疾控中心資質(zhì)認定申請書知識

實 驗 室 資 質(zhì) 認 定計量認證/審查認可申 請 書 實驗室名稱：（蓋章）安居區(qū)疾病預防控制中心主管部門名稱：（蓋章）安居區(qū)衛(wèi)生局申 請 日 期：2013年1月18日國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制填 表 須 知1.用墨筆填寫或計算機打印，字跡要清楚。2.填寫頁數(shù)不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編第 頁共 頁。3.“主管部門”指實驗室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行政主管部門的此項不填）。4.本申請書所選“”內(nèi)打“”。5.本申請書須經(jīng)實驗室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6.本申請書適用于首次、復評和擴項評審的申請。1.實驗室概況1.1 實驗室名稱： 安居區(qū)疾病預防控制中心 地址： 遂寧市安居區(qū)行政小區(qū) 郵 編： 傳真： E-mail：負責人:吳高 職務:中心主任 電話:0825- 手機:聯(lián)系人:楊忠 職務： 電話:0825- 手機：1.2 所屬法人單位名稱（若實驗室是法人單位的此項不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負責人： 職務： 電話：1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）： 遂寧市安居區(qū)衛(wèi)生局 地址： 遂寧市安居區(qū)行政小區(qū) 郵編： 傳真：0825- E-mail負責人：鄧遠學 職務：局長 電話：1.4 實驗室設(shè)施特點：固定 臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人實驗室社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他1.5.2實驗室所屬法人（非獨立法人實驗室填此項）社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他2申請類型及證書狀況2.1計量認證首次 擴項 復評審 其他2.2計量認證授權(quán)首次 擴項 復評審 其他2.3計量認證驗收首次 擴項 復評審 其他2.4 獲取證書情況： 計量認證證書編號： 證書有效截止日：授權(quán)證書編號： 證書有效截止日：驗收證書編號： 證書有效截止日： 3.申請資質(zhì)認定的專業(yè)類別：衛(wèi)生檢測4.實驗室資源：4.1.實驗室總?cè)藬?shù)： 26 名高級專業(yè)技術(shù)職稱 0 名，占 ；中級專業(yè)技術(shù)職稱16 名，占61.5 ；初級專業(yè)技術(shù)職稱 10名，占39.5；其他 名，占 %4.2實驗室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值： 49.5 萬元； 儀器設(shè)備總數(shù)： 60 臺（套） 產(chǎn)權(quán)狀況：自有 100 % 租用 %4.3.實驗室總面積 750 m2 檢測室面積：720m2 溫恒面積：0m2 戶外檢驗場地面積： m24.4.多場所名稱地點（適用時）：5.附表： 附表：申請資質(zhì)認定檢測能力表。附表.1：授權(quán)簽字人申請一欄表 附表2.2.授權(quán)簽字人申請表附表3：組織機構(gòu)框圖附表4：實驗室人員一覽表附表5：儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置一覽表 6隨申請書提交的附件：6.1.典型檢測報告（按申請類別分別提供1份） 6.2.質(zhì)量手冊（1份） 6.3.程序文件（1套） 6.4.其它證明文件（首次、復查時提供）：6.4.1獨立法人實驗室：法人地位證明文件： 6.4.2 .非獨立法人實驗室：所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 實驗室設(shè)立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3 管理體系內(nèi)審、管理評審記錄 7希望評審時間：2013 年4 月2日8實驗室聲明：8.1本實驗室遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國標準化法、中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法、中華人民共和國認證認可條例、實驗室和檢查機構(gòu)資質(zhì)認定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2經(jīng)對照實驗室資質(zhì)認定評審準則及相關(guān)規(guī)定，本實驗室滿足實驗室資質(zhì)認定評審準則就及相關(guān)規(guī)定要求。8.3本實驗室保證所提交的申請內(nèi)容均為真實信息。8.4本實驗室按規(guī)定交納資質(zhì)認定所需費用。實驗室法定代表人簽名： 日期： 實驗室被授權(quán)人簽名： 日期： （非法人實驗室填此項）附表1申請計量認證/授權(quán)（驗收）項目檢測能力地址（多場所分別填寫）： 第 頁共 頁序號檢測產(chǎn)品/類別、項目/參數(shù)檢測標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明注：“檢測產(chǎn)品/類別、項目/參數(shù)”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請項目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；只具備檢測產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；申請資質(zhì)認定的檢測能力，依據(jù)標準一般為國家、行業(yè)、地方標準，其他標準或方法應在“說明”中予以注明；“限制范圍或說明”指對采用的標準、方法、量程、客戶等的限制。多場所的實驗室，應按地點分別填寫本表。附表.1 授權(quán)簽字人申請一覽表序號姓 名職務/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名機構(gòu)負責人簽名： 附表2.2授權(quán)簽字人申請表實驗室名稱： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓： 工作經(jīng)歷及從事實驗室工作的經(jīng)歷： 申請人簽字： 相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應予以說明）：注：申請人每人填寫一張；附表3組 織 機 構(gòu) 框 圖 注：獨立法人的畫出本實驗室內(nèi)、外（行政或業(yè)務指導）部關(guān)系；非獨立法人的畫出本實驗室在母體法人中所處位置，表明實驗室的內(nèi)、外部關(guān)系；直接（屬行政）關(guān)系用實線連接，間接（屬業(yè)務指導）關(guān)系用虛線連接；有獨立帳號的，請在此頁的空白處加蓋有本實驗室名稱和開戶銀行帳號的印章。序號姓 名性別年齡文化程度職稱所學專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗 位備注附表4實驗室人員一覽表第 頁共 頁備注欄內(nèi)填寫：“正式人員”、“合同制人員”附表5儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置一覽表實驗室地址： 第 頁 共 頁 序號檢測產(chǎn)品/類別、項目/參數(shù) 標準名稱及條款號儀器設(shè)備名稱、型號/規(guī)格技術(shù)指標溯源方式有效截止日期備 注測量范圍準確度