對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案（2007年） - 北京醫(yī)院.docx

對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（又稱MRSA）從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球，已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌之一，而且也越來越成為社區(qū)感染的重要病原菌。為有效篩查MRSA感染病例，及時發(fā)現(xiàn)和控制因MRSA感染造成的醫(yī)院感染暴發(fā)流行疫情，特制定本方案。一、目的（一）加強(qiáng)對MRSA感染病例及其它耐藥菌的監(jiān)測，規(guī)范管理（二）及時發(fā)現(xiàn)MRSA感染病例及其它耐藥菌感染病例，有效控制其傳播。（三）及時了解耐藥菌流行趨勢，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。二、MRSA的概念（一）MRSA的基本情況金黃色葡萄球菌是臨床常見的細(xì)菌，致病性較強(qiáng)；上世紀(jì)40年代青霉素的問世使該菌引起的感染性疾病預(yù)后得到很大改觀；但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，對青霉素耐藥。此后，一種新的耐青霉素酶的半合成廣譜青霉素-甲氧西林在一定程度上緩解了耐藥菌感染帶來的壓力；英國的Jevons于1961年首次證實了金黃色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA) 對甲氧西林的耐藥性。MRSA除對甲氧西林耐藥外，對其它所有-內(nèi)酰胺類和頭孢類抗生素耐藥；MRSA還可通過多種機(jī)制，對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平等產(chǎn)生不同程度的耐藥。（二）MRSA相關(guān)感染侵襲性MRSA感染是指無菌部位（血液、腦脊液、關(guān)節(jié)或滑膜液、胸水、腹水、骨骼）發(fā)生感染者。醫(yī)療相關(guān)MRSA感染（healthcare-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus，HA-MRSA）:是指存在以下危險因素的MRSA感染者，既往有MRSA定植或感染史、感染發(fā)生時有侵入性器械或插管者、入院48小時以后的標(biāo)本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)MRSA、一年內(nèi)住過院、外科手術(shù)、透析或住在社區(qū)中心的病人。社區(qū)相關(guān)MRSA感染（community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus CA-MRSA）是指沒有上述危險因素的MRSA感染者。三、MRSA流行病學(xué)特點（一）MRSA產(chǎn)生、傳播的主要危險因素：接受多種抗菌藥物治療、從另一個MRSA高流行病區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入、住院時間長、經(jīng)常住院、病情危重或曾經(jīng)入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。但也有研究顯示，MRSA的社區(qū)感染病例也可沒有這些危險因素。（二）、MRSA傳播方式MRSA主要通過接觸從定植或感染者傳播給其他人。醫(yī)務(wù)人員的手是MRSA在病人間傳播的主要媒介。有研究顯示在清創(chuàng)、更換敷料、吸痰、護(hù)理插尿管病人后，醫(yī)護(hù)人員的手上都會沾染MRSA。對社區(qū)MRSA感染暴發(fā)的調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)常服用抗菌藥物者雖然沒有明顯的感染危險因素，但大多是社區(qū)MRSA的傳播者。（三）MRSA的儲源MRSA感染或定植者是主要儲菌源，它主要在皮膚和鼻前庭定值；在地面、洗手盆、止血帶、血壓計的袖帶以及工作區(qū)域都可發(fā)現(xiàn)四、MRSA感染病例的報告各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人發(fā)現(xiàn)MRSA醫(yī)院內(nèi)感染散發(fā)病例，應(yīng)按衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求，填寫醫(yī)院感染病例登記表于24小時之內(nèi)上報給本院醫(yī)院感染管理部門；出現(xiàn)MRSA感染暴發(fā)事件時，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定的程序和時限上報。各級各類醫(yī)院感染控制部門每季度應(yīng)按規(guī)定表格將散發(fā)與暴發(fā)情況匯總上報給北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心，無暴發(fā)病例按“零報告”處理五、MRSA感染控制與預(yù)防醫(yī)務(wù)人員臨床發(fā)現(xiàn)MRSA醫(yī)院感染病例后除了按規(guī)定報告，還應(yīng)及時采取必要的措施控制耐藥菌在病區(qū)的傳播。預(yù)防MRSA感染的主要措施包括洗手、戴手套、清潔被服、環(huán)境清潔和應(yīng)用接觸隔離的警示。洗手是防止MRSA傳播最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，洗手的注意事項見附件。手套的使用：當(dāng)可能接觸到患者傷口、潰瘍面、侵入操作或病人的粘膜、任何其他可能接觸到患者血液/體液（傷口分泌物、痰、尿液、糞便）時應(yīng)戴手套。面罩和護(hù)目鏡：適用于可能接觸到咳嗽患者或沖洗患者傷口等或可能存在飛沫迸濺污染時使用。其他污物的處理：床單、面巾、睡衣、餐具等在MRSA的傳播中雖不是主要傳播途徑，但應(yīng)嚴(yán)格遵照常規(guī)清潔消毒原則處理，物表也是如此，需做到每日清潔消毒。接觸隔離的警示：可隨時提醒醫(yī)務(wù)人員和其它進(jìn)入病區(qū)的其他人員遵守必要的隔離措施，降低MRSA傳播的風(fēng)險。MRSA的監(jiān)測與病原菌培養(yǎng)：不必對病人和醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境表面進(jìn)行常規(guī)MRSA的監(jiān)測培養(yǎng)。感染暴發(fā)時才進(jìn)行MRSA監(jiān)測培養(yǎng)。物體表面培養(yǎng)也是如此。進(jìn)行監(jiān)測培養(yǎng)前需要通知檢驗科室進(jìn)行的是MRSA監(jiān)測培養(yǎng)，可供選擇的采樣部位是鼻前庭、侵入部位（如氣管插管、創(chuàng)面等）。六、MRSA暴發(fā)的應(yīng)對措施（一）暴發(fā)的定義：流行病學(xué)的定義：三個或以上的醫(yī)院內(nèi)感染病例，且在流行病學(xué)上如時間、空間和病人間有相關(guān)性。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染控制部門應(yīng)常規(guī)開展對MRSA感染病例的目標(biāo)性監(jiān)測，以便對MRSA的流行暴發(fā)做出及時、準(zhǔn)確的判斷。對于不能進(jìn)行同源性檢測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)同一病區(qū)短時間內(nèi)出現(xiàn)較多MRSA感染病例，應(yīng)按照暴發(fā)處理。同時，對感染的高危險部門如燒傷科、心臟外科等對發(fā)生的散發(fā)病例應(yīng)納入重點監(jiān)測。（二）應(yīng)對措施：一旦明確暴發(fā)，要緊急采取感染控制措施，要求每一個醫(yī)務(wù)人員都必須參與并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制部門制定的控制策略。具體包括以下幾方面：1. 單間或床邊隔離，分組護(hù)理；2. 病室定時通風(fēng)，物體表面及地面定時清潔消毒；3. 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格執(zhí)行按需防護(hù)；4. 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及手消毒，一患一洗手；5. 病人用后的器械或物品單獨處理；6. 避免銳器傷，醫(yī)療廢物單獨收集；7. 患者治愈一周或轉(zhuǎn)出后，解除隔離，并對病室進(jìn)行終末消毒；(三)暴發(fā)期間的監(jiān)測和病原菌培養(yǎng)病人監(jiān)測：一旦確定暴發(fā)，要對病區(qū)內(nèi)的全部病人進(jìn)行流行病學(xué)的監(jiān)測，包括鼻前庭和侵入部位。由參比實驗室對結(jié)果進(jìn)行最終判讀和解釋。醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)測：只有在高度可疑時才需要對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行流行病學(xué)監(jiān)測，且應(yīng)盡可能多地進(jìn)行標(biāo)本采集；除非證據(jù)明確，一般不需要醫(yī)務(wù)人員調(diào)離MRSA高危險病區(qū)。隔離病區(qū)的監(jiān)測：在MRSA暴發(fā)期間或需要外部控制措施時，醫(yī)護(hù)人員不能交叉看護(hù)MRSA陽性和陰性病人，必要時建立臨時隔離病區(qū)，盡可能做到專醫(yī)專護(hù)；且首先治療MRSA未感染者； MRSA肺炎或呼吸道重度定植者，限制轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院；在嚴(yán)密控制呼吸道分泌物的情況下，可以將MRSA肺炎患者轉(zhuǎn)至別處進(jìn)行相應(yīng)操作；完成抗菌藥物治療48小時后，每隔24小時采取標(biāo)本培養(yǎng)，兩次陰性者可以解除隔離；一旦MRSA涉及新生兒護(hù)理人員或新生兒加強(qiáng)護(hù)理科室人員，還需要采取特殊措施，包括請感染科醫(yī)生的會診指導(dǎo)治療。定植清除：不必常規(guī)對病人或醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定植清除。（四）暴發(fā)期間的流行病學(xué)調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生MRSA醫(yī)院感染流行暴發(fā)時應(yīng)及時開展流行病學(xué)調(diào)查，主要包括以下內(nèi)容：病人所在病區(qū)（隔離前后）、入院和近期入院信息、與病人直接接觸的醫(yī)務(wù)人員、感染或定植部位、破潰的嚴(yán)重程度及侵入性裝置或異物的部位以及既往相應(yīng)病史、年齡、性別、種族、診斷（特別是對患者免疫功能的不良影響方面）、治療（特別是抗菌藥物）等。（五）暴發(fā)期間的病人管理應(yīng)對感染MRSA病人采取單間或床單位隔離，一般情況下可以不關(guān)閉發(fā)生了MRSA暴發(fā)的病區(qū)，如果不具備單間或床單元隔離條件，必須關(guān)閉病區(qū)。其他資源：醫(yī)院內(nèi)需要建立應(yīng)對MRSA暴發(fā)的預(yù)案，特別是感染科醫(yī)生和微生物學(xué)專家的參與。報告：對流行嚴(yán)重程度、傳播方式、預(yù)防措施和調(diào)查方向及結(jié)果在內(nèi)的多方面信息以書面報告形式報告給主管院長和醫(yī)院感染管理委員會，并按規(guī)定的表格內(nèi)容每季度上報醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心；調(diào)查進(jìn)行中，也需要給全部參與者進(jìn)行實時通報注意事項：在感染暴發(fā)期間，轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科前不需要進(jìn)行檢測；檢驗科室需保留全部分離到的菌株以便進(jìn)行可能的同源性分析；進(jìn)行流行病學(xué)監(jiān)測時應(yīng)對陽性結(jié)果和檢測過程進(jìn)行詳細(xì)的解釋。七、MRSA診斷與治療（一）MRSA診斷分離：可以在鼻前庭、直腸、皮膚等部位進(jìn)行培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)MRSA的定植；感染者可經(jīng)血液、痰液、尿液、穿刺液或手術(shù)獲得的標(biāo)本培養(yǎng)獲得。一旦發(fā)現(xiàn)為金黃色葡萄球菌，應(yīng)該進(jìn)行藥物敏感試驗，對苯唑西林耐藥的對青霉素也耐藥，不再進(jìn)行頭孢菌素的敏感試驗。MRSA定植：是指發(fā)現(xiàn)MRSA但沒有感染的臨床癥狀如發(fā)熱、膿腫等。定植可以在鼻前庭、直腸、氣管、皮膚、開放的傷口等部位發(fā)現(xiàn)。MRSA感染：由MRSA引起臨床癥狀者，如發(fā)熱、乏力、白細(xì)胞減少等。可以是表皮感染如痤瘡、深部組織感染如肺炎；重癥感染者可致死。（二）MRSA治療MRSA感染者應(yīng)住院治療，可選擇萬古霉素或其它糖肽類抗菌素，也可選擇呋西地酸或惡唑烷酮類的利耐唑烷。糖肽類抗菌藥物口服無治療效果。MRSA定植清除：是指通過感染控制措施或抗菌藥物達(dá)到清除MRSA攜帶狀態(tài)。到目前為止，僅對以下情況有一定價值：免疫抑制者、精神異常有傳播MRSA可能者、反復(fù)發(fā)生MRSA感染者。可以局部使用莫匹羅星。（三）MRSA病人的管理1病人入院后的管理MRSA感染者應(yīng)住院治療。病人應(yīng)住單人間；MRSA定植者可與其他MRSA定植者住同一房間，但不能與有MRSA感染危險者同住，如氣管插管、留置胃管、中央靜脈插管、留置尿管、開放的傷口或免疫抑制患者。應(yīng)嚴(yán)格落實感染控制措施包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按需防護(hù)和接觸隔離。見附件。2病人出院管理一旦感染治愈即可出院，即使病人的培養(yǎng)仍是陽性；因其他疾病入院者即使存在MRSA定植，一旦原發(fā)病治愈即可出院；轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科病人并不需要滿足MRSA培養(yǎng)陰性的要求，但必須通知接診醫(yī)生相關(guān)信息。附件：感染控制措施對全部病人采取的必要措施皮膚引流和皮損滲液者:* 需要用較大敷料覆蓋皮損；* 將污染的敷料或其他污物放入防滲漏的容器或包裝袋；* 接觸引流物時應(yīng)戴手套，摘掉手套后均應(yīng)洗手；* 有可能污染工作服時需要穿戴防護(hù)圍裙或隔離衣；* 對傷口或創(chuàng)面進(jìn)行濕敷治療的操作人員特別需要注意隔離措施，控制污染范圍、防止污染擴(kuò)散。留置尿管的病人:* 只在必要時更換尿管，如污染或有沉淀物；* 使用閉合引流系統(tǒng)，引流袋離開地面但應(yīng)低于患者膀胱水平；* 使用獨立的量筒，并在每次使用后進(jìn)行徹底清潔消毒；避免接觸引流袋和量筒；* 必要時，應(yīng)每日清潔患者的會陰部位，應(yīng)戴手套，且避免牽拉或移動尿管；* 處理完尿管和摘掉手套后應(yīng)洗手；有呼吸道癥狀者:* 教會患者使用面巾等輔助咳嗽并將廢紙放入廢物袋中以備集中處理；* 與患者近距離接觸時應(yīng)帶口罩（如吸痰、口護(hù)和護(hù)理器官插管時）；摘掉手套后認(rèn)真洗手；對MRSA定植或感染者采用的方法MRSA定植或皮損、褥瘡感染者：* 盡可能覆蓋皮損；* 將污染的輔料或其他污物放入防滲漏的容器或包裝袋；* 接觸引流物時應(yīng)戴手套，摘掉手套前后應(yīng)洗手；* 有可能污染工作服時需要穿戴防護(hù)圍裙；* 不需要口罩；* 對傷口或創(chuàng)面進(jìn)行濕敷治療的操作人員特別需要注意隔離措施，控制污染范圍、防止污染擴(kuò)散。泌尿道MRSA定植或感染者：* 同“對全部病人采取的必要措施”；* 良好手衛(wèi)生和戴手套；* 不需要口罩；* 有可能污染工作服時需要穿戴防護(hù)圍裙；呼吸道MRSA定植或感染者:* 病人咳嗽或進(jìn)行吸引操作時需要戴口罩；* 有可能污染工作服時需要穿戴防護(hù)圍裙；* 在處理呼吸道分泌物前應(yīng)戴手套；脫手套后應(yīng)認(rèn)真洗手。MRSA定植患者感染控制的總體推薦:* 醫(yī)生決定MRSA定植者是否需要治療；MRSA永久清除困難，只在需要的情況下才對定植者進(jìn)行清除。其他注意事項餐具* 不必丟棄餐具，應(yīng)做到個人專用、不使用他人的餐具或與人共用餐具；被服全部用過的被服應(yīng)該在原地打包，不