護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表.doc

護(hù) 士 變 更 注 冊(cè)申請(qǐng)審核表河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填 表 說 明1.本表供申請(qǐng)護(hù)士變更注冊(cè)使用。2.用黑色或藍(lán)黑色鋼筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4四項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第5、6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7、8項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6.申請(qǐng)人健康狀況，填寫良好、一般或者有慢性病。7.申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8.申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。10.申請(qǐng)表格統(tǒng)一正反面打印，單面則為無效。護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表1申請(qǐng)人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué) 歷學(xué) 位健康狀況畢業(yè)時(shí)間 年 月 日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷：2申請(qǐng)人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時(shí)間年 月 日 至 年 月 日3申請(qǐng)人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4.行政許可申請(qǐng)人承諾行政許可申 請(qǐng) 人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人（簽字）： 年 月 日5 申請(qǐng)人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表人（授權(quán)者）簽字： 單位蓋章： 年 月 日6.申請(qǐng)人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表人（授權(quán)者）簽字： 單位蓋章： 年 月 日7.縣（市）區(qū)衛(wèi)生局意見（由縣市區(qū)衛(wèi)生局為一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫）縣（市）區(qū)衛(wèi)生局蓋章 年 月 日8.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予變更注冊(cè) 不準(zhǔn)予變更注冊(cè) 不準(zhǔn)予變更注