2012降鈣素原(PCT)急診臨床應用的專家共識(word版).doc

2012降鈣素原(PCT)急診臨床應用的專家共識降鈣素原急診臨床應用專家共識組 感染性疾病是急診科常見的疾病之一，由感染引起的全身炎癥反應綜合征是膿毒癥最根本的病理生理學改變。由于全身炎癥反應的復雜性，至今尚無理想的診斷、分層、預后工具和效果顯著的治療方案。已有不少研究證實，膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆的。因此，早期準確地診斷膿毒癥并監(jiān)測是改善預后的決定性因素之一。降鈣素原(proealeitonin, PCT)與感染和膿毒癥的相關性很好，經(jīng)過近20年的研究和實踐，已經(jīng)被推薦用于細菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測和預后評估。1 PCT簡介1.1 PCT主要的生物學效應 PCT的生物學效應目前尚無明確的結論，主要的生物學效應有：次級炎癥因子的作用、趨化因子的作用、抗炎和保護作用。1.2 PCT的檢測方法和穩(wěn)定性 目前PCT可通過半定量和定量方法檢測。半定量方法有膠體金標志檢驗，定量方法包括放射免疫分析法、免疫熒光法、雙抗夾心免疫化學發(fā)光法、酶免法等。 PCT在血樣中非常穩(wěn)定，采血后在室溫下放置24h，PCT質(zhì)量濃度僅下降12左右，如果在4保存僅下降6。冰凍、抗凝劑、血清或者血漿、動脈血或者靜脈血對檢測結果的影響均微乎其微。如果需要長時問存放后檢測，則需要低溫或者冰凍保存血樣。1.3 PCT的正常值及參考范圍 健康人的血漿PCT質(zhì)量濃度低于0.05 ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05 ng/ml，最高可達0.1 ng/ml，但一般不超過0.3 ng/ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5 ng/ml，嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動在5500 ng/ml之間。極少數(shù)嚴重感染患者血漿PCT水平超過1000 ng/ml。 PCT質(zhì)量濃度的臨床意義和處置建議見表1。PCT質(zhì)量濃度(ng/ml)臨床意義處置建議005正常值-4 d)重新考慮膿毒癥治療方案。10幾乎均為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風險。建議每日檢測PCT以評價治療效果。 注：PCT水平必須結合臨床情況進行判讀。應避免脫離患者具體病情而進行判讀，并應考慮假陽性和假陰性的可能性。1.4導致PCT升高的常見疾病 導致PCT升高的常見疾病見表2。表2 導致PCT異常的常見疾病細菌感染導致的全身炎癥反應中暑手術后真菌感染嚴重創(chuàng)傷(多發(fā)傷)某些自身免疫性疾病嚴重燒傷腫瘤晚期、副癌綜合征持續(xù)性心源性休克橫紋肌溶解癥嚴重的灌注不足，MODS、重癥胰腺炎持續(xù)心肺復蘇后嚴重的腎功能不全和腎移植后藥物因素：使用抗淋巴細胞球蛋白、抗CD3或鳥氨酸-酮酸嚴重的肝硬化、或急/慢性病毒性肝炎轉氨酶抗體、大劑量的促炎因子后6新生兒出生的最初幾天2 PCT水平監(jiān)測在急診常見感染性疾病的臨床應用建議2.1 細菌感染2.1.1 呼吸系統(tǒng)感染 引起肺炎的病原微生物種類較多，包括病毒、細菌、真菌和不典型病原體。因此PCT水平在肺炎患者中呈現(xiàn)多樣性，主要與病原體的類型、肺炎的嚴重程度以及全身炎癥反應的嚴重程度有關。 細菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原體(軍團菌除外)和結核菌導致的肺炎。但不是所有的細菌性肺炎患者PCT水平都增高，約50的細菌性肺炎患者PCT0.5 ng/ml。28的細菌性肺炎患者PCT0.1 ng/ml，因此PCT正常或輕度增高不能排除細菌性肺炎。PCT水平與肺炎的嚴重程度呈正相關。低水平PCT(0.1 ng/m1)提示可能是肺炎較輕、預后較好，或是病毒性肺炎、非典型病原體導致的肺炎，是不使用或停用抗生素的參考指標。 監(jiān)測PCT的變化趨勢可以作為抗生素治療效果的評估手段，PCT持續(xù)升高或者不降是治療無效的表現(xiàn)。 在嚴重社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)以及呼吸機相關性肺炎(VAP)中，PCT水平與痰細菌培養(yǎng)陽性率、病情的嚴重程度呈正相關。初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預后不良的標志。表3 呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置建議PCT質(zhì)量濃度(ng/ml)臨床意義處置建議 0.5很可能存在需要治療的細菌感染強烈建議使用抗生索注：(1)：對于入院時已經(jīng)服用抗生素的患者，PCT5 ng/ml作為診斷界值，診斷細菌性腦膜炎的敏感度為94，特異性為100。 如果臨床疑及腦膜炎并且PCT水平增高，建議開始抗生素治療。如果PCT陰性，而其他的證據(jù)支持細菌性腦膜炎的診斷，也應開始抗生素治療。如果連續(xù)監(jiān)測PCT持續(xù)陰性，并且其他支持細菌性腦膜炎的證據(jù)不足，可考慮停用抗生素。2.1.4 細菌性腹膜炎 研究發(fā)現(xiàn)細菌性腹膜炎的血漿PCT水平顯著增高，局限性腹膜炎(闌尾炎、膽囊炎等)的血漿PCT水平僅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血漿和腹水PCT水平都明顯增高。2.2 病毒感染 病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過12 ng/ml。PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)標記物(如C反應蛋白、白細胞，紅細胞沉降率等)。近期的一項研究比較了多種生物標記物對于細菌感染和病毒感染的鑒別能力，包括PCT、IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、TNF-、IFN-、sCD14等，結果發(fā)現(xiàn)PCT對于細菌感染的敏感度和特異度最佳，診斷細菌感染的ROC曲線下面積達0.952，此研究中細菌感染的PCT中位數(shù)為1.84 ng/ml，而病毒感染的PCT中位數(shù)為0.05 ng/ml。建議對患者檢測PCT來協(xié)助判斷病原體是細菌性抑或病毒感染，從而使初始的經(jīng)驗性抗感染治療具有一定的針對性。2.3 真菌感染 PCT的質(zhì)量濃度依真菌感染的類型而異：侵襲性真菌感染時PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒細胞減少合并真菌感染時患者的PCT不升高。因此PCT對真菌感染的診斷價值有限。已經(jīng)確診的真菌感染患者，PCT的變化趨勢可以作為治療監(jiān)測的指標。 長時間抗生素治療后PCT不能回復到正常范圍的感染患者需要考慮合并真菌感染的可能。3 PCT水平監(jiān)測在膿毒癥中的應用3.1 用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷 膿毒癥患者的PCT水平明顯高于非膿毒癥患者，細菌性膿毒癥患者的PCT水平顯著高于非細菌性膿毒癥。且PCT升高對細菌感染導致的膿毒癥特異性很高，因此可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴重細菌感染的生物標記物。如果懷疑膿毒癥，建議立刻檢查PCT。目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為0.5 ng/ml。PCT0.1 ng / ml對于人院第1天血培養(yǎng)陽性的預測敏感度100，特異性80。PCT在0.10.5 ng/ml時排除血流感染的陰性預測值在8799。PCT水平高的患者血培養(yǎng)更易獲得病原學結果。有研究證實，社區(qū)獲得性肺炎的(CAP)患者中，當PCT0.25ng/ml，血培養(yǎng)陽性的可能性更大。3.3 評估膿毒癥嚴重程度和病情進展情況 PCT在SIRS、膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次增高，并且具有統(tǒng)計學差異，與病情的嚴重程度呈正相關。 PCT質(zhì)量濃度從0.5 ng/ml上升超過2 ng/ml時，嚴重細菌感染或膿毒癥的發(fā)生率增高。但是存在嚴重肝、腎功能障礙或手術/外傷后的最初幾天，PCT在0.52 ng/ml可視為正常范圍。PCT水平超過2 ng/ml甚至大于10 ng/ml時，膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克的可能性非常大(超過90)。高水平的PCT表明全身炎癥反應非常嚴重，死亡風險很高，應立即開始抗生素及其他針對性治療。 因為PCT與膿毒癥的病情嚴重程度相關，所以動態(tài)監(jiān)測PCT水平的變化趨勢可以判斷病情進展情況。PCT持續(xù)升高提示感染加重或治療失敗，PCT降低可以視為感染好轉和治療成功。 建議對下列患者監(jiān)測PCT趨勢以評估抗生素治療以及并發(fā)細菌感染的情況：(1)監(jiān)測和評估抗生素治療效果所有接受抗生素治療的患者；需要暫?；蛘呓K止抗生素治療的患者(建議每天檢測)；需要治療或監(jiān)測感染灶的患者(監(jiān)控治療成敗和是否合并感染，例如軟組織傷、腹膜炎、肺炎等)。(2)監(jiān)測并發(fā)細菌感染的情況膿毒癥或嚴重感染風險較高的患者(例如、制動、免疫功能缺陷、外傷、手術等)(建議每天檢測)；長期機械通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風險)；置入任何類型的靜脈或動脈導管(有導管相關性感染的風險)；免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細胞減少)；手術或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風險或懷疑膿毒癥的情況；有二重感染風險的患者(燒傷、病毒感染)；有非特異性診斷或診斷不明的患者。3.4 膿毒癥預后判斷 治療后PCT水平迅速下降通常提示預后良好，而PCT維持原水平或升高則提示預后不良。初始PCT水平絕對值的預后意義有限，即使初始的PCT水平非常高，經(jīng)過正確的治療后PCT迅速下降，預后也較好。因而PCT的變化趨勢對于預后的判斷更為重要。3.5 指導抗生素的使用和監(jiān)測治療效果 不同的研究證實，PCT結合臨床信息能夠進一步明確抗生素治療的必要性和優(yōu)化抗生素療程。通過每日監(jiān)測PCT作為使用抗生素的指征可使抗生素治療的療程縮短，從而減少了不必要的抗生素使用，使耐藥率和不良反應發(fā)生率降低。作為開始抗生素治療的指征： PCT0.5ng/ml提示存在嚴重細菌感染或膿毒癥，排除其他導致PCT增高的原因，則需要開始抗生素治療；在急診，PCT0.25 ng/ml也可能意味著感染，如果有其他支持感染的證據(jù)則可以開始抗生素治療。作為抗生素療效判斷的標準： 如果PCT在治療開始的72 h內(nèi)每天較前一天下降30以上，認為治療有效，可繼續(xù)使用原抗生素方案；如果治療最初幾天內(nèi)PCT水平不降，提示該治療方案效果不佳，應結合臨床情況調(diào)整治療方案。根據(jù)PCT水平確定抗生素療程： 一個抗生素治療方案持續(xù)1周左右就應該考慮其有效性，延長療程應慎重權衡。對某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染導管拔除)的患者，經(jīng)35 d的抗生素治療后應用PCT進行評估。如果PCT水平較初始值下降90以上，建議停止抗生素治療。4 影響PCT水平的非感染性疾病 除了細菌感染之外，還有很多疾病會導致PCT水平增高。見表2。4.1 外科手術和創(chuàng)傷 外科手術和創(chuàng)傷后PCT可升高，一般在術后第1、2天達峰值，峰值可達2 ng/ml。高水平PCT持續(xù)時間較短。小型于術和輕微創(chuàng)傷的PCT質(zhì)量濃度一般低于0.5 ng/ml。術后或創(chuàng)傷后PCT增高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致，連續(xù)檢測PCT的變化趨勢更能與膿毒癥進行鑒別。術后PCT 5g/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預測因素。4.2器官移植 器官移植后的急性排異反應與感染的臨床表現(xiàn)類似，研究發(fā)現(xiàn)急性排異反應時CRP和白細胞計數(shù)增高，而PCT水平正常。使用免疫抑制劑不會明顯抑制PCT的產(chǎn)生：肝移植：肝移植后幾乎總是有PCT增高，由于術后合并感染和膿毒癥會導致病死率顯著增高，所以建議術后第1滅就開始監(jiān)測PCT水平。心臟移植和心肺聯(lián)合移植：心臟移植和心肺聯(lián)合移植術后第1天或第2天PCT升高到2.g/ml然后迅速降低屬于術后反應。但是在任何情況下超過10ng/ml均應認為是合并嚴重感染或膿毒癥。在移植前檢查供體的PCT水平可為移植成功提供依據(jù)。供體的PCT水平較高會導致受體更容易發(fā)生并發(fā)癥。診斷界值為2 ng/ml(敏感度36，特異性89)；腎移植：腎移植誘導PCT較少，術后感染和膿毒癥的發(fā)生率也不高，因此不推薦常規(guī)監(jiān)測PCT。 僅在懷疑感染或膿毒癥時檢測。需要結合腎移植前的基礎PCT水平判斷術后PCT的臨床意義。4.3腎功能不全 腎臟對PCT的清除不是影響PCT血漿質(zhì)量濃度的決定因素，但是嚴重腎功能不全(肌酐清除率25 ml/min)的患者，建議使用0.51.5ng/ml作為膿毒癥的診斷界值。PCT增高的腎功能不全患者應首先考慮合并膿毒癥。4.4腫瘤 腫瘤性疾病一般不會誘導PCT生成，腫瘤性疾病PCT平均水平0.5 ng/ml。但是甲狀腺髓樣細胞癌或甲狀腺濾泡癌除外，在此種情況下PCT可作為腫瘤標記物之一。 腫瘤廣泛轉移的患者PCT水平輕度增高。肝轉移的PCT水平在0.5 ng/ml左右，而全身轉移時PCT可高達1 ng/ml。4.5血液系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)疾病或腫瘤一般不會引起PCT增高。但是有些例外的情況，比如急性淋巴細胞性白血病、急性髓樣細胞樣白血病、B細胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在進行化療的兒童患者。在這些情況下，建議使用更高的界值(0.51 ng/ml)診斷膿毒癥。 中性粒細胞減少癥合并感染時PCT的誘導受到抑制而僅輕度增高，完全性中性粒細胞減少癥的患者PCT生成減少，僅為正常的1/21/3。因此建議使用較低的界值來評估此類患者是否合并細菌感染(0.10.25 ng/m1)。此類患者合并嚴重膿毒癥和膿毒性休克時，PCT的診斷靈敏度和特異性仍然很高。骨髓移植和造血干細胞移植后PCT也有輕度增高，但是很少超過0.11.g/ml。合并嚴重感染時PCT水平顯著增高。但是在此類患者監(jiān)測PCT的變化趨勢是否可以用于確定抗生素治療的必要性或有效性尚待進一步研究證實。4.6 自身免疫性疾病 自身免疫性疾病一般不會導致PCT增高，但也有例外的情況，例如抗中性粒細胞抗體陽性血管炎、肺出血一腎炎綜合征、川崎病、少年型類風濕性關節(jié)炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎。這些疾病PCT質(zhì)量濃度可超過0.5 ng/ml，有時達到3 ng/ml。目前的資料顯示，95的自身免疫病PCT1 ng/ml作為自身免疫性疾病合并感染的診斷界值，目前尚未見大樣本的研究結果。4.7 胰腺炎 急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病。胰腺炎患者PCT質(zhì)量濃度的分布范圍很寬，與是否合并細菌感染沒有