）97兩周內(nèi)，因該病傷休學(xué)了幾天（最長(zhǎng)14天）？（無(wú)休學(xué)，填0）98兩周內(nèi)，您是否因該種病傷就診過(guò)？ 是（跳問(wèn)100） 否被調(diào)查成員代碼99兩周內(nèi)未就診的原因（單選）： （問(wèn)完該問(wèn)題后，跳問(wèn)116） 兩周前就醫(yī)，遵醫(yī)囑持續(xù)治療中 自感病輕 經(jīng)濟(jì)困難 就診麻煩 無(wú)時(shí)間 交通不便 無(wú)有效措施 其它原因 100兩周內(nèi)，為該病傷就診過(guò)幾次（次）？ 101兩周內(nèi)，為該病傷第一次就診是在下列哪類醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 診所/村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 縣/縣級(jí)市/省轄市區(qū)屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu)省轄市/地區(qū)/直轄市區(qū)屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu)省/自治區(qū)/直轄市屬及以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 其它102您認(rèn)為此次就診候診所花的時(shí)間長(zhǎng)短如何：很短 短 一般 長(zhǎng) 很長(zhǎng)103您認(rèn)為此就診機(jī)構(gòu)的環(huán)境如何：很好 好 一般 差 很差104您認(rèn)為此次就診醫(yī)護(hù)人員向您解釋問(wèn)題的態(tài)度如何： 很好 好 一般 差 很差 105您認(rèn)為此次就診醫(yī)護(hù)人員向您解釋治療方案的清晰程度如何： 很好 好 一般 差 很差 106您認(rèn)為此次就診醫(yī)護(hù)人員傾聽(tīng)您述說(shuō)病情的認(rèn)真程度如何： 很好 好 一般 差 很差 107您對(duì)此次為您診治疾病的醫(yī)務(wù)人員信任程度如何：很信任 信任 一般 不信任 很不信任108您認(rèn)為此次就診的花費(fèi)如何：不貴 一般 貴 109您對(duì)此次就診總體滿意程度如何：滿意（跳問(wèn)111） 一般（跳問(wèn)111） 不滿意 110如有不滿意，您最不滿意的是什么：（選一項(xiàng)）技術(shù)水平低 設(shè)備條件差 藥品種類少 服務(wù)態(tài)度差收費(fèi)不合理 醫(yī)療費(fèi)用高 看病手續(xù)煩瑣 等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)環(huán)境條件差 提供不必要服務(wù)(包括藥品和檢查) 其它111兩周內(nèi)，您是否因該病接受了輸液治療？ 是 否112兩周內(nèi)，該疾病就診花費(fèi)中自己支付了多少錢(qián)（元）？（不包括報(bào)銷及個(gè)人醫(yī)療帳戶中支出的部分）113兩周內(nèi)，為該病就診總共花費(fèi)了多少交通等其它相關(guān)費(fèi)用（元）？114兩周內(nèi)，您是否因該病到過(guò)中醫(yī)醫(yī)院就診？ 是 否115兩周內(nèi)，您是否因該病到過(guò)綜合醫(yī)院中醫(yī)科就診？ 是 否116兩周內(nèi)，您是否進(jìn)行過(guò)自我醫(yī)療？ 是 否（跳問(wèn)120）117您自我醫(yī)療，是否使用了藥物？ 是 否（轉(zhuǎn)問(wèn)表4）118您自我醫(yī)療的藥物是從哪里來(lái)的：（最多可選兩項(xiàng)）兩周內(nèi)新買(mǎi)的 家里原有的 其它119如自我醫(yī)療的藥物是兩周內(nèi)新買(mǎi)的，買(mǎi)藥自己支付了多少錢(qián)（元）？（不包括報(bào)銷及個(gè)人醫(yī)療帳戶中支出的部分）120兩周內(nèi)，您是否因該病使用了中藥？ 是 否表4. 調(diào)查前一年內(nèi)住院情況調(diào)查表被調(diào)查成員代碼010203040506121近12個(gè)月內(nèi)，您是否有醫(yī)生診斷需住院而您未住院的情況？是否（跳問(wèn)124）122共有幾次？（同一種疾病醫(yī)生多次診斷，計(jì)為1次）123您最近一次需住院而未住院的原因： 沒(méi)必要 無(wú)有效措施 經(jīng)濟(jì)困難 醫(yī)院服務(wù)差 無(wú)時(shí)間 無(wú)床位 其它 124近12個(gè)月內(nèi)，您是否因病傷、體檢、分娩等原因住過(guò)醫(yī)院？ 是 否（轉(zhuǎn)問(wèn)表5）125如有住院，住了幾次（次）？ 下列內(nèi)容詢問(wèn)調(diào)查前一年內(nèi)有住院經(jīng)歷的成員，由調(diào)查員從第一列開(kāi)始按順序填寫(xiě)，若住院次數(shù)為2次及以上者，每一次住院情況都要詢問(wèn)，每一次住院填寫(xiě)一列，成員代碼不變。被調(diào)查成員代碼126您這次住院的原因： 疾病 損傷中毒 康復(fù) 計(jì)劃生育 分娩 健康體檢 其它127您患的是什么病或傷等? (填疾病名稱)127A (查填疾病代碼)128本次住院的入院時(shí)間：（年） （填寫(xiě)4位數(shù)字，如：1998）129（月） （填寫(xiě)2位數(shù)字，如：07）130您是在下列哪類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的：衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心縣/縣級(jí)市/省轄市區(qū)屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 省轄市/地區(qū)/直轄市區(qū)屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu)省/自治區(qū)/直轄市屬及以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 其它 131本次住院，您利用中醫(yī)服務(wù)的情況：住院機(jī)構(gòu)是中醫(yī)醫(yī)院 住院機(jī)構(gòu)是綜合醫(yī)院中醫(yī)科 非中醫(yī)132等候入院的時(shí)間（當(dāng)天入院填一天）（天）？133本次住院，您是否做過(guò)手術(shù)? 是 否 134本次住院的天數(shù)（天）？135住院期間是否有人在醫(yī)院陪護(hù)您？ 是否136如有陪護(hù)，最主要是誰(shuí)陪護(hù)您的： 配偶 子女 父母 孫子女 兄弟姐妹親戚 朋友 保姆 護(hù)工 其他137本次出院是由于： 病愈醫(yī)生要求 病未愈醫(yī)生要求 自己要求 其它原因138如您自己要求出院，原因是： 久病不愈 自認(rèn)為病愈 經(jīng)濟(jì)困難 花費(fèi)太多 醫(yī)院設(shè)施差 服務(wù)態(tài)度不好 醫(yī)生技術(shù)差 其它139本次住院醫(yī)藥費(fèi)用總共是多少元? 140其中：自己支付了多少元？（不包括報(bào)銷及個(gè)人醫(yī)療帳戶中支出的部分）被調(diào)查成員代碼141本次住院，所花費(fèi)的車旅、住宿、伙食、陪護(hù)等其它費(fèi)用合計(jì)是多少（元）? （沒(méi)有填0）142您認(rèn)為此次住院的病房環(huán)境如何：很好 好 一般 差 很差 143您認(rèn)為此次住院醫(yī)護(hù)人員向您解釋問(wèn)題的態(tài)度如何： 很好 好 一般 差 很差 144您認(rèn)為此次住院醫(yī)護(hù)人員向您解釋治療方案的清晰程度如何： 很好 好 一般 差 很差 145您認(rèn)為此次住院醫(yī)護(hù)人員傾聽(tīng)您述說(shuō)病情的認(rèn)真程度如何： 很好 好 一般 差 很差 146您對(duì)此次為您治療疾病的醫(yī)務(wù)人員信任程度如何：很信任 信任 一般 不信任 很不信任147您認(rèn)為此次住院的醫(yī)療花費(fèi)如何：不貴 一般 貴 148您對(duì)此次住院總體滿意程度如何：滿意（轉(zhuǎn)問(wèn)表5） 一般（轉(zhuǎn)問(wèn)表5） 不滿意 149如有不滿意，您最不滿意的是什么：（選一項(xiàng)）技術(shù)水平低 設(shè)備條件差 藥品種類少 服務(wù)態(tài)度差收費(fèi)不合理 醫(yī)療費(fèi)用高 看病手續(xù)煩瑣 等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)環(huán)境條件差 提供不必要服務(wù)(包括藥品和檢查) 其它表5. 5歲以下兒童調(diào)查表本表由孩子母親或知情人回答（調(diào)查2008年8月15日以后出生的兒童）被調(diào)查成員代碼010203040506150以下問(wèn)題由誰(shuí)回答的：（調(diào)查員選擇） 母親 父親 家庭其他成員151該兒童日常同誰(shuí)一起生活： 父母 祖父母 哥哥/姐姐 親戚 其他152（詢問(wèn)農(nóng)村地區(qū)）該兒童父親是否長(zhǎng)期在外務(wù)工？ 是 否153（詢問(wèn)農(nóng)村地區(qū)）該兒童母親是否長(zhǎng)期在外務(wù)工？ 是 否154孩子是否吃過(guò)母乳？ 是 否（跳問(wèn)157）155孩子純靠母乳喂養(yǎng)到幾個(gè)月（月）？（開(kāi)始就不是純母乳喂養(yǎng)填0）156孩子在幾個(gè)月大時(shí)開(kāi)始有規(guī)律添加輔食（月）？157近12個(gè)月內(nèi)，孩子接受了幾次健康體檢（次）？（不包括為治療疾病而做的檢查）（沒(méi)做過(guò)填0，并跳問(wèn)160）158健康檢查時(shí),是否測(cè)量過(guò)體重? 是 否159健康檢查時(shí),是否測(cè)量過(guò)身高? 是 否160孩子有預(yù)防接種證嗎？ 有 沒(méi)有 不知道 被調(diào)查成員代碼010203040506查看免疫接種卡并按記錄填寫(xiě)接種情況，沒(méi)有卡的詢問(wèn)接種情況161是否接種了卡介苗？ 是 否162共接種了幾次百白破疫苗（次）？163共接種了幾次脊髓灰質(zhì)炎疫苗（糖丸）（次）？164共接種了幾次含麻疹成分的疫苗（包括麻風(fēng)、麻腮風(fēng)、麻腮、麻疹疫苗）？（次）165共接種了幾次乙肝疫苗（次）？166您對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為孩子提供預(yù)防接種服務(wù)的滿意程度：滿意 一般 不滿意表6. 15-64歲婦女調(diào)查表詢問(wèn)1949年8月16至1998年8月15日出生的婦女被調(diào)查成員代碼010203040506167近12個(gè)月內(nèi)，您是否做過(guò)婦科檢查？ 是 否168近12個(gè)月