麻醉藥品和精神藥品入庫驗收登記本等表格.doc

.附件：1. 麻醉藥品和精神藥品入庫驗收登記本 2. 麻醉藥品和精神藥品驗收缺損登記本（藥庫專用）3. 麻醉藥品和精神藥品進出庫專用賬冊（藥庫專用）4. 麻醉藥品和精神藥品進出庫專用賬冊（藥房、臨床科室使用）5.麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)匯總表6.藥房麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)表7. 醫(yī)療機構(gòu)疼痛診療專用病歷（包括麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書）8-1.麻醉藥品、第一類精神藥品消耗與空安瓿、廢貼回收登記本（適用于注射劑和貼劑）8-2. 麻醉藥品、第一類精神藥品消耗登記本（適用于口服制劑）8-3. 麻醉藥品、第一類精神藥品消耗與空安瓿回收登記本【臨床科室（病區(qū)）專用】9. 麻醉藥品、第一類精神藥品不合格藥品登記表10. 麻醉藥品和精神藥品銷毀登記本11. 麻醉藥品、第一類精神藥品交接班登記本12. 麻醉藥品、第一類精神藥品回收登記本（藥房專用）13. 麻醉藥品、第一類精神藥品回收登記本（麻醉科專用）14. 麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼銷毀登記本.附件1麻醉藥品和第一類精神藥品入庫驗收登記本第（ ）本 年 月 日 年 月 日 _醫(yī)院藥學部門麻醉藥品和第一類精神藥品入庫驗收登記表日期藥品名稱劑型規(guī)格單位憑證號數(shù)量批號有效期生產(chǎn)企業(yè)供貨單位質(zhì)量情況驗收結(jié)論驗收人保管人附件2麻醉藥品和第一類精神藥品驗收缺損登記本（藥庫專用）第（ ）本 年 月 日 年 月 日 _醫(yī)院藥學部門麻醉藥品和第一類精神藥品驗收缺損登記表日期藥品名稱劑型規(guī)格數(shù)量單位批號有效期生產(chǎn)企業(yè)供貨單位缺損情況處理情況經(jīng)辦人復核人附件3麻醉藥品和第一類精神藥品進出庫專用賬冊（藥庫專用）第（ ）本 年 月 日 年 月 日 _醫(yī)院藥學部門麻醉藥品和第一類精神藥品進出庫專用賬冊品名： 劑型： 規(guī)格： 單位：日期憑證號供貨單位/領(lǐng)用部門數(shù)量批號有效期生產(chǎn)企業(yè)發(fā)藥人復核人領(lǐng)用人購入出庫結(jié)存附件4麻醉藥品和第一類精神藥品進出庫專用賬冊（藥房/臨床科室使用）第（ ）本部門 年 月 日 年 月 日 _醫(yī)院藥學部門病區(qū)麻醉藥品和第一類精神藥品進出庫專用賬冊品名： 劑型： 規(guī)格： 單位：日期數(shù)量批號有效期生產(chǎn)企業(yè)領(lǐng)用人復核人領(lǐng)入消耗結(jié)存附件5_醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)匯總表序號品名劑型規(guī)格單位*藥房*藥房*藥房*藥房*藥房*藥房合計12345678910111213141617部門負責人簽字藥庫保管員簽字：藥庫負責人簽字： 分管主任簽字：藥學部門負責人簽字： 日期：附件6-1 藥房麻醉藥品、第一類精神藥品備用基數(shù)一覽表時間：序號藥品名稱劑型規(guī)格單位基數(shù)備注病區(qū)前臺后臺合計123456789101112131415部門專管人簽字： 藥庫保管員簽字： 藥房負責人簽字：分管主任簽字： 藥學部門負責人簽字： 日期：（ ）麻醉藥品、第一類精神藥品備用表日期: 年 月 日編號:序號品名/規(guī)格/產(chǎn)地劑型單位數(shù)量123456審 批 意 見醫(yī)務(wù)處主任:護理部主任:病區(qū)科主任:病區(qū)護士長:藥學部門負責人:藥房負責人:年 月 日年 月 日年 月 日附件7編號： 醫(yī)院疼 痛 診 療 專 用 病 歷The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名 性別 出生年月 （Name） (Gender) (Date of Birth)民族 職業(yè) 婚姻狀況 （Nationality） (Profession) (Marital Status)單位或住址 （Work Unit/Home Address）聯(lián)系電話 （Telephone）藥物過敏 （Allergies）使用說明1. 對因疼痛治療需長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛專用門診病歷（以下簡稱“專用病歷”）就診，其余患者不需持“專用病歷”。2. 持“專用病歷”就診時，須提供下列材料復印件：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明。（二）患者身份證、戶籍簿或者其他相關(guān)有效身份證明文件。（三）為患者代辦人員身份證明文件。以上材料復印件均需留存于“專用病歷”中，粘貼于“相關(guān)證明復印件粘貼頁”。3. 開具麻醉藥品、第一類精神藥品前，請先仔細閱讀麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書，簽名同意后方可開具麻醉藥品、第一類精神藥品。4. 憑“專用病歷”、“麻醉藥品、第一類精神藥品”專用處方（紅色）、我院HIS系統(tǒng)取藥信息至門診藥房取藥，三者缺一不可。5. 取藥后該“專用病歷”留存于門診藥房，每天下午下班前由門診藥房專人收集送至相應(yīng)科室門診分診臺專人保管，并進行交接登記統(tǒng)一歸檔。6. 下次就診前請先至相應(yīng)科室門診分診臺取得本人“專用病歷”。7. 長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在首次建立專用病歷前，請您認真閱讀以下內(nèi)容： 一、患者所擁有的權(quán)利： （一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權(quán)利； （二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)利； （三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利； （四）權(quán)利受侵害時向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。 二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務(wù)： （一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定； （二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立專用病歷醫(yī)院； （四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。三、重要提示： (一) 麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔相應(yīng)法律責任。 （二）違反有關(guān)規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應(yīng)法律責任。以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應(yīng)的義務(wù)。首診醫(yī)師簽名： 患者（家屬）簽名： 年 月 日 年 月 日科 室：就診日期： 年 月 日 時 分簡要病史：疼痛評分：診 斷：處方（包括藥品通用名稱、規(guī)格、用藥天數(shù)、用法用量等）：Rp： 醫(yī)生簽名：相關(guān)證明復印件粘貼頁1. 二級以上醫(yī)院開具的診斷證明的復印件。2. 患者身份證、戶籍簿或者其他相關(guān)有效身份證明文件的復印件。3. 為患者代辦人員身份證明文件的復印件。附件8-1：麻醉藥品、第一類精神藥品消耗與空安瓿、廢貼回收登記本（適用于注射劑和貼劑）藥品名稱： 劑 型： 規(guī) 格： 部 門： 年 月 日 年 月 日_醫(yī)院藥學部門麻醉藥品、第一類精神藥品消耗與空安瓿、廢貼回收登記表消耗量登記空安瓿、廢貼回收登記發(fā)藥日期患者姓名數(shù)量（支/ 貼）批號數(shù)量（支/ 貼）批號病區(qū)（科室）退回人接收人附件8-2：麻醉藥品、第一類精神藥品消耗登記本（適用于口服制劑）藥品名稱： 劑 型： 規(guī) 格： 部 門： 年 月 日 年 月 日_醫(yī)院藥學部門發(fā)藥日期患者姓名批號數(shù)量發(fā)藥日期患者姓名批號數(shù)量麻醉藥品、第一類精神藥品消耗登記表附件8-3：麻醉藥品、第一類精神藥品消耗與空安瓿回收登記本【臨床科室（病區(qū)）專用】藥品名稱： 劑 型： 規(guī) 格： 部 門： 年 月 日 年 月 日麻醉藥品、第一類精神藥品消耗與空安瓿回收登記表消耗量登記空安瓿回收登記發(fā)藥日期患者姓名數(shù)量（支/）批號數(shù)量（支/）批號退回人接收人附件9麻醉藥品、第一類精神藥品不合格藥品登記表日期藥品名稱劑型規(guī)格數(shù)量批號生產(chǎn)企業(yè)不合格原因處理情況經(jīng)辦人負責人附件10麻醉藥品和精神藥品銷毀登記本第（ ）本年 月 日 年 月 日 _醫(yī)院藥學部門麻醉藥品和精神藥品銷毀登記表部門：藥品名稱規(guī)格單位數(shù)量批號效期生產(chǎn)企業(yè)銷毀方式銷毀原因銷毀日期： 年 月 日銷毀地點：銷毀人： 單位： 簽字：銷毀監(jiān)督人：單位： 簽字：附件11麻醉藥品、第一類精神藥品交接班登記本第（ ）本 部 門 年 月 日 年 月 日 _醫(yī)院藥學部門麻醉藥品、第一類精神藥品交接班登記表日期藥品品規(guī)藥品數(shù)量藥品質(zhì)量安全設(shè)施交班人接班人備注相符不相符相符不相符合格不合格正常不正常附件12麻醉藥品、第一類精神藥品回收登記本（藥房專用）第（ ）本部 門： 年 月 日 年 月 日_醫(yī)院藥學部門麻醉藥品、第一類精神藥品回收登記表日期藥品名稱批號劑型規(guī)格數(shù)量來源科室經(jīng)手人接收人復核人附件13麻醉藥品、第一類精神藥品回收登記本（麻醉科專用）第（ ）本 部 門： 年 月 日 年 月 日_醫(yī)院藥學部門