腸道門診診療流程.doc

精品文檔腹瀉門診診療規(guī)程（草稿）一. 診斷步驟診斷是腹瀉門診工作的基礎(chǔ)和前提，許多疾病早期均有腹痛腹瀉等非特異癥狀，應(yīng)避免“大病小治”，防止誤診，漏診。1. 病史主要內(nèi)容包括：發(fā)病時(shí)間、腹痛部位及性質(zhì)、腹瀉次數(shù)、大便形狀，及是否有伴隨癥狀如惡心，嘔吐，畏寒、發(fā)熱及口渴等脫水癥狀。相關(guān)內(nèi)容：是否有明確（或疑似）不潔飲食史及時(shí)間；是否同餐者有類似癥狀；糖尿病、高血壓、腎功能不全、前列腺增生、青光眼等主要病史；月經(jīng)史；藥物過(guò)敏史；治療經(jīng)過(guò)。2. 查體重點(diǎn)包括：體溫等一般生命體征；是否有脫水相關(guān)體征（如皮膚及眼球彈性）；腹部查體（腹肌緊張度，壓痛反跳痛，腸鳴音等）3. 輔助檢查大便常規(guī)（必做）正常大便不應(yīng)有紅細(xì)胞，白細(xì)胞數(shù)量小于3/HP。白細(xì)胞數(shù)量大于5/HP應(yīng)考慮腸炎，如伴有少量或中等量紅細(xì)胞，腸炎可能性更大。如有吞噬細(xì)胞應(yīng)高度懷疑痢疾桿菌、空腸彎曲菌等侵襲性細(xì)菌感染，建議進(jìn)一步作大便培養(yǎng)。如有大量紅細(xì)胞甚至血便應(yīng)高度懷疑急性出血性疾?。ㄔ斠婅b別診斷）有時(shí)大便常規(guī)改變與病情不成比例，如大量水樣便時(shí)大便常規(guī)通常無(wú)明顯異常(疑似霍亂應(yīng)做快診)。血常規(guī)血象增高且伴有中性粒細(xì)胞比例增加通常表明細(xì)菌性血流感染（包括毒血癥），但應(yīng)注意血液濃縮及應(yīng)用皮質(zhì)激素的可能。血象無(wú)明顯異常也不能排除細(xì)菌性食物中毒（單純攝入細(xì)菌毒素或非侵襲性細(xì)菌感染）腹透，CT, 淀粉酶，血生化，肝腎功，妊娠試驗(yàn)等根據(jù)病情選作。二. 臨床診斷急性胃腸炎：各種原因?qū)е碌募毙晕改c粘膜炎癥。通常表現(xiàn)為急性起病，陣發(fā)性腹部絞痛，惡心，嘔吐，腹瀉，可伴有發(fā)熱。急性腸炎：以腹痛，腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，大便常規(guī)有多量白細(xì)胞。細(xì)菌性食物中毒：是進(jìn)食被細(xì)菌或細(xì)菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病，包括細(xì)菌感染和毒素中毒兩個(gè)過(guò)程。多表現(xiàn)為急性胃腸炎，肉毒桿菌中毒表現(xiàn)為神經(jīng)型。同餐者短期內(nèi)集體發(fā)病有重要診斷價(jià)值。常見病原體有：沙門菌，副溶血弧菌，大腸桿菌，金葡菌，臘樣芽孢桿菌等。病原學(xué)診斷有賴于可疑食物或?yàn)a吐物細(xì)菌培養(yǎng)。三. 鑒別診斷鑒別診斷對(duì)于腸道門診工作非常重要，必須逢瀉必鑒。腹痛，嘔吐癥狀明顯者應(yīng)考慮胰腺炎（持續(xù)腹痛伴后背放射痛，劇吐，臍偏左或右壓痛，可有反跳痛，通過(guò)淀粉酶鑒別，注意血清淀粉酶值的時(shí)間變化規(guī)律），腸穿孔（腹部巨痛，伴反跳痛，肌強(qiáng)直，通過(guò)腹透鑒別），膽系疾?。ǘ嘤悬S疸，莫菲征陽(yáng)性，B超有助于鑒別），泌尿系炎癥結(jié)石（腎區(qū)叩痛，尿常規(guī)明顯異常），闌尾炎（轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹膜炎體征，腹部B超可鑒別），炎性腸?。ㄐ枘c鏡鑒別），腹型過(guò)敏性紫癜（黑便血便或大便紅細(xì)胞顯著增多），腸梗阻（腸漲氣，腸鳴音變化，后期停止排便排氣，影像學(xué)明確診斷），婦科急診（注意月經(jīng)周期是否規(guī)律）等。黑便應(yīng)考慮上消化道出血可能。血便或潛血強(qiáng)陽(yáng)性者應(yīng)考慮急性出血壞死性腸炎和缺血性腸病急性出血壞死性腸炎是C型產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌感染，導(dǎo)致腸組織出血壞死。以急性胃腸炎為主要表現(xiàn)，腹痛明顯，但出現(xiàn)血便，可有腹水及腹膜刺激征。確診往往需要剖腹探查，以內(nèi)科治療為主。缺血性腸病多見于老年人，既往有動(dòng)脈硬化，房顫等心腦疾病。早期往往癥狀輕微，多以腹痛，大便隱血為首發(fā)表現(xiàn)，后可出現(xiàn)血便。需要腸鏡檢查，預(yù)后查，一旦確診需外科手術(shù)治療。慢性腹瀉應(yīng)考慮功能性胃腸病。胃腸型感冒多由科薩奇病毒或ECHO病毒等腸道病毒感染所致，以發(fā)熱等全身癥狀為主，腹部體征輕微，腹瀉次數(shù)通常較少，大便常規(guī)輕度異常。四. 治療1. 病人應(yīng)臥床休息，消化道隔離。能進(jìn)食者，鼓勵(lì)其多飲ORS, 或糖鹽水，急性期以流質(zhì)或半流質(zhì)易消化食物為主，后期逐漸過(guò)渡到正常飲食。大量血便或嘔吐劇烈者應(yīng)暫時(shí)禁食。2. 一般治療 靜脈補(bǔ)充足夠水分，維持酸堿、電解質(zhì)平衡。腹痛明顯者可肌注山莨菪堿（注意副作用及禁忌癥）；惡心嘔吐者一般不主張應(yīng)用止吐劑特別是中樞止吐劑，可予VB6或抑酸劑，對(duì)于惡心嘔吐癥狀明顯者可酌情使用甲氧氯普胺。發(fā)熱者慎用解熱鎮(zhèn)痛劑，以防虛脫。對(duì)于寒顫發(fā)熱等毒學(xué)癥狀明顯者，在使用足量抗生素的前提下可應(yīng)用小劑量皮質(zhì)激素。3. 病原治療 一般病例無(wú)需抗菌治療，對(duì)于高熱，瀉吐癥狀明顯，粘液血便者可酌用抗菌藥物，通常選用喹喏酮類，頭孢菌素或氨基糖甙類（注意其耳腎毒性）。4. 其他治療 蒙脫石有助于減輕腹瀉次數(shù)，保護(hù)胃腸粘膜，對(duì)于輕中度腹瀉有一定療效。微生態(tài)制劑補(bǔ)充腸道益生菌，恢復(fù)腸道穩(wěn)態(tài)，有利于腹瀉恢復(fù)，避免出現(xiàn)抗生素相關(guān)腹瀉，特別適用于兒童和老年患者，活菌制劑須注意避免與抗生素同時(shí)使用。蒙脫石及微生態(tài)制劑均可用于孕婦及哺乳期婦女腹瀉治療。.腹瀉的原因非常復(fù)雜，不一定由腸道炎癥引起。其他一些疾病的早期表現(xiàn)不典型，有時(shí)可只表現(xiàn)為慢性腹瀉。例如：1糖尿?。禾悄虿∫鸬母篂a與其導(dǎo)致的胃腸道植物神經(jīng)病變有關(guān)。腹瀉呈頑固性、間歇性，發(fā)作時(shí)間可為幾天至幾周；間歇期可為數(shù)周至數(shù)月，腹瀉晝夜均可發(fā)生，約5%的腹瀉病人同時(shí)有脂肪瀉。2甲亢：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥患者由于腸道蠕動(dòng)快，消化吸收不良而出現(xiàn)大便頻繁甚至腹瀉，大便一般呈糊狀，含較多未消化食物。3肝癌：以腹瀉為首發(fā)癥狀的肝癌并不少見。肝癌患者的肝臟解毒功能下降，腸黏膜在有害化學(xué)物質(zhì)的刺激下產(chǎn)生腸毒素，促使肥大細(xì)胞增殖，釋放組織胺，使腸黏膜變性水腫，通透性增加，對(duì)水分的重吸收減少，致大量水分排入腸腔引些腹瀉。4大腸癌：大腸癌多數(shù)發(fā)生在中年以后，位于左側(cè)結(jié)腸者常為環(huán)狀生長(zhǎng)，伴有排便習(xí)慣改變。當(dāng)腫瘤有糜爛、潰瘍、壞死時(shí)，可表現(xiàn)為腹瀉、血便和里急后重，尤其是腫瘤位于直腸者，主要表現(xiàn)為血便、排便次數(shù)增多、排便不暢和里急后重。5克隆?。河址Q節(jié)段性腸炎，發(fā)病年齡主要在2040歲，起病緩慢，以腹痛、腹瀉開始，逐漸加重，大便稀或水樣，常無(wú)膿血。病變腸段的炎癥、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)腸道吸收不良是引起腹瀉的主要原因。多為間歇性發(fā)作，病程后期呈持續(xù)性。6潰瘍性結(jié)腸炎：女性多于男性，起病可急可緩，癥狀輕重不等，腹瀉系在炎癥刺激下，腸蠕動(dòng)增加及腸腔內(nèi)水、鈉吸收障礙所致。輕者每日排便34次，或腹瀉與便秘交替；重者排便次數(shù)頻繁，糞便多為糊狀，混有黏液、膿血。本病可有結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜睫狀體炎、關(guān)節(jié)炎等腸道外表現(xiàn)。引起慢性腹瀉的原因還有很多，如腸結(jié)核、腸道真菌感染、慢性細(xì)菌性痢疾、藥物等。出現(xiàn)腹瀉時(shí)，如果原發(fā)疾病的表現(xiàn)較為典型，則比較容易診斷；如果原發(fā)疾病的表現(xiàn)不典型，就比較容易誤診，有時(shí)誤診會(huì)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年。因此，出現(xiàn)慢性腹瀉不可掉以輕心，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行認(rèn)真的檢查，只有查清病因，才能得到正確的治療。反之，僅對(duì)慢性腹瀉給以對(duì)癥治療，效果往往較差，甚至還會(huì)延誤病情，失去治療的時(shí)機(jī)。一.急性腹瀉的病因分類（）急性腸道疾病細(xì)菌性食物中毒（）沙門菌屬性食物中毒（）金黃色葡萄球菌性食物中毒（）變形桿菌性食物中毒（）嗜鹽菌性食物中毒（）肉毒中毒（）致病性大腸桿菌性食物中毒（）綠膿肝菌性食物中毒（）韋氏桿菌（耐熱型）性食物中毒（）真菌性食物中毒急性腸道感染（）病毒性腸炎（）急性細(xì)菌性痢疾（）霍亂副霍亂（）空腸彎曲菌性腸炎（）侵襲性大腸桿菌腸炎（）耶爾森腸炎菌性腸炎（）金黃色葡萄球菌性腸炎假膜性腸炎（）白色念珠菌性腸炎急性腸寄生蟲?。ǎ┘毙园⒚装土〖玻ǎ┤搜磕以x病（）急性血吸蟲病急性中毒植物類急性中毒動(dòng)物類急性中毒化學(xué)毒劑急性中毒藥物刺激及毒性反應(yīng)全身性疾病急性全身性感染過(guò)敏性紫癲變態(tài)反應(yīng)性胃腸病尿毒癥甲狀腺危象腎上腺皮質(zhì)功能減退癥二.機(jī) 理腹瀉的發(fā)病基礎(chǔ)是胃腸道的分泌消化吸收和運(yùn)動(dòng)等功能障礙，以致分泌量增加、消化不完全、吸量減少和（或）動(dòng)力加速等，最終導(dǎo)致大便稀薄，次數(shù)增加而形成腹瀉?？筛鶕?jù)腹瀉發(fā)生的環(huán)節(jié)將發(fā)病機(jī)理分為：l 高滲性腹瀉 當(dāng)食糜到達(dá)屈氏韌帶時(shí)，由于食物已被吸收或稀釋，電解質(zhì)含量趨向定，故腸內(nèi)容物呈等滲狀態(tài)，其滲透壓主要由電解質(zhì)構(gòu)成。如果攝人的食物或藥物高滲，而不能吸收，則血漿中的水分通過(guò)腸壁進(jìn)人腸腔，直到腸內(nèi)容物被稀釋成等張為止。腸腔存留大量的液體，可刺激腸運(yùn)動(dòng)而引起腹瀉，如高滲藥物：硫酸鎂硫酸鈉；制酸藥：氧化鎂氫氧化鎂；脫水劑：甘露醇山梨醇；去氨藥：乳果糖等。高滲性食物主要是某些碳水化合物，由于水解酶的缺乏或其他因素，而不被部膜吸收而形成高滲性腹瀉。高滲性腹瀉的特點(diǎn)為：禁食或停藥腹瀉停止；糞便中含未經(jīng)消化或未被吸收的食物或藥物。l 吸收障礙性腹瀉 腸蕩膜病損吸收功能減少，或腸部膜的吸收面積減少，便引起腹瀉。腸動(dòng)膜損傷性疾病如：病毒或細(xì)菌感染性腸炎、炎性腸病、放射性腸炎、成人乳糜腹瀉等腸吸收功能障礙，水電解質(zhì)在腸道內(nèi)積存或分泌增加，使引起腹瀉。膽汁酸和脂肪酸吸收不良，常刺激腸粘膜分泌減少水電解質(zhì)的吸收，可引起水樣瀉。腸段切除，由于吸收面積減少，而引起腹瀉，如短腸綜合征。吸收障礙性腹瀉的特點(diǎn)為：禁食可減輕腹瀉；糞便滲透壓由未被吸收的電解質(zhì)或其他物質(zhì)組成。l 分泌性腹瀉 腸道分泌量增加，超過(guò)吸收的能力時(shí)，可導(dǎo)致腹瀉，稱為分泌性腹瀉。胃腸道分泌大量電解質(zhì)和水，分泌機(jī)理相當(dāng)復(fù)雜。分泌性腹瀉的特點(diǎn)：腸部膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)本正常；腸腔液與血漿滲透壓相同；糞便量大且呈水樣，便質(zhì)無(wú)膿血或過(guò)多的脂肪；禁食減少腹瀉也不加重腹瀉。l 運(yùn)動(dòng)性腹瀉 某些疾病、藥物或胃腸道手術(shù)，可使腸蠕動(dòng)增加，腸內(nèi)容物通過(guò)過(guò)快，與腸蕩膜接觸時(shí)間過(guò)短，使吸收減少，而導(dǎo)致腹瀉。也見于神經(jīng)精神因素：精神刺激可引起腸蠕動(dòng)增快，而出現(xiàn)腹瀉。腸易激綜合征，腹腔和盆腔炎癥，可反射性的引起腸蠕動(dòng)增加而致腹瀉；內(nèi)分泌激素的影響：甲狀腺功能亢進(jìn)，腎上腺危象，類癌綜合征；胃腸道食糜運(yùn)送限制，功能發(fā)生障礙，如胃大部切除術(shù)及幽門回盲括約肌或肛門括約肌切除后，攝人食物過(guò)快，通過(guò)胃腸道而引起腹瀉。胃腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂所致腹瀉的特點(diǎn)：糞便稀爛或水樣無(wú)或少炎性細(xì)胞；腸鳴音亢進(jìn)可伴有腹痛。三.病史急性腹瀉的流行病學(xué)及進(jìn)餐情況，對(duì)診斷具有非常重要的意義。急性細(xì)菌性痢疾，常在夏秋季發(fā)病，可有痢疾的接觸史。細(xì)菌性食物中毒、化學(xué)毒物中毒或其他食物中毒，常在集體中暴發(fā)，或同餐者在短期內(nèi)先后發(fā)病。由變態(tài)反應(yīng)引起的腹瀉，可伴有尊麻疹，血管神經(jīng)性水腫及嗜酸性粒細(xì)胞的增多，以發(fā)熱起病的急性腹瀉，須注意急性全身性感染。小兒夏秋季流行性腹瀉，經(jīng)多次便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌可能為病毒性腹瀉。腹部大手術(shù)，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌藥物治療的衰弱患者，出現(xiàn)頑固性腹瀉，糞便由稀糊狀變?yōu)轲ひ籂罨驖庋獦樱赡転榘咨钪榫阅c炎。腹瀉的伴隨癥狀常有助于提示診斷。結(jié)腸性疾?。撼０橄赂固弁矗疟愫蟾雇赐鶞p輕或消失。小腸病變：疼痛常在臍周或右下腹，腹瀉之后腹痛一般不緩解。腹瀉伴有里急后重，提示直腸與乙狀結(jié)腸疾病。腹瀉伴有發(fā)作性絞痛，局限性腹脹與腸蠕動(dòng)亢進(jìn)提示不完全性腸梗阻，可見于腸結(jié)核?？肆_恩病：小腸不斷改進(jìn)性淋巴瘤，結(jié)腸直腸癌等。無(wú)腹痛的慢性腹瀉：常為非炎癥性病變，如吸收不良綜合征，大部分腸切除術(shù)后，慢性消化不良伴有食欲缺乏食欲者，見于慢性膽道疾病。成人脂肪瀉，則表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)。體格檢查腹瀉常為某些疾病的癥狀。體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病的體征。急性腹瀉常有脫水的體征，如眼窩下陷、皮膚干燥而缺乏彈性。小腸吸收不良綜合征，可有營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，甚至呈不斷改進(jìn)病質(zhì)狀態(tài)。不完全性腸梗阻引起的腹瀉，腹部可見到腸型及蠕動(dòng)波腸嗚音亢進(jìn)。腹部壓痛，潰瘍性結(jié)腸炎、慢性細(xì)菌性痢疾，可有左下腹部壓痛。右下腹部觸到腫塊，腸結(jié)核?？肆_恩病、阿米巴腸?。嚎肆_恩病、腸結(jié)核、小腸病變的壓痛，多在臍周圍。腹部腫塊、腸結(jié)核、克羅恩病、阿米巴腸病，有時(shí)可在右下腹部觸到腫塊。結(jié)腸的癌腫，可在相應(yīng)的部位觸到腫塊。直腸癌，可通過(guò)肛門指栓發(fā)現(xiàn)。四.實(shí)驗(yàn)室檢查糞便檢查 為腹痛最基本檢查。包括外觀鏡檢與培養(yǎng)等鏡檢。注意有無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蟲卵、原蟲等涂征。不同染色可達(dá)到不同的檢測(cè)目的。如干革蘭染色可做細(xì)菌學(xué)檢查。注意球桿比例。蘇丹染色可檢查有無(wú)脂肪滴。碘染色雞窩有無(wú)淀粉顆粒。糞便的真檢查菌譜分析都有助于腹瀉的病因?qū)W診斷。其他檢查 血常規(guī)、血沉、電解質(zhì)、尿素氮、氧化碳結(jié)合力等。如懷疑為胃源性腹瀉，應(yīng)進(jìn)行胃液分析。對(duì)疑為甲狀腺功能亢進(jìn)患者，可做相關(guān)檢查，如基礎(chǔ)代謝率甲狀腺吸碘率等。吸收功能檢查D-木糖吸收試驗(yàn)維生素B 吸收試驗(yàn)胰功能試驗(yàn)等主要用于診斷脂肪瀉表明腹瀉為胰源性器械檢查X線檢查 腹部平征可顯示部分腸梗陰鈣化、膽石、胰腺鈣化、淋巴結(jié)鈣化等。胃腸道鋇餐可觀察消化道運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，了解有無(wú)器質(zhì)性病變。鋇劑灌腸常有助于結(jié)腸各種病變的診斷。CT內(nèi)鏡逆行胰膽管造開術(shù)，有助于肝膽胰疾病的診斷。內(nèi)鏡檢查 有助于胃結(jié)腸病變的診斷，必要時(shí)還可做纖維小腸鏡檢查。B型超聲波檢查 有助于胃膽疾病可疑腹部腫塊的診斷。五.鑒別診斷 ：腹瀉的鑒別診斷：應(yīng)對(duì)病程排便情況伴隨癥狀，及病原檢查進(jìn)行教診斷。急性腹瀉（）急性細(xì)菌性痢疾急性細(xì)菌痢疾（急性菌?。菏歉腥拘愿篂a最常見的原因。主要在夏秋季發(fā)病，可行成大小滸，潛伏期多為-d，長(zhǎng)可達(dá)d?；颊叱Ｒ晕泛l(fā)熱和不適感爭(zhēng)驟起病。有腹痛腹瀉，排便每天余次至數(shù)次，常伴里急后重，惡心嘔吐與脫水。糞便在病初可為水樣，以后排出膿血便，或黏液血便。鏡檢可見大量紅白細(xì)胞，烘便培養(yǎng)可培養(yǎng)出痢疾桿菌。中毒型菌痢：以兒間多見或年齡較大體質(zhì)衰弱，營(yíng)養(yǎng)不良者。中毒型菌痢，有時(shí)以高熱抽搐等素聞血癥癥狀為主要表現(xiàn)。需以棉拭子，由肛門取糞便進(jìn)行鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)?？擅鞔_診斷。急性菌痢應(yīng)與阿米巴性痢疾相鑒別。鑒別要點(diǎn)有：阿米巴性痢疾多為散發(fā)，常無(wú)發(fā)熱，一般無(wú)里急后重；排便情況較急性痢疾次數(shù)少，量較多，常呈果醬樣；腹部壓痛較輕，多在右下腹；糞便中可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊。（）沙門菌屬性食物中毒沙門菌屬性食物中毒是細(xì)菌性食物中毒的主要形式常由于食物（肉類蛋類魚類）污染而暴發(fā)；往往同席多人或在集體食堂中多發(fā)病，致病菌以腸炎鼠傷寒，與豬霍亂沙門菌較常見，潛伏期般為h；表現(xiàn)為急性胃腸炎，常伴畏寒發(fā)熱等全身性感染的癥狀。早期可有菌血癥，可伴有腹絞痛脹氣，惡心嘔吐等癥狀，偶有里急后重；腹瀉水樣便，深黃色或帶綠色有惡臭，每天數(shù)次至數(shù)次糞便，混有未消化的食物及少量裁液，偶帶膿血?；魜y樣暴發(fā)性急性胃腸炎型沙門菌感染患者，均有劇烈的嘔吐與腹瀉，體溫初升高，隨即下降，常出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水，電解質(zhì)紊亂，肌肉痙攣，少尿或無(wú)尿。如搶救不及時(shí)，可在短時(shí)內(nèi)因周圍循環(huán)衰竭，或急性腎衰竭而死亡。與其他細(xì)菌感染性胃腸炎的鑒別主要是，由患者的嘔吐物或糞便中培養(yǎng)出沙門菌。）病毒性胃腸炎病毒性胃腸炎的主要表現(xiàn)為，兒童或成人的夏季流行性無(wú)菌性