小針刀治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎現狀和存在問題綜述.doc

小針刀治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎現狀和存在問題綜述 姓名：朱定鈺 學號：2006011027摘要：概述小針刀在膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療中的確切療效，并對小針刀治療現狀和治療中存在的若干問題進行初步探討。關鍵詞：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；小針刀療法；治療現狀膝關節(jié)骨性炎(KOA)是指由于膝關節(jié)軟骨完整性破壞以及膝關節(jié)邊緣軟骨下骨板病變,導致膝關節(jié)癥狀和體征的一組異質性疾病。本病是以膝關節(jié)損害為主的非炎癥性關節(jié)病。KOA的患病率與患者的年齡、性別、民族及地理因素有關,現代醫(yī)學認為KOA 是多種因素綜合作用的結果,主要因素有軟骨基質合成和分解代謝失調、軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用、關節(jié)內局限性炎癥等。臨床主要表現為關節(jié)疼痛、絞鎖、功能障礙。隨著年齡的增長和全社會人口老齡化進程加劇,其發(fā)病率將明顯上升,嚴重危害著中老年人的健康與生活質量。體力勞動者的KOA 發(fā)病率較高,但近年來發(fā)現本病在腦力勞動者中也并非少見,且發(fā)病年齡有提前的趨勢。治療目前尚無特效療法。本病屬中醫(yī)“骨痹”范疇，治療上有中藥內服、外敷、針灸、推拿，還有小針刀療法，而后者的應用由來已久，并在止痛效應上取得確切療效。如何使小針刀療法在膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療中取得更好療效，是小針刀工作者所面臨的重要課題。筆者通過查閱近年相關文獻，結合以往的臨床治療體會，就小針刀治療現狀和治療中存在的若干問題作初步探討。1.小針刀治療現狀小針刀因其操作簡單、不受任何環(huán)境和條件的限制、切口小、不易感染且效果明顯，目前是保守治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎常用而有效的治療方法之一，近年將傳統(tǒng)小針刀療法與物理治療、針灸推拿治療、中藥治療相結合的綜合療法和傳統(tǒng)小針刀療法的研究，成為小針刀治療膝骨性關節(jié)炎臨床研究的重點。2.治療方法小針刀治療膝骨性關節(jié)炎時一般在膝關節(jié)周圍尋找痛點，痛點一般多位于膝關節(jié)內外側間隙，內側副韌帶止點處，脛骨前緣，髕骨上下緣等處，術前常規(guī)消毒，以1利多卡因加強的松龍局麻，麻醉生效后，將針刀刺入痛點，進行松解剝離，針刀一般以達到骨膜為宜，觸到骨突部分進行剝離，松解，每周做1次，一般3次左右即可痊愈，輕者僅1次即可治愈。如杜遠書1 杜遠書小針刀治療退行性膝關節(jié)炎121例【J】頸腰痛雜志，2008，16（3）：1081采用小針刀治療退行性膝關節(jié)炎121例，疼痛完全消失，功能恢復正常為優(yōu)，101例，占835% ；疼痛完全消失，關節(jié)靈活，但屈曲受眼為良，17例，占14.1%；疼痛太部分消失，畸形仍存在屈伸功能部舟改善為差 3例，占2 4%。121例中83例隨訪3 6個月，優(yōu)67例、良l4例、差2例?？們?yōu)良率達976 %，3個月后有輕度疼痛復發(fā)者l9例，經再治療I2次，疼痛捎失。由此可見用小針刀治療膝骨性關節(jié)止痛迅速，功能恢復快。3.適應癥把握更趨準確與其他療法一樣，小針刀療法也有其局限性，嚴格把握指征，是科學、正確運用小針刀療法的前提。李義凱等2 李義凱，鐘世鎮(zhèn)小針刀治療存在的問題分析【J】頸腰痛雜志，2007，18(2)：1432指出：一般出現固定壓痛點，病程較長，封閉后痛點消失或減輕者，才是小針刀的治療指征。對急性期的患者，采用小針刀治療只會加重局部的出血粘連，造成惡性循環(huán)。對原因不明性疼痛的患者要做實驗室檢查，拍攝x線片， 必要時做CT或MRI等檢查，以求做出明確的診斷。雖然以上說法只針對骨傷科的疼痛治療，但為恰當運用小針刀療法提供了一條確實可行的規(guī)律，隨著治療病種的拓展，適應癥的范圍也有待深入研究。4.根據機體病變結構，改進小針刀模式 由于人體局部解剖結構及病變結構千差萬別，小針刀單一的模式有時很難達到操作要求，直接影響治療效果，部分醫(yī)家結合局部解剖結構和病變結構，改造小針刀傳統(tǒng)模式。小針刀種類繁多，有鉤狀小針刀、探針掛線小針刀、圓頭探針彎形刀等，大大簡化了手術操作難度，提高了臨床治愈率。段西川等3 殷西川，趙成，佟宏業(yè)自制兩刃小針刀治療狹窄性腱鞘炎【J】中醫(yī)正骨，2009，11(4)433大膽將原有小針刀單刃造型改造成兩刃小針刀治療狹窄性腱鞘炎；楊義靖等4 楊義靖，尹輝林小鉤針盲切治療手指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床對照觀察【J】中醫(yī)正骨，2009，11(7)：21224應用小針刀改良體小鉤刀盲切治療手指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，均收到較好療效。5.綜合療法的興起綜合療法是融多種療法、多種效應于一體的復合性療法，臨床效果明顯，已成為近年治療本病的主流方法。5.1結合推拿治療配合使用各種推拿按摩手法技巧，達到治病療傷，強壯身體的目的。如樊粵光等5 樊粵光，楊俊興，趙京濤小針刀結合理傷手法治療老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎35例【J】新中醫(yī)，2008，32：44455用小針刀配合手法治療老年性骨關節(jié)炎，譚振紋等6 譚振紋，徐小維小針刀配合推拿治療髕下脂肪墊損傷療效觀察【J】四川中醫(yī)，2008，16(12)：436運用小針刀配合推拿治療髕下脂肪墊損傷，均收到了較好療效。5.2結合中藥治療配合中藥辨證論治，進行整體治療，全身調護。如陳遠路7 陳遠路小針刀加中藥治膝關節(jié)骨性關節(jié)炎86例【J】江西中醫(yī)藥，2009，31(1)：38.7認為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎緣由風寒濕氣痹著日久，肝腎不足，氣血兩虛所致，選用獨活寄生湯加減內服；并行小針刀局部治療。劉明遠8 劉明遠小針刀加通痹止痛湯治療急性發(fā)作期風濕、類風濕關節(jié)炎【J】光明中醫(yī)，200813(4)：3l一328認為急性發(fā)作期風濕、類風濕關節(jié)炎均有痹阻經絡，氣血不得流注，為腫為痛的特點，采用通痹止痛內服方藥，結合小針刀治療，獲得較好療效。5.3結合物理治療配合利用人工或天然物理因子如日光、溫泉、光、電、聲、熱等，作用于機體以防治疾病，具有消炎鎮(zhèn)痛、軟化疤痕松解粘連的作用。如李龍采用小針刀松解+髕骨牽引治療伸直型膝關節(jié)僵直，在髕骨兩側、上緣中點，上緣下面粘連處及髕韌帶中點進針，松解完畢，再手法上下、左右推動髕骨，使髕骨周圍進一步松解。術后隨訪I a，16例患者膝關節(jié)屈曲度較術前平均增加83度，也未發(fā)生髕骨骨折、髕韌帶斷裂、髕前皮膚壞死及感染等并發(fā)癥。6.存在問題的探討針刀療法是將東方中醫(yī)學的基本理論和西方醫(yī)學的手術解剖基本理論融為一體，具體的說是在中國古代九針的基礎上，結合現代醫(yī)學外科用手術刀而發(fā)展形成的，是與軟組織松解手術有機結合的產物。針刀療法雖已有幾十年的發(fā)展歷史但仍未形成完整的中醫(yī)辨證理論體系。6.1 病名和證候的規(guī)范在中醫(yī)文獻中并無膝關節(jié)骨關節(jié)炎的相應病名，依據其主要癥狀和體征當屬“痹證”范疇，但類風濕性關節(jié)炎、痛風在臨床上皆可以以膝關節(jié)疼痛為主要表現，在病變的某一階段也可表現為相同的證候，痹證的病名籠統(tǒng)且不規(guī)范，鑒于中醫(yī)骨傷科目前已普遍采用西醫(yī)疾病名稱，以目前國際通用的疾病名稱，作為該病的中醫(yī)病名勢在必行。中醫(yī)病證診斷療效標準將本病證候分為腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯3型，這種分法并未能全面概括膝關節(jié)骨關節(jié)炎不同階段病理實質，使臨床難以遵照而致文獻分型不一。只有規(guī)范病名和證候，建立辨病與辨證結合的思維模式，才可以更加全面的認識本病的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律，揭示疾病的本質，使小針刀治療既能針對疾病共同病理實質，又能兼顧患者個體差異，在找進針點和松解手法的變化上，顯示小針刀治療的優(yōu)勢。6.2 分期和辨證施治膝關節(jié)骨關節(jié)炎呈階段性演變的特點，劉英杰等9 劉利芳骨性關節(jié)炎的分期治療：隨機分組對照的3年隨訪J中國臨床康復，2O07，8(8)：142614279根據其結構改變分4期：1期是關節(jié)滑膜的代謝障礙；2期是關節(jié)滑膜變性、充血、水腫和關節(jié)軟骨松動、剝離，半月板的退行性變破裂；3期是在2期病變的同時，關節(jié)有內翻畸形，間隙變窄，骨贅增多；4期關節(jié)出現嚴重畸形及功能障礙。這種分法對臨床癥狀嚴重，而x線片顯示結構改變較輕的又不適合，所以臨床大多數學者根據本病的中醫(yī)證候分為早、中、晚3期，本虛標實、寒瘀貫穿于本病的始終。臨床分期論治，對患者不同分期和不同證候采取針對性的治療，對其療效、預后有著積極作用。小針刀的發(fā)展，需要循證醫(yī)學，而規(guī)范分期及相應的找進針點和手法，是多中心大樣本臨床協作的前提。6.3 治療和康復指導脫節(jié)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是慢性退行性病變，小針刀治療中存在注重止痛，忽視指導其配合適當的功能鍛煉、恢復肌力的傾向。建立小針刀治療和指導運動康復等相結合的治療體系，是提高遠期療效的關鍵，綜合治療可快速止痛，打破關節(jié)內壓力增高、關節(jié)不穩(wěn)、疼痛三者之間的惡性循環(huán)。長期功能鍛煉可以增加股四頭肌肌力，改善膝關節(jié)的生物力學，使重力線恢復正常，有效地控制或緩解膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)展，提高患者的生活質量。7.小結從近年小針刀治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的文獻中可看到，診斷標準多依據美國風濕病學會的1983年制定標準，但療效判定標準尚不統(tǒng)一，臨床觀察有效率差異很大。隨著我國半個世紀后老齡高峰的到來，骨關節(jié)病在老年生活質量中的矛盾愈發(fā)突出，因此需要深入認識和研究。近年來小針刀治療膝骨性關節(jié)炎臨床運用取得可喜進展。在發(fā)展解剖學、經絡學和其他科學深入研究膝骨性關節(jié)炎