妊娠生理教程教案

妊娠生理教程教案 2019/10/11本章重點?掌握胎盤的功能?熟悉卵子從受精到受精卵的輸送、發(fā)育和著床過程?熟悉妊娠期母體各系統(tǒng)的生理變化2019/10/11本章內(nèi)容?受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床?胚胎、胎兒發(fā)育特征及胎兒生理特點?胎兒附屬物的形成及其功能?妊娠期母體變化2019/10/11受精?精子獲能（capacitation）頂體表面糖蛋白被降解，膜穩(wěn)定性下降?受精(fertilization)頂體反應透明帶反應新生命誕生了！2019/10/11受精卵發(fā)育、輸送及其著床2019/10/11受精卵發(fā)育、輸送及其著床?卵裂(cleavage)?桑葚胚（morula）?早期胚泡?晚期胚泡2019/10/11受精卵發(fā)育、輸送及其著床著床（imbed）（植入implantation）?定位（apposition）?黏附（adhesion）?穿透（peration）2019/10/11著床必備條件?透明帶消失?細胞滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞?子宮內(nèi)膜與胚泡同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)?體內(nèi)足夠孕酮支持?其他早孕因子，cAMP2019/10/11SPERMS OVUM只有一個精子可能穿過重重障礙，使卵子受精，最終制造出一個胚胎一個精子試圖進入卵子的瞬間2019/10/11此時精子的頭已經(jīng)鉆進去了，我們還可以看到它的中部和尾部，它就像一個不斷旋轉(zhuǎn)的鉆頭，在尾部拍打的驅(qū)動下，努力進入卵子2019/10/11受精后8天。 胚芽完成“著陸”，微微嵌入子宮內(nèi)膜。 此時它分裂發(fā)育為幾百個細胞。 2019/10/11著床后子宮內(nèi)膜的變化蛻膜:(decidua)底蛻膜（basal decidua）包蛻膜（capsular decidua）真蛻膜（ture decidua）2019/10/11胚胎、胎兒發(fā)育特征十月懷胎44周為一個妊娠月?胚胎（embryo）:受精開始的88周內(nèi),主要器官結(jié)構(gòu)完成分化的重要時期?胎兒（fetus）:受精99周后，各器官進一步發(fā)育漸趨成熟時期2019/10/112019/10/112019/10/112019/10/11早孕期胚胎孕4周孕5周2019/10/11孕6周孕7周2019/10/11孕9周2019/10/11孕12周孕26周2019/10/11孕28周2019/10/112019/10/11十月懷胎一朝分娩2019/10/11判斷妊娠月數(shù)?前5個月胎兒身長=月數(shù)的平方?后5個月胎兒身長=5*月數(shù)2019/10/11孕周身長(cm)頂臀長(cm)頭圍(cm)體重(g)特點4胚盤，體蒂8初具人形超聲見胎心搏動1297.57.420外生殖器發(fā)育四肢活動161612.812.6100可辨認性別自覺胎動202517.717.6300有吞咽、排尿功能經(jīng)腹壁可聽胎心243021.922.3700皮下脂肪沉積，出現(xiàn)皺紋，出現(xiàn)眉毛睫毛283525.526.31000有呼吸運動四肢活動好324028.529.91700毳毛脫落加強護理可存活364531.233.12500面部皺紋消失，出生后能啼哭吸吮，基本可存活405033.535.53000發(fā)育成熟，皮下脂肪多哭聲響，吸吮力強2019/10/11胎兒生理特點-循環(huán)系統(tǒng)?解剖學特點一條臍靜脈，兩條臍動脈，動脈導管，卵圓孔?血循環(huán)特點無純動脈血，動靜脈混合血2019/10/11胎兒生理特點-血液系統(tǒng)?紅細胞卵黃囊?肝臟?脾臟、骨髓（壽命短）?血紅蛋白胎兒型?成人型，足月時180g/L?白細胞足月時15?20?1099/L2019/10/11胎兒生理特點其它?呼吸系統(tǒng)?在胎盤進行氣體交換?呼吸陣發(fā)、不規(guī)則?胎肺成熟肺表面活性物質(zhì)，肺結(jié)構(gòu)形態(tài)成熟?消化系統(tǒng)可吞咽羊水，肝內(nèi)酶少，膽紅素變成膽綠素使得胎便黑綠色?泌尿系統(tǒng)1114周即可排尿?內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺、腎上腺、胰島?生殖系統(tǒng)男性性分化早，女性晚2019/10/11胎兒附屬物?胎盤?胎膜?臍帶?羊水2019/10/11足月胎盤的大體結(jié)構(gòu)重量450-650g直徑16-20cm厚1-3cm胎兒面母體面2019/10/11胎盤（placenta）構(gòu)成?羊膜，葉狀絨毛膜，底蛻膜羊膜無血管神經(jīng)及淋巴，為半透明薄膜底蛻膜+固定絨毛的滋養(yǎng)層細胞=蛻膜板蛻膜間隔分隔胎盤為若干母體葉2019/10/11胎盤的主要構(gòu)成絨毛葉狀絨毛膜滑澤絨毛膜2019/10/11胎盤的主要構(gòu)成絨毛?一級絨毛（細胞中心索）?二級絨毛（間質(zhì)中心索）?三級絨毛（血管中心索）游離絨毛固定絨毛胎兒葉胎兒小葉合體滋養(yǎng)層細胞滋養(yǎng)層胚外中胚層2019/10/11胎盤的血液循環(huán)（兩套）2019/10/11胎盤的功能（emphasis）?功能基礎血管合體膜（VSM）合體滋養(yǎng)細胞滋養(yǎng)層基膜絨毛間質(zhì)毛細血管基膜毛細血管內(nèi)皮胎盤屏障2019/10/11胎盤的功能?物質(zhì)交換氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應交換方式簡單擴散（o o22co22H H22o Na+K K+離子）易化擴散（葡萄糖等）主動運輸（氨基酸，水溶維生素，鈣、鐵等）其他胞吞胞吐（大分子蛋白質(zhì)，免疫球蛋白等）?代謝排出廢物?防御胎盤屏障，作用有限?合成HCG、HPL、E 3、P P、縮宮素酶、HSAP、細胞因子與生長因子emphasis2019/10/1195100405020307080（一）物質(zhì)交換-氧氣?氣體交換（肺）-氧氣胎兒血紅蛋白對氧的親和力大，可獲得充分的O2，母體供給胎兒氧18mL/kg/min；心功能不全、貧血、肺功能不良-母缺氧-胎兒缺氧；妊高病，子宮及絨毛血管病變，一方面加厚屏障，一方面減少血流-胎兒缺氧2019/10/11（一）物質(zhì)交換二氧化碳?氣體交換（肺）-二氧化碳32384248二氧化碳的擴散速度比氧氣迅速得多2019/10/11（一）物質(zhì)交換營養(yǎng)?營養(yǎng)物質(zhì)供應（胃腸）?葡萄糖易化擴散。 胎兒體內(nèi)的葡萄糖均母體?氨基酸、部分維生素和電解質(zhì)主動運輸。 胎血濃度高于母血?自由脂肪酸能較快地以簡單擴散通過胎盤?胎盤含酶類，可將簡單物質(zhì)合成后或復雜物質(zhì)分解后供給胎兒將葡萄糖合成糖原，將氨基酸合成蛋白質(zhì)2019/10/11（二）代謝功能?排出胎兒代謝產(chǎn)物（腎臟）尿素、尿酸，肌酸、肌酐等2019/10/11（三）防御功能?胎盤屏障（placenta barrier）細菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體不能通過胎盤各種病毒、絕大部分藥物、母血中IgG可以通過胎盤2019/10/11（四）合成功能?激素?酶?其他前列腺素，多種神經(jīng)遞質(zhì)，多種細胞因子和生長因子蛋白激素甾體激素人絨毛膜促性腺激素（HCG）人胎盤生乳素（HPL）雌激素（E3）孕激素（P）耐熱性堿性磷酸酶（AKP）催產(chǎn)素酶合成的部位合體滋養(yǎng)細胞2019/10/111.人絨毛膜促性腺激素（HCG）分泌消長規(guī)律?受精后6天，微量分泌。 受精后10天可從母血中檢出?妊娠早期，每兩天倍增一次?妊娠810周達高峰（510萬），持續(xù)約10天迅速下降?妊娠中晚期濃度僅為峰濃度的十分之一?分娩后2周自然消失2019/10/111.人絨毛膜促性腺激素（HCG）功能?使月經(jīng)黃體增大成為妊娠黃體，維持妊娠?促進雄激素芳香化為雌激素，同時能刺激孕酮的形成?吸附于滋養(yǎng)細胞表面，并抑制淋巴細胞的免疫性，避免滋養(yǎng)層被母體淋巴細胞攻擊?刺激男性胎兒分泌睪酮，促進男性性分化?與母體甲狀腺細胞的TSH受體結(jié)合刺激甲狀腺活性2019/10/112.人胎盤生乳素（HPL）?分泌消長規(guī)律妊娠56周母血漿中測出，以后持續(xù)增加，3436周達高峰，維持至分娩。 產(chǎn)后迅即下降，7小時后消失檢測胎盤功能的重要指標2019/10/112.人胎盤生乳素（HPL）?功能?促進乳腺腺泡發(fā)育，刺激乳腺上皮細胞合成乳白蛋白、乳酪蛋白、乳珠蛋白。 ?促進胰島素生成。 ?加強脂解作用，提高游離脂肪酸、甘油濃度，抑制機體對葡萄糖的利用，以保證胎兒有足夠的能源供應。 ?抑制母體對胎兒的排斥作用?HPL是胎兒的“代謝調(diào)節(jié)因子”2019/10/113.雌激素?孕期雌二醇及雌酮增長100倍，雌三醇增長1000倍?妊娠早期由妊娠黃體產(chǎn)生，10周后由胎兒-胎盤單位合成2019/10/113.雌激素生成過程母血膽固醇-孕烯醇酮-硫酸脫氫表雄酮（DHAS）-16-OH-DHAS-16-OH-DHA-16-OH-雄烯二酮-游離雌三醇雌激素由胎兒、胎盤共同產(chǎn)生，故稱胎兒-胎盤單位胎盤胎兒腎上腺胎兒帶胎兒肝內(nèi)羥化酶胎盤硫酸酯酶胎盤芳香化酶2019/10/113.雌激素的合成2019/10/114.孕激素?妊娠早期由妊娠黃體產(chǎn)生，810周后由胎盤合體滋養(yǎng)細胞合成?孕期內(nèi)逐漸增高，至足月時最高。 ?在雌激素的協(xié)同下對子宮、乳腺的變化起重要作用2019/10/11其他?縮宮素酶滅活縮宮素，維持妊娠。 ?耐熱性堿性磷酸酶（SHAP）?細胞因子與生長因子營養(yǎng)、免疫2019/10/11胎膜(fetal membranes)?平滑絨毛膜+羊膜=胎膜?羊膜參與羊水平衡的調(diào)節(jié)?胎膜與分娩的發(fā)動有一定關系2019/10/11臍帶（umbilical cord）?連接胎兒和胎盤?足月長度3070cm?直徑0.82.0cm?一條靜脈，兩條動脈?臍帶受壓，胎兒缺氧2019/10/11羊水（amniotic fluid）1.早期母體血清的透析液，中期以后胎兒尿為羊水的主要，晚期肺參與羊水生成2.去向胎兒吞咽，胎膜、臍帶、角化前皮膚吸收3.液體平衡母體胎兒羊水泌尿道呼吸道消化道、皮膚2019/10/11羊水（amniotic fluid）4.羊水量、形狀及成分?量早期較少，逐漸增多，38周最多（1000ml），之后減少，40周約800ml。 過期妊娠羊水顯著減少。 ?形狀及成分比重1.0071.025，PH:7.2（堿性）。 水、無機鹽及有機物。 早期無色澄清，足月時略渾濁不透明，內(nèi)含胎脂、胎兒脫落的上皮細胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細胞、白蛋白、尿酸鹽等。 還有大量的酶和激素。 2019/10/11羊水（amniotic fluid）5.功能?保護胎兒緩沖外界壓力，保持宮內(nèi)溫度，避免臍帶受壓，維持胎兒體液平衡。 ?保護母體較少胎動引起的不適，胎兒娩出前沖洗產(chǎn)道?宮內(nèi)診斷利用羊水內(nèi)有些成分的有無及含量確定胎兒的情況2019/10/11 一、生殖系統(tǒng)的變化-子宮宮體非孕時孕足月size（cm）77553352522weight（g g）501000capacity（ml）55000blood flow（ml/分）5050070080-85%placenta5%uterine muscle10-15%decidua2019/10/11 一、生殖系統(tǒng)的變化-子宮各部增長速度宮底增長最快宮體子宮下段宮頸Braxton Hicks收縮（生理性宮縮）自12-14周起，出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，其特點為稀發(fā)、不規(guī)律和不對稱。 宮內(nèi)壓515mmHg，持續(xù)時間30秒2019/10/11 一、生殖系統(tǒng)的變化-子宮子宮峽部妊娠后12周，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，擴展成宮腔一部分，臨產(chǎn)后伸展至7-10，成為產(chǎn)道一部分，稱為子宮下段Hegar Sign宮頸充血水腫、著色、變軟粘液增多粘液栓2019/10/11 一、生殖系統(tǒng)的變化-卵巢）enlarged）the corpusluteum ofpregnancy）Ovulation issuspended duringpregnancy.2019/10/11 一、生殖系統(tǒng)的變化?輸卵管?陰道變軟、紫藍色（Chadwick征）、皺襞增多、pH值下降?外陰2019/10/11 二、乳房的變化breasts beelarger；nipples(乳頭)bee blacker；sebaceous glands(皮脂腺)enlargeMontgomery tubercles(蒙氏結(jié)節(jié)）;colostrum(初乳)雌激素乳腺腺管發(fā)育孕激素乳腺腺泡發(fā)育2019/10/11 三、循環(huán)系統(tǒng)的變化心臟?移位左上移位，心尖部-級柔和吹風樣收縮期雜音?心臟容量孕末期約增加10%?心率于晚期增加10-15次/分2019/10/11 三、循環(huán)系統(tǒng)的變化心排出量孕10周開始增加，妊娠32w達高峰，非孕時增加30%，每次心排出量平均約80ml。 臨產(chǎn)后第二產(chǎn)程時心排出量血壓變化不大，舒張壓輕度降低靜脈壓仰臥位低血壓綜合癥2019/10/11 四、血液的改變血容量于6-8周開始增加，孕32-34周達高峰，約增加40%-45%，平均增加1450ml血漿增加約1000ml血容量紅細胞增加約450ml相對性血液稀釋2019/10/11 四、血液的改變血液成分紅細胞HB110g/L，血細胞比容0.310.34。 白細胞78周增加，30周達高峰凝血因子妊娠期處于高凝狀態(tài)。 血漿蛋白妊娠中期為6065g/L2019/10/11 五、泌尿系統(tǒng)的變化?夜尿量多于日尿量RPF增加35%，GFR增加50%，腎血流量受體位影響?生理性糖尿15%孕婦餐后尿糖(glucosuria)陽性?易患急性腎盂腎炎，以右側(cè)多見原因:輸尿管擴張、蠕動減弱，尿流緩慢右旋子宮壓迫輸尿管，輸尿管有尿液逆流現(xiàn)象2019/10/11 六、呼吸系統(tǒng)的變化?呼吸次數(shù)不變(20次/分)，深大胸式呼吸為主?肺活量不變?每分鐘通氣量?40%，潮氣量?39%?殘氣量?20%?肺泡換氣量?65%?易發(fā)生上呼吸道感染上呼吸道粘膜增厚，充血、水腫PO2?PCO2?2019/10/11 七、消化系統(tǒng)的變化?胃腸道平滑肌張力降低胃內(nèi)容物逆流“燒心”胃排空時間延長飽脹感腸蠕動減弱便秘、痔瘡加重?牙齦肥厚、易充血、水腫、出血?膽道平滑肌張力降低膽囊炎、膽結(jié)石2019/10/11 八、內(nèi)分泌的變化?垂體(pituitary)enlarges Gn:FSH?LH?無排卵（Sheehan綜合征）PRL?為產(chǎn)后哺乳做準備?腎上腺皮質(zhì)(adrenal cortex)結(jié)合狀態(tài)的皮質(zhì)醇、醛固酮?，睪酮分泌?。 ?甲狀腺(thyroid gland)enlarge TTT T?，F(xiàn) FTT不變。 禁用核素檢查?甲狀旁腺PTH早期?中期漸?，為胎兒提供鈣2019/10/11 九、皮膚的變化?色素沉著乳頭、乳暈、腹白線、外陰等處。 面部的為妊娠黃褐斑?妊娠紋:糖皮質(zhì)激素分解彈力纖維蛋白新鮮妊娠紋呈紫色或者淡紅色舊妊娠紋呈銀色光亮2019/10/11 十、新陳代謝的變化?基礎代謝率（BMR)于孕中晚期漸?，可達20%?體重:自孕13w起平均每周增加350g，至孕足月共約增加12.5kg，每周增長500g?糖代謝