第二燒傷監(jiān)護(hù)與臨床處理-體液與電解質(zhì)平衡的監(jiān)護(hù)與處理.doc

自動(dòng)滾屏（右鍵暫停） 燒傷監(jiān)護(hù)與臨床處理第二講 體液與電解質(zhì)平衡的監(jiān)護(hù)與處理 期刊號(hào)：1992年第三期錄入時(shí)間：2004-11-4 11:39:36 被閱覽：482 次 （濟(jì)南軍區(qū)德州市139醫(yī)院魯北燒傷中心張向清）本節(jié)是為了幫助監(jiān)護(hù)人員澄清對(duì)體液與電解質(zhì)的一些混亂認(rèn)識(shí)而寫的，每位燒傷監(jiān)護(hù)人員應(yīng)懂得燒傷病人最容易發(fā)生的體液與電解質(zhì)異常有哪些，及時(shí)補(bǔ)充體液與電解質(zhì)有何重要意義。對(duì)危重病人或有水與電解質(zhì)平衡失調(diào)的患者應(yīng)詳細(xì)測(cè)量和記錄病人的液體出入量，每天稱病人體重。鈉、鉀、鈣、鎂等離子及水平衡發(fā)生異常時(shí)的臨床表現(xiàn)如何。除了詳細(xì)觀察和記錄每個(gè)體征或癥狀之外，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便做出相應(yīng)的處理。監(jiān)護(hù)人員的另一個(gè)責(zé)任是在病人一入院時(shí)就制定好每個(gè)病人的監(jiān)護(hù)措施，避免上述異常的發(fā)生。一、體液與電解質(zhì)的一般監(jiān)護(hù)人不能無體液而生存，水是人體唯一的最大組織成分。成人的平均體液總量約為體重的60，體液缺少10即屬重度脫水；當(dāng)體液缺失20即有生命危險(xiǎn)，如大面積燒傷病人體液可從創(chuàng)面大量丟失，如不及時(shí)補(bǔ)充可導(dǎo)致病人死亡。從解剖和生理學(xué)的意義來講，體液有兩個(gè)重要功能，一是輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給細(xì)胞，并從細(xì)胞內(nèi)運(yùn)出代謝產(chǎn)物。第二個(gè)功能是為體液中的化學(xué)反應(yīng)提供介質(zhì)?？上攵?，體內(nèi)并無單純的水，而是以溶液形式存在的，或者說水與電解質(zhì)及介質(zhì)共同組成了體液。水被分布于三個(gè)間隙之內(nèi)。一般認(rèn)為，成人細(xì)胞內(nèi)水分占作重的40；細(xì)胞外水分占體重的20。細(xì)胞外液又分兩個(gè)間隙，血漿占體重的5%，其余的15為組織間液。據(jù)此估計(jì)，一位60公斤重的成年燒傷患者，傷前的體液總量約為36升，組織間液為9升，血漿量為3升，細(xì)胞內(nèi)液約24升。這三個(gè)間隙并不是互不相通的囊體，而是靠著半透膜經(jīng)常不斷地處于動(dòng)態(tài)平衡，或者說它們之間存在密切聯(lián)系。燒傷后半透膜的明顯變化之一是通透性增加，盡管組織間液量有著較大的可變范圍，但在燒傷后的復(fù)雜病理生理情況下，體液分布會(huì)首當(dāng)其沖的發(fā)生明顯異常。通常情況下，水進(jìn)入體內(nèi)有三個(gè)來源：飲水、食物中水和食物氧化生成的水（內(nèi)生水）。電解質(zhì)存在于食物和液體中。正常成人每日水入量為：飲入液體1300ml 食物中水900ml 內(nèi)生水300ml 總量 2500ml 正常成人每日水的排出量與上述入量保持平衡，即：經(jīng)皮膚蒸發(fā) 350ml 出汗 100ml 肺臟350ml 糞便 200ml 腎臟 1500ml 總量 2500ml 2500ml入量是個(gè)平均值，最低入量為1800ml左右，這是因?yàn)槿梭w為了維持日常生活需要，至少要排出1000ml尿量，皮膚蒸發(fā)、出汗及肺臟喪失量約為1100ml，再減去300ml內(nèi)生水，即為1800ml。燒傷之后，尤其是大面積燒傷之后，水平衡機(jī)制最常見的異常是體液由燒傷創(chuàng)面大量丟失，并導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂。體液丟失可導(dǎo)致血漿容量下降，因?yàn)闊齻麆?chuàng)面的不顯性失水較正常可增加 1020 倍，也易發(fā)生高鈉傾向。據(jù)測(cè)定，每小時(shí)每平方厘米燒傷面積可喪失水分300ml，加之消化道功能障礙，靜脈補(bǔ)液成了維持生命的主要手段。體液中的各種溶質(zhì)濃度是以毫摩爾（mmol）/L 或毫滲度為單位表示的。要弄清這個(gè)術(shù)語還需了解兩個(gè)基本名詞，即電解質(zhì)和體液的滲透度。否則就不能了解和處理體液與電解質(zhì)平衡失調(diào)所出現(xiàn)的各種問題。電解質(zhì)，因能在水溶液中傳導(dǎo)電流而得名。電流通過溶液時(shí)，需要有帶電的離子，離子分解形成電解質(zhì)。帶正電荷的離子如鈉、鉀、鈣等為陽離子。這是因?yàn)殡娏魍ㄟ^溶液時(shí)，這些離子向陰極移動(dòng)。氯和硫酸鹽等為陰離子，因?yàn)樗鼈兿蜿枠O移動(dòng)。陰離子和陽離子相混合的溶液必須有數(shù)目相等的陽電荷和陰電荷，這樣才能保持電的中和，即帶陽電荷的離子數(shù)目與帶陰電荷的離子數(shù)目必須相等。電解質(zhì)在生理意義上之所以重要并非在于它們的重量，而在于它們?cè)诿總€(gè)單位容量中所含的電荷數(shù)，即所謂的當(dāng)量或毫當(dāng)量（mEq），因?yàn)楦鞣N電解質(zhì)是 根據(jù)原子價(jià)進(jìn)行反應(yīng)而互相結(jié)合的。當(dāng)量計(jì)算方法為： 近些年來，國(guó)際上推廣用摩爾或毫摩爾表示電解質(zhì)濃度單位。對(duì)一價(jià)物質(zhì)來說，一個(gè)毫當(dāng)量即為1個(gè)mmol，而M價(jià)物質(zhì)應(yīng)將毫當(dāng)量數(shù)乘以05。溶液的滲透度是表示溶質(zhì)重量的功能單位。滲透度的大小取決于選擇性滲透膜兩側(cè)的溶質(zhì)粒子數(shù)的多少，而與粒子輕重或是否帶電荷沒有關(guān)系。不同的液體，只要其中所含的不能透過選擇滲透膜的粒子個(gè)數(shù)一樣多，它們的滲透度即相等。滲透度用毫滲度（mOsm）表示。一個(gè)單位的mosm，即一種物質(zhì)的毫克數(shù)相當(dāng)于它在一升水中溶解的分子量。一個(gè)毫分子的氯化鈉可分解為一個(gè)mmol的鈉離子和一個(gè)mmol的氯離子，因此產(chǎn)生2mosm。一個(gè)分子量的葡萄糖在溶液內(nèi)只產(chǎn)生lmOsm。蛋白質(zhì)可能有幾千個(gè)分子量，那么lmOsm的蛋白質(zhì)則需幾千毫克。細(xì)胞外液的滲透度主要由鈉離子濃度決定，因?yàn)殁c的含量最豐富，細(xì)胞外液有效滲透壓的9095是由鈉離子產(chǎn)生的。鉀是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子，其含量約為135mmolL。體細(xì)胞的功能取決于一定的有效電解質(zhì)。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)丟失鉀時(shí)，另一些陽離子必須補(bǔ)充，最易獲得的陽離子是細(xì)胞外液中的鈉離子，補(bǔ)充入細(xì)胞內(nèi)。由于滲透平衡，正常細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液的滲透度幾乎是相同的，或稱為等滲。若一側(cè)滲透度增高，水會(huì)由滲透度低的一側(cè)向滲透度高的一側(cè)擴(kuò)散，取得新的平衡。假如正常的選擇性滲透膜受到破壞時(shí)（如燒傷后），這種平衡過程會(huì)受到嚴(yán)重干擾，本來不能通過選擇膜的溶質(zhì)可能發(fā)生相互“穿通”現(xiàn)象，從而引起嚴(yán)重的平衡失調(diào)。二、體液和電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)護(hù)與處理 單項(xiàng)體液或電解質(zhì)失調(diào)者臨床少見，往往是一種異常的同時(shí)還伴有其它異常，其種類可能是千變?nèi)f化。故本文仍以單項(xiàng)異常作為分析討論基礎(chǔ)，供臨床醫(yī)師參考。但應(yīng)記住，水與電解質(zhì)的任何一項(xiàng)變化都會(huì)影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 （一）水平衡燒傷后常見的水平衡失調(diào)為水缺失，主要原因有兩個(gè)，一是攝入量不足，另一個(gè)是丟失量過多，即丟失量大于攝入量。燒傷造成的水缺失可能處于兩種情況，即丟失的水超過了電解質(zhì)丟失的比例，或是電解質(zhì)多于水。水缺失的主要特點(diǎn)是細(xì)胞外間隙的水減少，細(xì)胞外液滲透度增加，從而導(dǎo)致細(xì)胞脫水或皺縮。渴感是神志清醒者缺水的最早癥狀，當(dāng)水缺失約為體重的剛2%時(shí)，即可發(fā)生口渴癥狀。據(jù)此推斷，體重70公斤重的患者，一旦出現(xiàn)口渴癥狀，至少已喪失了1400ml水。除口渴之外，多伴有表情淡漠，意識(shí)混亂，或呈重病表現(xiàn)。當(dāng)病人已進(jìn)入 昏迷時(shí)，由于渴感消失，應(yīng)注意其它體征的監(jiān)護(hù)觀察。若皮膚粘膜表現(xiàn)為缺水征象時(shí)，體水丟失量可能接近體重的訓(xùn)，即70公斤體重患者失水量多達(dá)4200ml。正常皮膚區(qū)域可表現(xiàn)發(fā)紅，出汗減少，粘膜干燥，很少有唾液。24 小時(shí)內(nèi)排尿量少于500ml，當(dāng)體水丟失量達(dá)體重的714時(shí)稱為嚴(yán)重缺水，病人表現(xiàn)軟弱、譫妄或意識(shí)混亂，由于水缺失，紅細(xì)胞壓積明顯高于脫水前水平，血鈉和其它電解質(zhì)比例也相應(yīng)上升，尿比重可達(dá)1040。單純水缺失尿與血漿滲透度比值大于1：1。水缺失的處理原則是及時(shí)補(bǔ)充水分，雖然常同時(shí)伴有電解質(zhì)的丟失，但早期應(yīng)以解決主要矛盾（燒傷早期的體液丟失除外），待高滲狀態(tài)糾正之后，再酌量補(bǔ)充電解質(zhì)。補(bǔ)充液體的簡(jiǎn)便計(jì)算方法是以失水量占體重的出應(yīng)補(bǔ)水1000ml為依據(jù)，或根據(jù)血清鈉離子濃度及體重作為補(bǔ)液計(jì)算量的參考。然而，這種計(jì)算量是粗略估計(jì)值，并不能反映輕度脫水靠口服液體可以彌補(bǔ)丟失量，但中度和重度缺水者往往需靜脈補(bǔ)充。一般認(rèn)為，在開始補(bǔ)液的48小時(shí)內(nèi)立即補(bǔ)充計(jì)算量的1213， 剩余量在2448小時(shí)內(nèi)繼續(xù)補(bǔ)充。輸液速度視病情和液體的性質(zhì)而定，但必須觀察病情變化。病人氣促表示液體輸入速度可能偏快，應(yīng)減慢滴速。若尿量每小時(shí)超過80ml，更進(jìn)步證實(shí)上述判斷。體內(nèi)水分過多，超過了同正常電解質(zhì)的比例關(guān)系，并引起一系列癥狀者稱為水中毒。其原因多屬人為的，或?qū)俨±硇缘摹Ｋ卸镜慕Y(jié)果是細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，鈉離子濃度稀釋性下降。此時(shí)，水分向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，以維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透平衡。最終細(xì)胞內(nèi)液也處于低滲狀態(tài)。由于細(xì)胞內(nèi)液的容量比細(xì)胞外液大，故輕度水中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)的水儲(chǔ)留不易察覺，組織間液的水腫也不明顯。嚴(yán)重水中毒，水分進(jìn)入腦組織內(nèi)，可產(chǎn)生一系列癥狀，如乏力、頭痛、 食欲減退，惡心、嘔吐，甚者發(fā)生抽搐、昏迷。高滲性水分過多極為少見，一旦發(fā)生多為醫(yī)源性，即在輸入大量高張溶液或血漿白蛋白時(shí)出現(xiàn)。前者的病理變化是細(xì)胞外液高滲促使細(xì)胞內(nèi)液逸出，引起細(xì)胞脫水和細(xì)胞外液容量增加；后者的主要表現(xiàn)是血管內(nèi)短時(shí)間出現(xiàn)較強(qiáng)的擴(kuò)血容量物質(zhì)，因?yàn)檫@種物質(zhì)不像血漿代用品那樣能迅速排出。若高張溶液與人體白蛋白同時(shí)大量輸入，其最大危險(xiǎn)是造成“多血癥”，并對(duì)心、肺等臟器產(chǎn)生損害。尤其在改變病人體位時(shí)易發(fā)生意外。最常見的意外是當(dāng)上下兩床葉相互加壓時(shí)，會(huì)使體循環(huán)的血流迅速涌入缺乏瓣膜的低壓低阻的肺循環(huán)內(nèi)，導(dǎo)致肺臟損傷，或心跳驟停。由此看來，血漿尤其是白蛋白之類的物質(zhì)輸入應(yīng)視病情而定。燒傷病人并發(fā)水中毒的時(shí)間多在回收期，主要原因是常忽略休克期“隔出”液體的作用。“隔出”液體在休克期可視為“第三間隙”的液體，“隔出”時(shí)間多為4872小時(shí)或稱“第三間隙”第一期，此期液體不能利用。然而，毛細(xì)血管通透性和血漿蛋白濃度一旦得到恢復(fù)，大部分“隔出”液體會(huì)陸續(xù)被重吸收到血液循環(huán)內(nèi)，又可稱為“第三間隙”第二期。此后，血管內(nèi)的液體容量會(huì)逐漸增加，并產(chǎn)生利尿作用，故一般不會(huì)發(fā)生液體超負(fù)荷。醫(yī)療過失往往發(fā)生在缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生之手。休克期過后依然補(bǔ)充大量含有電解質(zhì)的水分，若再同時(shí)輸入血漿、白蛋白之類物質(zhì)，更易發(fā)生水中毒。病人尿量可能無明顯減少，但水腫不消退，或體重處于增加趨勢(shì)。水中毒的主要處理方法是限制液體入量，限量程度視情況而定。如果病人有腎功衰竭記4小時(shí)的液體攝入量應(yīng)限制在5001000ml之內(nèi)，如果病人發(fā)生驚厥或偏癱，說明可能屬于嚴(yán)重脫水，必須停止補(bǔ)液，而應(yīng)給予高滲鹽水治療。一般用量為每公斤體重給3NaCIS10ml開始可先給計(jì)算量的13l2量，嚴(yán)密觀察神志、精神系統(tǒng)及心肺功能變化，酌情再輸入剩余的高滲鹽溶液。如果出現(xiàn)容量過多，超過心肺正常負(fù)荷時(shí)，可同時(shí)給予速尿等 利尿劑，以減少過度擴(kuò)張的血容量。當(dāng)然，醫(yī)源性水 中毒的關(guān)鍵在于預(yù)防，詳細(xì)記錄出入量，測(cè)定每小時(shí)尿量與每日體重。（二）鈉平衡鈉是細(xì)胞外的主要陽離子，它代表著細(xì)胞外液陽離子總數(shù)的90以上。鈉離子在調(diào)節(jié)動(dòng)作電位的電壓方面特別重要，神經(jīng)和肌肉的正常沖動(dòng)傳導(dǎo)需要鈉。血清鈉離子濃度降低會(huì)產(chǎn)生肌無力。因?yàn)殁c離子在血管內(nèi)和血管外的組織間液中滲透活性 最強(qiáng)，所以它又是決定細(xì)胞外液容量的主要因素之一，對(duì)控制細(xì)胞體積大小也起重要作用。 機(jī)體鈉水平的調(diào)節(jié)可能受多種因素控制，如腎上腺、垂體、皮膚、胃腸道、動(dòng)脈壓、腎臟以及細(xì)胞外液成分改變等。假如體內(nèi)鈉水平下降，腎臟所排出的尿?qū)嶋H上不含鈉，這種保鈉作用是在腎小管內(nèi)進(jìn)行的。正常情況下鈉的排出量與攝入量相等，即使長(zhǎng)期吃低鈉飲食，只要無額外的鈉丟失，由于腎臟有完善的保鈉機(jī)制，也不出現(xiàn)低鈉癥狀。腎臟對(duì)鈉的調(diào)節(jié)主要是醛固酮的作用，一切促使醛固酮分泌的因素都利于腎臟保鈉?？上攵?，燒傷創(chuàng)傷、燒傷 感染、手術(shù)打擊均可使保鈉機(jī)制的增強(qiáng)。燒傷后低鈉的主要監(jiān)測(cè)手段是血清鈉濃度，結(jié)合鈉缺失的因素及臨床特點(diǎn)方可做出診斷。一般認(rèn)為，血清鈉濃度低于135mmolL時(shí)調(diào)之低鈉血癥。在嚴(yán)重?zé)齻∪酥校邂c濃度低于此值者屢見不鮮，因?yàn)殁c離子不間斷地會(huì)從燒傷創(chuàng)面丟失，從而導(dǎo)致病人長(zhǎng)期低鈉。燒傷早期低鈉與后期低鈉的原因有所不同，早期系部分鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的結(jié)果，后期的主要原因是創(chuàng)面丟失。有時(shí)在嚴(yán)重感染的病例中會(huì)并發(fā)失鈉性腎炎，臨床要特別注意監(jiān)測(cè)血清鈉與24小時(shí)尿鈉變化，因?yàn)檫@類病人的鈉為入不敷出。鈉缺失的癥狀與體征同鈉和水缺失的程 度與丟失速度密切相關(guān)。嚴(yán)重而突然發(fā)生的低鈉血癥可出現(xiàn)休克，但緩慢的鈾丟失可能無明顯癥狀或癥狀輕微。鈉缺失的主要表現(xiàn)為肌肉無力，疲勞、頭痛、低血壓和眩暈，尤其是體液?jiǎn)适г黾恿蒜c喪失時(shí)，癥狀更為明顯。此時(shí)，若錯(cuò)誤地補(bǔ)充無鈉液體會(huì)誘發(fā)肌肉痙攣。消化道可出現(xiàn)厭食、惡心嘔吐。當(dāng)血清鈉濃度低于115mmolL時(shí)，因?yàn)樗葡蚣?xì)胞內(nèi)，可出現(xiàn)意識(shí)模糊，癲 樣發(fā)作或昏迷。因?yàn)殁c離子在控制細(xì)胞外液方面起主要作用，所以鈉缺失的癥狀與體征同體液容量缺失相平行，可能有正常皮膚失去彈性、眼球凹陷，舌出現(xiàn)皺格等。鑒別水缺失與鈉缺失的方法是測(cè)定紅細(xì)胞壓積和血清鈉濃度。水缺失時(shí)，由于血液濃縮紅細(xì)胞壓積升高，血清鈉濃度也升高。鈉缺失者血鈉濃度降低，血氯或碳酸氫鹽濃度以及尿量、尿鈉、尿的氯化物濃度均降低（失鈉性腎炎除外），血鉀濃度可能上升，因?yàn)殁c丟失會(huì)引起鉀的保留，但在大面積燒傷病人中此現(xiàn)象不易表現(xiàn)出來，因?yàn)榈脱浺彩亲畛Ｒ姷谋憩F(xiàn)。低鈉血癥的治療目的是補(bǔ)充丟失的鈉和水分，以恢復(fù)其正常平衡。失鈉量200400mmol的輕度患者，靜脈輸入洲葡萄糖生理鹽水225升即可補(bǔ)足缺失的銷。若病人已有循環(huán)衰竭，病情復(fù)雜，應(yīng)全面考慮，力求治療妥當(dāng)。關(guān)于燒傷早期的休克復(fù)蘇已有統(tǒng)用的公式計(jì)算方法。以后并發(fā)的低鈉血癥可根據(jù)病人血清鈉濃度計(jì)算，其公式為：補(bǔ)鈉量 （mmol）=（正常血清鈉濃度一病人血清鈉濃度）X病人體重（kg）XO6。若病人的體液滲透度無明顯異常，可用生理鹽水治療，若呈低滲狀態(tài)，可補(bǔ)充適 量高滲鹽水。開始可給總量的13或12，后以血鈉濃度變化酌情補(bǔ)充。低滲性缺鈉補(bǔ)充高滲鹽水的優(yōu)點(diǎn)在干能迅速提高細(xì)胞外液的滲透度，使已進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的水分再移出細(xì)胞外。這樣，既提高了細(xì)胞外液容量，也提高了細(xì)胞內(nèi)的滲透壓。燒傷病人多用極化液治療，由于鉀鹽、葡萄糖與胰島素的共同作用，對(duì)維持細(xì)胞鉀鈉離子的平衡，或防止它們之間的失調(diào)都有治療作用。高鈉血癥與低鈉血癥相比，臨床比較少見。高鈉血癥一旦發(fā)生，幾乎都是治療上的欠妥造成的，因?yàn)轶w內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生鈉。要說血鈉自行上升的情況就是嚴(yán)重低鈉或酸中毒時(shí)（同氫離子交換后），一部分存在于細(xì)胞內(nèi)的鈉被釋放到血液中去。所以，多數(shù)高鈉血癥是由于缺水造成的，很少在補(bǔ)鈉過多的情況下發(fā)生。高鈉血癥的癥狀可分為兩種情況，一種是脫水引起的；另一種是鈉的攝入量確實(shí)過多。高鈉時(shí)，由于細(xì)胞外液高滲常表現(xiàn)為脫水征象，如粘膜干燥。皮膚潮紅、體溫升高和尿量減少。當(dāng)血液滲透度超過350mosm時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)癥狀，重者出現(xiàn)驚厥。如果屬于鈉的攝入量過多，或腎對(duì)鈉的重吸收增加?；蛘哒f鈉滯留超過了水儲(chǔ)留，稱為真性高鈉血癥，其表現(xiàn)仍以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。如果有鈉儲(chǔ)留同時(shí)又伴有液體入量過多，通常不表現(xiàn)高鈉癥狀，可呈現(xiàn)組織水腫或液體負(fù)荷增多表現(xiàn)?？傊?，不論是由于哪一種原因造成的高鈉血癥，細(xì)胞體積縮小 是共同的生理變化，故在治療上不應(yīng)再輸合溶質(zhì)的液體，應(yīng)輸洲葡萄糖溶液。計(jì)算水缺失的簡(jiǎn)便方法是將正常血清鈉除以所測(cè)血鈉，再乘以正常體液容量。所得數(shù)值代表病人實(shí)際的體液量，兩者相減即為缺乏的體液量。補(bǔ)充方法與其它嚴(yán)重水與電解質(zhì)紊亂處理方法一樣，先補(bǔ)計(jì)算量的一半。為防止高鈉血癥在治療過程中再轉(zhuǎn)化為水中毒，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血清鈉濃度。例如一70公斤重的男病人，血鈉濃度為160mmolL，正常體液=06X70=42（升），正常血鈉按142mmolL計(jì)算。則142/160=0 8875，病人目前體液量=08875X42=37275（升），病人目前缺水量=4237275=4725（升）。 （三)平衡鉀是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子，但細(xì)胞內(nèi)液的鉀離子不易測(cè)得，所以鉀的平衡是從細(xì)胞外液或血清鉀濃度推導(dǎo)而來的。血清鉀濃度不是總體鉀水平的精確指數(shù)，因?yàn)檎＜?xì)胞內(nèi)鉀離子濃度為135mmolL，而血清鉀僅為355mmolL，血管內(nèi)液又僅占總體重的訓(xùn)，細(xì)胞內(nèi)液則占總體重的40。正因?yàn)檠邂浐勘緛砭兔黠@少于細(xì)胞內(nèi)，所以血清鉀一旦低于正常值范圍即可判為低鉀血癥。嚴(yán)重?zé)齻?，低鉀因素幾乎一直存在。休克期鉀由?xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外，無形之中增加了鉀的丟失量。酸中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)氫離子濃度升高，也利于鉀的逸出和從創(chuàng)面丟失。在漫長(zhǎng)的組織修復(fù)過程中，細(xì)胞合成需要鉀。細(xì)胞內(nèi)每沉積1克糖元時(shí)，大約需036mmol的鉀，每合成6，25克蛋白質(zhì)需要累積3mmol的鉀。因此，燒傷修復(fù)期低鉀現(xiàn)象非常普遍，即使每日補(bǔ)充相當(dāng)數(shù)量的鉀仍有低鉀傾向。低鉀的主要表現(xiàn)為平滑肌、骨骼肌和心肌的收縮力失調(diào)，常從肌無力開始，后可發(fā)展為癱瘓性麻痹及深部位反射減退或消失。嚴(yán)重低鉀血癥常合并有代謝性堿中毒。鉀缺失會(huì)影響心肌的再極化，表現(xiàn)為ST段下降，T波低平或倒置，以及QT問期延長(zhǎng)。低血鉀的治療原則是盡快補(bǔ)充丟失的鉀。靜脈補(bǔ)鉀療效迅速，由于燒傷低鉀時(shí)間比較持久或嚴(yán)重，靜脈補(bǔ)鉀量常受數(shù)量限制。故在腎功正常的病人中，休克期過后應(yīng)堅(jiān)持口服補(bǔ)鉀，并多食桔汁、香蕉、牛肉湯、肉汁等含鉀食物。常用的口服鉀鹽有氯化鉀、構(gòu)橡酸鉀、葡萄糖酸鉀。目前尚無補(bǔ)鉀的計(jì)算公式供臨床參考，多憑臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)處置，成人常見的鉀缺失在200400mmol之間，嚴(yán)重者可達(dá)8001000mmol。靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)限制滴速，40mmol鉀必須稀釋在1000ml液體內(nèi)，成人每小時(shí)不應(yīng)超過20mmol，以防發(fā)生心臟收縮意外。高鉀血癥常發(fā)生在腎功障礙者，偶為治療上的失誤。燒傷、創(chuàng)傷、或嚴(yán)重電灼傷后，由于大片組織細(xì)胞壞死，血鉀會(huì)輕度上升。合并組織灌注不良的代謝性酸中毒也可導(dǎo)致鉀離子釋放，但這些情況的血鉀濃度不會(huì)達(dá)到危險(xiǎn)水平（8mmolL）。治療措施是盡快查出和消除導(dǎo)致高鉀的原因，并制定治療方案。病人的預(yù)后取決于病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制如何。無共發(fā)癥的高鉀病人在限制鉀攝入量后即可治愈。 血鉀濃度達(dá)6smmolL并發(fā)心電圖異常時(shí)，應(yīng)做 急癥處理。治療目的是盡快降低血鉀濃度，靜脈輸入高滲葡萄糖、胰島素和碳酸氫鈉可使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。星丸酮可防止過多蛋白質(zhì)分解，共容易使鉀擴(kuò)散進(jìn)入骨骼和組織細(xì)胞內(nèi)。腎功衰竭病人要考慮透析療法。在給藥治療時(shí)還應(yīng)想到藥物中的鉀含量，如林格氏乳酸鈉溶液含鉀量為4mmolL，1000萬單位青霉素G中含鉀17mmol。 （四）鈣平衡 鈣主要依無機(jī)鹽形式存在于體內(nèi)，成人體內(nèi)鈣的總含量為7