ICD-9-CM-3分類的手術(shù)及操作分類培訓(xùn).ppt

ICD 9 CM 3分類的相關(guān)問題 XXXX人民醫(yī)院病案室 一 病案首頁的手術(shù)信息填寫標(biāo)準(zhǔn) 病案首頁上的手術(shù)信息要求按照ICD 9 CM 3的分類標(biāo)準(zhǔn)填寫 手術(shù)和醫(yī)療操作同疾病診斷一樣 都是全面描述病人在本次醫(yī)療事件中經(jīng)過院方檢查和治療所獲得的病人基本病情信息和醫(yī)療資源投入情況 也是出院病案首頁中必填的項目 編碼查找方法 按照手術(shù)記錄上的手術(shù)名稱編碼 確定主導(dǎo)詞或主導(dǎo)詞的變通規(guī)律找到合適的編碼 查找過程中始終要參照索引中的 見 另見 等交叉索引 從索引查找到的編碼一定要回到類目表進行核對 類目表非常重要 注意有關(guān)注釋 二 國內(nèi)尚無統(tǒng)一的ICD 9 CM3標(biāo)準(zhǔn)庫 衛(wèi)生部已于2012年年初 頒布了統(tǒng)一的ICD 10 6位編碼庫 是為了滿足醫(yī)療改革 按病種付費 臨床路徑實施的需求 并在全國推廣使用 同時新病案首頁執(zhí)行 為了解決全國各類醫(yī)院使用統(tǒng)一的ICD 10庫時 找不到相應(yīng)條目 有一個正確的歸屬 確定了擴充原則為 尾碼擴充 各部門之間的數(shù)據(jù)交換 摒棄尾碼 但迄今為止 衛(wèi)生部沒有統(tǒng)一的手術(shù)編碼庫 主流的ICD 9 CM 3 有北京版和上海版 各有所長 比如對于相同結(jié)構(gòu)的左 右部位編碼傳統(tǒng)上是一致的 不予區(qū)分 比如左肺葉切除術(shù)和右肺葉的切除術(shù)是同一個編碼32 4 但是北京版的手術(shù)庫中已經(jīng)加以區(qū)分 32 4004和32 4005 手術(shù)級別也沒有統(tǒng)一 因此 在向臨床普及ICD 9 CM 3的方面 還有相當(dāng)長的路要走 三 手術(shù)操作分類的核心軸心是什么 部位和術(shù)式 完整表達是 范圍 部位 術(shù)式 入路 疾病性質(zhì)例如闌尾切除術(shù)部位 術(shù)式肺部分切除術(shù)部位 術(shù)式垂體腺瘤切除術(shù) 經(jīng)額部位 術(shù)式 入路 疾病性質(zhì)手術(shù)操作分類的核心軸心是什么 部位和術(shù)式 但不一定每個成分都出現(xiàn)在操作術(shù)語中 四 主要手術(shù)或主要操作的選擇依據(jù) 1 主要手術(shù) 操作 是指在本次醫(yī)療過程中 資源耗費最多 醫(yī)療風(fēng)險和難度高于本次醫(yī)療中的其他手術(shù) 操作 通常與主要疾病診斷有關(guān) 2 選擇主要疾病 操作 只重規(guī)則 不考慮出院科別 3 在手術(shù)與操作間 一般選擇與主要疾病相關(guān)的手術(shù)作為主要編碼 在治療與檢查間 一般采用治療作為主要編碼 五 常見手術(shù)的編碼選擇 1 椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)脊柱融合術(shù)是脊柱關(guān)節(jié)的固定術(shù) 即通過手術(shù)使兩個或多個椎體節(jié)段達到骨性連接 目的就是防止由于節(jié)段性不穩(wěn)造成的兩個椎骨之間的異常移動和對神經(jīng)根的擠壓 雙軸心分類 分類軸心是脊柱融合的部位和入路 融合部位 不同椎體的融合有不同的編碼手術(shù)入路 相同椎體的不同入路編碼不同椎間融合器裝置的置入 84 51融合的椎骨數(shù)量 編碼81 62 81 64注意區(qū)分 脊柱融合術(shù)81 0脊柱再融合術(shù)81 3比如首次腰椎融合81 06 81 08 再次融合81 36 81 38 1 椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù) 臨床上很少單純實施脊柱融合術(shù) 它通常是其他原脊柱疾病手術(shù)后用來維持脊柱穩(wěn)定性的輔助手術(shù) 例如椎間盤突出的病人 行椎間盤切除術(shù)及椎骨融合術(shù) 椎體滑脫伴椎管狹窄的病人 行椎體復(fù)位 減壓 內(nèi)固定及植骨融合術(shù)等 因此編碼時 應(yīng)將原疾病手術(shù)的編碼作為主要編碼 脊柱融合術(shù)作為附加編碼 幾乎所有的脊柱融合術(shù)均需要做骨移植手術(shù) 最常用的自體骨移植術(shù) 如果是手術(shù)部位切除的骨用于移植 不需要另外的編碼 如果是自體非手術(shù)部位切除的骨 髂骨 腓骨等 移植 則應(yīng)再附加骨切除術(shù)用于移植的編碼77 7 2 消化系統(tǒng)手術(shù) 消化道手術(shù)是按消化器官由上而下排列 在每一個消化器官中 又按切開 診斷性操作 病損切除 部分切除 全部切除這樣一個基本的規(guī)律來排列 42食管 43 44胃 45 46腸 47闌尾 48直腸 乙狀結(jié)腸 49肛門 50肝臟 51膽囊 膽管 52胰腺 53疝 54腹部其他 消化系統(tǒng)圖譜 2 消化系統(tǒng)手術(shù) 間置術(shù)是在管腔的中間置放另一段管腔 間置術(shù)的目的是切除病灶段 因此手術(shù)編碼涉及3個 一個是說明管腔 一個是說明間置術(shù) 一個說明間置物的切除 有時還要說明間置物與切除段的吻合術(shù)食管部分切除術(shù)伴胸內(nèi)結(jié)腸間置術(shù)42 41食管部分切除42 55胸內(nèi)食管吻合術(shù)伴結(jié)腸間置術(shù)45 52大腸段部分分離術(shù) 示例圖 2 1 食管手術(shù) 以食管癌為例 開胸手術(shù)入路 經(jīng)左胸開胸入路 常用 經(jīng)右側(cè)開胸入路 少 經(jīng)右胸腹入路 經(jīng)頸胸腹入路 常為食管全切除 切除范圍 食管癌原則上應(yīng)切除大部分 切除長度應(yīng)距離腫瘤上下5 8厘米 臨床傳統(tǒng)書寫為 食管癌根治術(shù) 這是一個不規(guī)范的表述 必須表述切除的范圍 或伴有其它器官的切除 喉咽食管切除42 42 30 3 查喉咽食管切除 喉咽食管切除伴頸部淋巴結(jié)清掃42 42 30 4 查喉咽食管切除術(shù) 根治頸清掃術(shù) 喉咽食管切除 如果是食管癌病人選擇42 42為主要編碼 如果是喉咽癌病人 選30 3或30 4為主要編碼 2 1 食管手術(shù) 以食管癌為例 42 5胸內(nèi)食管吻合42 51胸內(nèi)食管與食管的吻合42 52胸內(nèi)食管與胃吻合42 53胸內(nèi)食管吻合伴小腸間置術(shù) 伴移植物的吻合 常附加空腸另編碼45 5142 55胸內(nèi)食管吻合伴結(jié)腸間置術(shù) 伴移植物的吻合 常附加結(jié)腸另編碼45 5242 6胸骨前食管吻合淋巴結(jié)清掃另編碼40醫(yī)生書寫的食管癌根治術(shù) 是個籠統(tǒng)的 必須要根據(jù)入路 切除范圍 重建方式 附帶器官切除及淋巴結(jié)清掃等情況進行綜合編碼 2 2 胃切除術(shù) 胃部分切除胃十二指腸吻合術(shù) 畢I式 43 6經(jīng)胃的殘端直接與十二指腸殘端吻合 是胃部分切除術(shù)首選的重建方式 適合治療胃潰瘍 編碼是43 6 2 2 胃切除術(shù) 胃部分切除胃空腸吻合術(shù) 畢 式 43 7胃遠端部分切除后將十二指腸殘端縫合關(guān)閉 殘胃與空腸吻合 在這個基礎(chǔ)上有許多發(fā)展 出現(xiàn)許多改良的手術(shù)方式 編碼是43 7 2 2 胃切除術(shù) 根據(jù)切除部位 近端胃切除43 5 遠端胃切除43 6 43 7近端胃切除適應(yīng)癥 胃體部近端及賁門腫瘤 其中包括胃賁門癌及較大的胃良性腫瘤 近端胃部分切除術(shù)伴食管胃吻合術(shù)的編碼是43 5 遠端胃切除畢I式43 6 畢 式43 7 全胃切除和胃擴大性根治術(shù)胃擴大性根治術(shù) 需根據(jù)具體的手術(shù)方式應(yīng)增加相應(yīng)的附加編碼 全胃切除伴食道空腸吻合43 99附加編碼脾切除術(shù)41 5胰體切除52 99如果伴有胃周圍淋巴結(jié)的清掃術(shù) 要附加胃周圍淋巴結(jié)的清掃術(shù)40 59胃癌根治術(shù)有兩種情況 1 根治性胃大部分切除術(shù) 胃底惡性腫瘤常采用此術(shù)式 包括胃次全切除 大網(wǎng)膜部分及所屬的淋巴結(jié)切除 具體要根據(jù)胃大部分切除后不同腸道的吻合來確定編碼43 5 43 89 2 根治性全胃切除術(shù)胃廣泛性腫瘤所施行的術(shù)式 范圍包括了全胃 大網(wǎng)膜 所屬淋巴結(jié)及受浸潤的組織的切除 編碼43 99 同時根據(jù)具體的手術(shù)方式增加相應(yīng)的編碼 2 3 肝切除術(shù) 主導(dǎo)詞切除術(shù) 部分 50 3目前 肝切除術(shù)的主要對象是肝臟惡性腫瘤 其次為肝臟良性腫瘤 兩者約占肝切除的80 其他的適應(yīng)癥尚包括肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝外傷 肝膿腫 肝囊腫 肝包蟲病等 肝切除術(shù)包括肝葉切除術(shù)和切除范圍較小的肝段切除術(shù)或不規(guī)則肝部分切除術(shù) 然而肝內(nèi)病灶的出現(xiàn)和生長并非規(guī)則性的局限在某葉某段 因此 臨床施行標(biāo)準(zhǔn)肝葉 段切除的可能性受到一定限制 2 4 膽囊切除術(shù) 主導(dǎo)詞 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù) 全部 51 22 部分51 21 腹腔鏡的51 24 腹腔鏡的51 23回到類目表進行核對 2 5 結(jié)腸切除手術(shù) 45 75 45 73 結(jié)腸基于胚胎發(fā)育 血液供應(yīng) 解剖和功能等有差異 可將其分為 左半結(jié)腸 橫結(jié)腸左半部 降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸 右半結(jié)腸 盲腸 升結(jié)腸和橫結(jié)腸右半部 結(jié)腸癌由于發(fā)生部位不同 手術(shù)分為 主導(dǎo)詞 切除術(shù) 部分 左半結(jié)腸切除術(shù)45 75右半結(jié)腸切除術(shù)45 73 注意 左半結(jié)腸切除術(shù)不包括 直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)48 61 48 69 2 6腸吻合術(shù) 腸吻合術(shù)是臨床常見的手術(shù)之一 腸切斷后 兩斷段需要吻合以恢復(fù)腸袢的連續(xù)性 其他器官的重建 需用腸來代替 消化道的重建等等 都需要進行吻合 腸吻合的方式 選擇哪一種吻合方式 決定于手術(shù)方式 腸道的情況 以及手術(shù)醫(yī)生的偏好端端吻合 最常見最符合生理狀況端側(cè)吻合 預(yù)計吻合的兩段管徑差別甚大 進行膽腸吻合或胰腺囊腫空腸吻合 防止腸內(nèi)容物的逆流而行 Y 形吻合 小腸結(jié)腸吻合時口徑不一致也可行端側(cè)吻合 側(cè)側(cè)吻合 預(yù)計吻合的兩段管徑差別甚大 因原發(fā)灶無法或暫時無法切除而行胃腸道短道 主導(dǎo)詞 吻合術(shù) 腸 吻合類型 吻合術(shù) 其他器官與腸 吻合術(shù) 其他器官 伴間置腸 3 根治性膀胱切除術(shù) 根治性膀胱切除術(shù)57 71男性患者 切除范圍 切除膀胱的同時 還要切除前列腺精囊和盆腔淋巴結(jié)清掃 也就是擴大的膀胱前列腺全切 女性患者 根據(jù)腫瘤的范圍 如果侵犯到周圍淋巴組織則需切除全部內(nèi)容物 包括泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng) 并做淋巴結(jié)清掃 根治性膀胱切除術(shù) 膀胱全切后改變了原來的排尿路線 需重新建立 所以淋巴結(jié)清掃40 3 40 5和尿路轉(zhuǎn)流術(shù) 56 51 56 79 都必須附加編碼 臨床上尿道改道術(shù)分為可控和不可控 而手術(shù)分類中是以內(nèi)轉(zhuǎn)流還是外轉(zhuǎn)流來編碼 需要特別注意 3 根治性膀胱切除術(shù) 尿路轉(zhuǎn)流術(shù)56 51 56 79不可控性尿流改道 回腸膀胱術(shù)56 51轉(zhuǎn)流術(shù) 泌尿系 輸尿管至 回腸造口術(shù)長期攜帶集尿袋輸尿管皮膚造口術(shù)56 61轉(zhuǎn)流術(shù) 泌尿系 輸尿管至 皮膚可控性尿流改道 利用肛門括約肌控尿做多的術(shù)式是輸尿管與乙狀結(jié)腸吻合術(shù)56 71轉(zhuǎn)流術(shù) 泌尿系 輸尿管至 腸 另編結(jié)腸造口 無尿袋 腹壁無造口 但尿糞合流并發(fā)癥多 可控儲尿袋囊56 51 KOCK袋需要病人定期自我導(dǎo)尿 可控回腸膀胱術(shù)56 51Mainz術(shù)是將回腸末段 盲腸及升結(jié)腸相互吻合再造一個 膀胱 并且利用原來的尿道括約肌控制排尿 尿液可以自主控制 該技術(shù)可以使病人得到一個高容量 低內(nèi)壓的新 膀胱 免除攜帶尿袋或間歇導(dǎo)尿之苦 并充分保護上尿路 明顯提高生活質(zhì)量 是較理想的原位尿液轉(zhuǎn)流術(shù) 3 根治性膀胱切除術(shù) 手術(shù)名稱 膀胱全切術(shù)回腸代膀胱術(shù) 切除術(shù) 部分 另見切除術(shù) 按部位 膀胱 部分 節(jié)段 經(jīng)膀胱的 楔形 57 6 完全或全部切除術(shù)57 79 3 根治性膀胱切除術(shù) 上述某男性患者 切除范圍 切除膀胱的同時 還要切除前列腺精囊和盆腔淋巴結(jié)清掃 也就是擴大的膀胱前列腺全切 切除術(shù) 膀胱 另見囊切除術(shù)囊切除術(shù) 另見切除術(shù) 病損 按部位 泌尿系 部分 大部 57 6 根治57 71核對編碼 57 71根治性膀胱切除術(shù)附加編碼如下 回腸代膀胱57 87主導(dǎo)詞重建術(shù)小腸部分切除術(shù)45 51盆腔淋巴結(jié)清掃40 59 4 冠狀動脈旁路移植術(shù) CABG 36 1 冠狀動脈搭橋術(shù) 即冠狀動脈旁路移植術(shù) 簡稱冠脈搭橋或搭橋 是一項緩解心絞痛和減少冠心病死亡風(fēng)險的手術(shù) 搭橋所用的動脈或靜脈均來自患者自身 乳內(nèi)動脈 橈動脈 胃網(wǎng)膜右動脈 大隱靜脈 將血管橋接于冠狀動脈 以繞過冠脈粥樣硬化狹窄部 從而提高冠脈灌注 增加心肌氧供 這項手術(shù)通常在心臟停搏下進行 需使用體外循環(huán)支持 單支搭橋 雙支搭橋 三支搭橋 四支搭橋 五支搭橋是指搭橋術(shù)中涉及的冠狀動脈數(shù)量 雙支搭橋手術(shù)意味著兩條冠狀動脈被行搭橋 如左前降支和右冠狀動脈 三支搭橋意味著有三條冠狀動脈被行搭橋 如左前降支 右冠狀動脈 左回旋支 四支搭橋意味著有四條冠狀動脈被行搭橋 如左前降支 右冠狀動脈 左回旋支 左前降支第一對角支 五支搭橋意味有五條 搭橋術(shù)涉及四條冠狀動脈以上并不常見 非體外循環(huán)的冠脈搭橋術(shù) OPCABG 是一項不借助于體外循環(huán) 而進行的冠脈搭橋術(shù) 4 冠狀動脈旁路移植術(shù) CABG 36 1 以主動脈 冠狀動脈搭橋術(shù)為例確定主導(dǎo)詞 旁路查找 1級 旁路2級 冠狀 另見旁路 主動脈冠狀動脈 36 10重新確定 主動脈冠狀動脈 導(dǎo)管支架 伴假體 伴隱靜脈移植 36 103級 二根冠狀血管36 12三根冠狀血管36 13四根冠狀血管36 14一根冠狀血管36 11回到36 1核對編碼 36 1搭橋吻合術(shù) 為心臟血管再形成術(shù)注 對于36 10 36 19之間的編碼 不要編00 40 00 43另編碼 心肺搭橋 體外循環(huán) 心肺機 39 61直視心血管大手術(shù)大都需要體外循環(huán) 體外循環(huán)的主導(dǎo)詞為 體外 5 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 重點手術(shù)7包括 PTCA經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)00 66 主導(dǎo)詞血管成形術(shù) PCI冠狀動脈支架置入 主導(dǎo)詞插入 支架 非藥物洗脫冠脈支架置入36 06藥物洗脫冠脈支架置入36 07支架類型 36 06裸支架 植入后易發(fā)生再狹窄 主導(dǎo)詞插入 支架397頁36 06藥物涂層支架 在普通的金屬支架上涂布一層藥物36 07藥物洗脫支架 藥物釋放支架 通過包被于金屬支架表面的聚合物攜帶藥物 當(dāng)支架置入血管內(nèi)病變部位后 藥物自聚合物涂層中通過洗脫方式有控制地釋放只心血管壁組織而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng) 詳解血管支架植入編碼 目前在ICD一9一CM一3中 有關(guān)血管支架植入術(shù)的編碼分別存在于 操作和介入 不能分類于他處 00 和 心血管系統(tǒng)手術(shù) 35 39 兩個章節(jié) 相關(guān)編碼總結(jié) 見表1 5 1 冠狀動脈球囊血管成形術(shù)PTCA00 66 冠狀動脈球囊血管成形術(shù)PTCA脂肪和膽固醇堆積在動脈血管內(nèi) 造成動脈硬化 導(dǎo)致冠狀動脈狹窄阻塞 如果狹窄的部位細(xì)小 可以將帶球囊的導(dǎo)管置入 擴張狹窄的冠狀動脈 利用X線造影錄像監(jiān)視導(dǎo)管到達阻塞的冠狀動脈的全過程 然后 導(dǎo)管末端的球囊充氣膨脹 把受阻塞的冠狀動脈擴張 使血液能正常通過血管到達心臟肌肉 5 2 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療PCI 實際操作中 有部分病歷 也會在阻塞的冠狀動脈內(nèi)放置支架保持血管暢通 行冠脈支架置入術(shù)36 06 36 07標(biāo)準(zhǔn)填寫方法為 第一手術(shù)填寫支架植入術(shù)第二手術(shù)填寫幾個支架 支架個數(shù)直接影響患者住院費用 必須填寫 第三手術(shù)填寫冠脈血管成形術(shù)PTCA舉例如下 36 0701藥物洗脫冠狀動脈支架植入術(shù)00 4601兩根血管支架插入00 6601冠脈血管成形術(shù)00 40 00 43血管操作數(shù)量 必要時可以填寫 6 剖宮產(chǎn)74 0 74 2 74 4 74 99 主導(dǎo)詞 剖宮產(chǎn)術(shù)注意和子宮切開術(shù) 主導(dǎo)詞切開 74 91有區(qū)別 74 91常常是治療性的終止妊娠 腹壁切口類型 皮膚切口有2個基本類型 恥骨聯(lián)合上橫切口 臍下正中縱切口子宮切口的類型4類 子宮下段橫切口 應(yīng)用最多 子宮下段縱切口 很少用 子宮體部縱切口 子宮隨機切口剖宮產(chǎn)的術(shù)式4種 子宮下段式 子宮體式 腹膜外剖宮產(chǎn) 剖腹產(chǎn)同時作子宮切除 7 組織或器官切除手術(shù)的分類 在類目中 組織或器官的切除手術(shù)按嚴(yán)重程度由小到大排序 病損切除術(shù)部分切除術(shù)全部切除術(shù)根治性切除擴大根治性切除有時全部切除與根治性切除編碼相同病損是各種疾病的代名詞 如果只是對疾病發(fā)生的局部位置進行手術(shù) 手術(shù)范圍很小 不累及正常組織 在索引中常常用 病損 來代替 而惡性腫瘤的切除 常常是器官的部分或全部切除 甚至包括周圍組織的切除 8 腫瘤切除術(shù)的3種類型 僅局限于病損本身的摘除適用于 較小較輕的良性和惡性腫瘤病損及組織的部分切除 次全和大部分切除 適用于 較大良性腫瘤和部分惡性腫瘤累積器官的全部切除 患側(cè)全切或雙側(cè)全切 適用于 惡性腫瘤 擴大或改良 根治術(shù) 根治術(shù)要以 切除術(shù) 為主導(dǎo)詞注意 擴大或改良根治術(shù)的關(guān)鍵特征為淋巴結(jié)清掃 不同器官腫瘤根治術(shù)的定義即切除范圍是不同的 有些根治術(shù)編碼已經(jīng)包括淋巴結(jié)清掃 如單側(cè)或雙側(cè)根治性乳房切除術(shù)85 45 85 48已經(jīng)涵蓋 乳房 胸大肌和區(qū)域淋巴結(jié) 腋 鎖骨 鎖骨上 切除 而另外有一些未包括 比如皮膚病損根治性切除術(shù)86 4 則需補充淋巴結(jié)清掃40 3 40 5 9 子宮手術(shù) 宮頸癌 根據(jù)探查結(jié)果判斷腫瘤分期 不同分期決定手術(shù)范圍 手術(shù)分類的軸心依次為 是否有淋巴結(jié)清掃決定是根治性還是非根治性 手術(shù)入路是經(jīng)腹還是經(jīng)陰道 是否有腹腔鏡的輔助治療 1 全子宮切除術(shù) 68 4 如伴有附件切除 65 61 2 次廣泛全子宮切除術(shù) 比1的范圍要大 切緣據(jù)病灶 2CM 編碼同上 68 4 65 61 3 廣泛性全子宮切除 比2的范圍要大 切緣據(jù)病灶 3CM 清除區(qū)域淋巴結(jié) 編碼 68 6 65 61 40 5 4 超廣泛性全子宮切除 比3的范圍要大 編碼 68 6 65 61 40 5 廣泛性和超廣泛性全子宮切除術(shù) 都有盆腔淋巴結(jié)清掃 屬于根治術(shù) 前兩者因沒有淋巴結(jié)的清掃 屬于非根治術(shù) 手術(shù)部位不具體 手術(shù)入路不詳細(xì) 如 手部植皮術(shù) 寫成 植皮術(shù) 腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 寫成 膽囊切除術(shù) 總是想體現(xiàn)疾病性質(zhì) 疾病性質(zhì)通常對手術(shù)編碼沒有影響 大多數(shù)情況下沒有必要再指出疾病的性質(zhì) 例如 對胃大部分切除 不必列出是潰瘍或是腫瘤 因為在疾病診斷 尤其是主要診斷上已經(jīng)得到體現(xiàn) 例如主要診斷是甲狀腺惡性腫瘤 手術(shù)信息填寫 06 3002甲狀腺大部分切除術(shù)有的上級醫(yī)生 還是不放心 直接用鋼筆添加 癌 手術(shù)級別和和切口愈合情況填寫隨意性較大 手術(shù)級別指手術(shù)的復(fù)雜程度 從簡單到復(fù)雜依次為1 4級 切口類別是根據(jù)切口清潔度來劃分 新首頁增加了0類切口 指經(jīng)人體自然腔道的手術(shù)以及經(jīng)皮鏡手術(shù) 如 經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù) 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù) 各類血管造影 栓塞術(shù) 心臟起搏器植入術(shù) 射頻消融術(shù)以及各類穿刺術(shù) 如腰椎穿刺術(shù) 淋巴活檢等 切口愈合等級增加了 其他 指出院時未拆線或無須拆線 愈合情況不明確 臨床經(jīng)常隨意填寫 把I類寫成II類 II類寫成I類 六 新病案首頁關(guān)于手術(shù)信息填寫存在的問題 七 常見的臨床填寫ICD 9 CM3容易犯的錯誤 1 按時間順序填寫臨床上一般習(xí)慣于按時間的先后順序填寫 這是不規(guī)范的 在首頁上手術(shù)信息填寫表格的第一行應(yīng)該填寫填寫主要手術(shù)和操作名稱 比如婦科病人常見的先進行診斷性刮宮 對于1 子宮肌瘤等良性疾病 子宮頸有嚴(yán)重病變 或年齡較大的婦女 2 早期子宮惡性腫瘤 3 盆腔炎性腫塊 結(jié)核性包塊等經(jīng)保守治療無效者等需要進行進行全子宮切除術(shù) 子宮切除術(shù) 重點手術(shù)9監(jiān)測 68 4 68 7和重點手術(shù)18 14監(jiān)測68 4 這時 主要手術(shù)編碼不是按時間順序填寫 而是應(yīng)該正確填寫為后者 手術(shù)病人的主要診斷和主要手術(shù)要相互對應(yīng) 七 常見的臨床填寫ICD 9 CM3容易犯的錯誤 2 按操作步驟填寫臨床上一般習(xí)慣于按操作步驟的先后順序填寫 這是不規(guī)范的 在首頁上手術(shù)信息填寫表格的第一行應(yīng)該填寫填寫主要手術(shù)和操作名稱 比如頭頸外科的喉癌聯(lián)合根治術(shù) 操作步驟依次為 氣管切開 全吼切除 頸部淋巴結(jié)清掃 臨床習(xí)慣填寫 31 1x01氣管切開術(shù)30 3x01全喉切除40 4101頸淋巴結(jié)清掃 單側(cè)而正確的編碼為 30 4001喉根治性切除術(shù) 重點手術(shù)18 2監(jiān)測 喉癌的聯(lián)合根治術(shù) 這時 主要手術(shù)編碼不是按操作步驟填寫 而是應(yīng)正確填寫聯(lián)合編碼 七 常見的臨床填寫ICD 9 CM3容易犯的錯誤 3 附加編碼和主要編碼選擇錯誤骨科出院病歷中 患者首次進行了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 部分臨床醫(yī)師填寫的手術(shù)編碼 00 7401金屬表面與聚乙烯軸面置換這是一個錯誤的手術(shù)編碼 正確填寫為 81 5101髖 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)00 7401金屬表面與聚乙烯軸面置換84 56關(guān)節(jié)填充物置入計算機輔助外科的手術(shù)編碼只能作為附加編碼 隨著CT和MRI等圖像診斷儀的出現(xiàn) 利用圖像信息進行三維圖像重建 為外科醫(yī)生進行導(dǎo)航 定位 制定手術(shù)方案 計算機輔助外科手術(shù)的編碼為00 3 七 常見的臨床填寫ICD 9 CM3容易犯的錯誤 4 同時進行的手術(shù) 另編碼 丟失消化系統(tǒng)器官切除術(shù)普遍存在著吻合術(shù)的情況 許多類目和亞目下均有提示 需 另編碼 例如 42 41部分食管切除術(shù)亞目下指出需要另編碼同時進行的操作 非段對端的吻合術(shù)42 10 42 69食管造口術(shù)42 10 42 19胃造口術(shù)43 11 43 19重點手術(shù)4和18 4監(jiān)測食管切除術(shù)某患者出院診斷為食管鱗癌 腫瘤發(fā)生于食管中段 行食管部分切除 胃代食管的吻合 正確編碼 請回答 七 常見的臨床填寫ICD 9 CM3容易犯的錯誤 5 術(shù)式未正確填寫隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展 新的治療手段層出不窮 出現(xiàn)了部分手術(shù)和操作是在放射介入 內(nèi)窺鏡 超聲 等微創(chuàng)手術(shù) 以前內(nèi)窺鏡僅用于檢查 現(xiàn)在也用于治療 硬管有腹腔鏡 胸腔鏡 關(guān)節(jié)鏡等 軟管有胃鏡 腸鏡 鼻鏡 宮腔鏡 陰道鏡 氣管鏡 例如 重點手術(shù)5 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 51 23 51 24有的病歷沒有正確填寫術(shù)式填寫的是51 2201膽囊切除術(shù)經(jīng)皮甲狀腺活檢06 11開放性的甲狀腺活檢06 12 有的進行了氣管切開的病人 還錯誤地選擇06 11 七 常見的臨床填寫ICD 9 CM3容易犯的錯誤 6 填寫馬虎臨床醫(yī)師在填寫手術(shù)信息時 尤其是研究生 進修