《譫妄評(píng)估培訓(xùn)》PPT課件

那些年 被我們遺落的譫妄 2 7 Apr 20 概要 7 Apr 20 3 7 Apr 20 一 什么是譫妄 指南定義 7 Apr 20 譫妄的類型 30 24 46 1 1譫妄的危險(xiǎn)因素 預(yù)先存在的老年癡呆 高血壓 酗酒史 每天攝入2 3杯或更多 入院時(shí)疾病的嚴(yán)重程度 高齡 可能 7 Apr 20 6 7 Apr 20 1 2昏迷是ICU譫妄的危險(xiǎn)因素嗎 指南解答 是 7 Apr 20 7 7 Apr 20 1 3獲得性危險(xiǎn)因素 3 什么ICU治療相關(guān)的 獲得性 的危險(xiǎn)因素與成人ICU患者譫妄的發(fā)生有關(guān) 指南解答 指南意見(jiàn) 苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素 B 7 Apr 20 8 7 Apr 20 譫妄與ICU機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān) 譫妄與死亡率增加相關(guān) 譫妄與轉(zhuǎn)出ICU后的認(rèn)知功能障礙有關(guān) A A B 二 譫妄危害 指南推薦 7 Apr 20 9 7 Apr 20 2 1譫妄 死亡率增加 一項(xiàng)來(lái)自5個(gè)國(guó)家 68個(gè)研究中心 354名ICU機(jī)械通氣患者的回顧性研究 CritCareMed2010 38 2311 2318 7 Apr 20 10 7 Apr 20 2 2譫妄 ICU機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān) 時(shí)間 天 一項(xiàng)46名ICU機(jī)械通氣需 48h持續(xù)鎮(zhèn)靜的患者 采取CAM ICU評(píng)估法 IntensiveCareMed2009 35 1276 1280 譫妄患者比未發(fā)生譫妄患者的ICU機(jī)械通氣時(shí)間 ICU停留及住院時(shí)間更長(zhǎng) 7 Apr 20 11 7 Apr 20 2 3譫妄 轉(zhuǎn)出ICU后的認(rèn)知功能損害有關(guān) 一項(xiàng)77名譫妄發(fā)生患者在轉(zhuǎn)出ICU3個(gè)月和12個(gè)月后的認(rèn)知功能損害情況 譫妄是ICU患者認(rèn)知功能損害的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 CritCareMed 2010July 38 7 1513 1520 7 Apr 20 12 7 Apr 20 三 譫妄評(píng)估 指南推薦對(duì)于成人ICU患者 7 Apr 20 3 1譫妄評(píng)估 CAM ICU評(píng)估譫妄Step1 評(píng)估意識(shí)水平 RASS Step2 評(píng)估意識(shí)內(nèi)容 CAM ICU 13 7 Apr 20 7 Apr 20 Step1 評(píng)估意識(shí)水平 14 7 Apr 20 7 Apr 20 Step2 評(píng)估意識(shí)內(nèi)容 15 7 Apr 20 7 Apr 20 Step2 評(píng)估意識(shí)內(nèi)容 16 7 Apr 20 7 Apr 20 Step2 流程圖 17 7 Apr 20 7 Apr 20 特征1 意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng) 18 7 Apr 20 1 意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng) 與基線狀態(tài)相比 患者的意識(shí)狀態(tài)是否發(fā)生急性改變 或在過(guò)去的24小時(shí)內(nèi) 患者的意識(shí)狀態(tài)是否有波動(dòng) 7 Apr 20 FAQsofFeature1 1 如何確定基線意識(shí)狀態(tài) 這是患者入院前的意識(shí)狀態(tài) 從患者家屬 朋友或病歷中獲取該信息 并將此記錄在病歷中以促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員間的溝通 我們鼓勵(lì)您應(yīng)用評(píng)判性思維評(píng)估本特征 例如 如果是個(gè)年輕患者 如 65歲 住院前住在家里 沒(méi)有神經(jīng)認(rèn)知障礙的記錄或卒中史 那么您就可以認(rèn)為這個(gè)患者有 正常 的基線意識(shí)狀態(tài) 即清醒且平靜 如果是個(gè)年老患者 有卒中或癡呆記錄 或入院前住在護(hù)理院 那么您就應(yīng)該向家屬或 入院前的 機(jī)構(gòu)詳細(xì)詢問(wèn)更多關(guān)于患者入院前基線意識(shí)狀態(tài)的信息 19 7 Apr 20 7 Apr 20 FAQsofFeature1 2 您是否應(yīng)用同一 基線 進(jìn)行后續(xù)的CAM ICU評(píng)估 總是 除非患者的基線發(fā)生永久性改變 見(jiàn)第3點(diǎn) 您應(yīng)該一直應(yīng)用已經(jīng)確定的患者入院前基線 20 7 Apr 20 7 Apr 20 FAQsofFeature1 3 您如何處理患者住院期間基線的永久性改變 如卒中或缺氧性腦損害 是否是用已改變的永久性新基線進(jìn)行CAM ICU評(píng)估 是的 如果基線狀態(tài)是一種永久性改變 這個(gè)新的基線即用于隨后的CAM ICU評(píng)估 這也許難以確定 因?yàn)楹茈y將譫妄與新的基線狀態(tài)區(qū)分 實(shí)踐中 遇到這種情況時(shí)通過(guò)記錄意識(shí)狀態(tài)的 波動(dòng) 比較容易確定特征1 21 7 Apr 20 7 Apr 20 FAQsofFeature1 4 當(dāng)患者使用鎮(zhèn)靜劑時(shí) 是否仍然算作意識(shí)狀態(tài)波動(dòng)或從基線發(fā)生了改變 是的 意識(shí)狀態(tài)改變包括醫(yī)療團(tuán)隊(duì)給藥所致的意識(shí)狀態(tài)改變 包括調(diào)整靜脈滴注鎮(zhèn)靜劑劑量所致的波動(dòng) 這不是患者通常的意識(shí)狀態(tài) 一般很難完全區(qū)分是疾病導(dǎo)致的意識(shí)改變還是藥物導(dǎo)致的意識(shí)改變 22 7 Apr 20 7 Apr 20 特征2 注意力障礙 23 7 Apr 20 2 注意力障礙 當(dāng)我讀到字母 A 時(shí) 捏一下我的手 按順序讀下列字母 SAVEAHAART錯(cuò)誤 讀 A 時(shí)沒(méi)有捏手或讀其它字母時(shí)作出捏手動(dòng)作 如果不能完成字母法 改用圖片法 7 Apr 20 FAQsofFeature2 1 如果患者RASS得分為 3分或極度嗜睡 CAM ICU是否為 無(wú)法評(píng)估 此患者是否是譫妄 能否用CAM ICU進(jìn)行檢查完全取決于患者對(duì)語(yǔ)言刺激的反應(yīng) 不管是否使用鎮(zhèn)靜劑 用RASS和CAM ICU兩步法評(píng)估意識(shí)狀態(tài)可以將大多數(shù)不能進(jìn)行評(píng)估的患者排除 過(guò)濾掉 昏迷患者 如RASS得分為 4 5 不用CAM ICU評(píng)估 因?yàn)樗麄儧](méi)有意識(shí) 雖然這好像是一個(gè)灰色區(qū)域 但大多RASS得分為 3分的患者可以為CAM ICU評(píng)分提供足夠信息以做出是否譫妄的評(píng)判 有些地方以RASS 2分作為能用CAM ICU評(píng)估的最低界限 但大多數(shù)地方以RASS 3分作為臨界值 如果患者對(duì)您跟他們說(shuō)話的聲音能夠做出任何動(dòng)作或睜眼 但是根本沒(méi)有捏您的手或能夠保持足以長(zhǎng)的清醒時(shí)間對(duì)一個(gè)以上數(shù)字做出捏手動(dòng)作 那么很顯然這個(gè)患者存在注意力障礙 在這種情況下 確定患者是否為譫妄還要評(píng)估CAM ICU的其他所需特征 例如 o如果患者有捏手的動(dòng)作 記錄錯(cuò)誤的個(gè)數(shù) 見(jiàn)數(shù)字法指導(dǎo)語(yǔ) o如果患者一直沒(méi)有捏您的手 那么該患者存在注意力障礙 另外當(dāng)您必須重復(fù)讀指導(dǎo)語(yǔ)兩遍以上時(shí)也要懷疑存在注意力障礙 考慮這一問(wèn)題的一種方法是如果患者對(duì)聲音 刺激 能睜眼或有活動(dòng) 那么 燈是亮著的 再用CAM ICU去看看 屋里是否有人 這些概念同樣適用于躁動(dòng)患者 如RASS得分為 1到 4分 他們不能參與評(píng)估或不理解您的指導(dǎo)語(yǔ) 24 7 Apr 20 7 Apr 20 FAQsofFeature2 2 每個(gè)患者必須要進(jìn)行數(shù)字法和圖片法兩個(gè)檢查嗎 不 您不必每次評(píng)估都用兩種檢查方法 首先嘗試數(shù)字法 如果患者能完成數(shù)字法檢查且得分是明確的 記錄該得分 并接著評(píng)估特征3 如果患者不能完成數(shù)字法檢查或您不能解釋得分 換用圖片法檢查 如果您兩種方法都做了 就用圖片法的結(jié)果判斷患者是否存在注意力障礙 見(jiàn)問(wèn)題1對(duì)得分的解釋 實(shí)踐中 需要用圖片法評(píng)估注意力障礙的機(jī)會(huì)很少 僅占 5 25 7 Apr 20 7 Apr 20 特征3 意識(shí)水平改變 26 7 Apr 20 3 意識(shí)水平改變當(dāng)前RASS水平 7 Apr 20 FAQsofFeature3 1 以前這是特征4吧 是的 在其他機(jī)構(gòu)開(kāi)始調(diào)換特征3和特征4的順序后 為了方便使用且符合常規(guī)思維 我們決定調(diào)換順序 以前 很多使用者對(duì)此非常困惑 認(rèn)為這些特征必須按照所標(biāo)的序號(hào)順序進(jìn)行評(píng)估 如1 2 3 4 然而 評(píng)估CAM ICU的各個(gè)特征并沒(méi)有嚴(yán)格的順序規(guī)定 本特征的內(nèi)容沒(méi)有任何改變 27 7 Apr 20 7 Apr 20 FAQsofFeature3 2 昏迷患者的特征3是否是陽(yáng)性 不是 昏迷不認(rèn)為是譫妄 請(qǐng)記住 如果患者處于昏迷狀態(tài) 我們不進(jìn)行CAM ICU評(píng)估 如RASS得分為 4或 5分 很多譫妄患者在發(fā)生譫妄之前處于昏迷狀態(tài) 表明意識(shí)狀態(tài)的波動(dòng) 昏迷患者通常 但不總是 在恢復(fù)到基線意識(shí)狀態(tài)前要經(jīng)歷一段譫妄期 28 7 Apr 20 7 Apr 20 FAQsofFeature3 3 特征3與特征1的區(qū)別是什么 特征3 意識(shí)水平改變 是評(píng)價(jià)患者當(dāng)前的意識(shí)水平 就現(xiàn)在 當(dāng)前意識(shí)水平是由RASS當(dāng)前得分確定 不管患者的基線意識(shí)狀態(tài)如何 特征1 意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng) 是評(píng)價(jià)患者入院前的基線意識(shí)狀態(tài)以及在過(guò)去24小時(shí)內(nèi)患者的意識(shí)狀態(tài)是否有波動(dòng) 重點(diǎn) 患者的基線可以是警覺(jué) 平靜 RASS得分在過(guò)去24小時(shí)內(nèi)波動(dòng) 1到 2 現(xiàn)在RASS得分為0 由于波動(dòng) 因此特征1為陽(yáng)性 但特征3為陰性 因?yàn)榛颊吣壳笆蔷X(jué)的 RASS得分為0 29 7 Apr 20 7 Apr 20 FAQsofFeature3 4 我單位使用另外一個(gè)鎮(zhèn)靜評(píng)估量表 我還能用CAM ICU嗎 是的 任何一個(gè)驗(yàn)證過(guò)的鎮(zhèn)靜量表都可以用于完成CAM ICU評(píng)估 但由于RASS不同于其它鎮(zhèn)靜評(píng)估量表 因此不完全對(duì)等 為此 非常重要的一點(diǎn)是您必須要確定您目前所使用鎮(zhèn)靜量表 的分值及描述 與RASS量表中的名稱及其描述之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系 30 7 Apr 20 7 Apr 20 特征4 思維混亂 31 7 Apr 20 4 思維混亂 石頭是否能浮在水面上 海里是否有魚(yú) 一斤是否比2斤重 您是否能用榔頭釘釘子 執(zhí)行指令 伸出這幾根手指 檢查者在患者面前伸出2根手指 現(xiàn)在用另一只手伸出同樣多的手指 這次檢查者不做示范 或 再增加一根手指 如果患者只有一只手能動(dòng) 7 Apr 20 FAQsofFeature4 1 使用本特征的頻率是多少 根據(jù)CAM ICU 如果特征1和2均為陽(yáng)性 再加上特征3或4其中之一為陽(yáng)性 該患者即為譫妄 很多時(shí)候您不需要評(píng)估本特征 因?yàn)槟梢詮奶卣? 2 3得到您所需要的信息 只有當(dāng)特征1和2均為陽(yáng)性 但特征3為陰性 患者清醒且平靜 時(shí) 您才必須評(píng)估本特征 32 7 Apr 20 7 Apr 20 FAQsofFeature4 2 如果患者對(duì)四個(gè)簡(jiǎn)答題的回答都正確 還要評(píng)估指令執(zhí)行嗎 是的 即使患者回答簡(jiǎn)答題的正確率為100 我們還是推薦您評(píng)估兩步指令執(zhí)行 因?yàn)榛颊哂锌赡苁切疫\(yùn)將4個(gè)問(wèn)題全猜對(duì) 簡(jiǎn)答題和兩步指令執(zhí)行結(jié)合使用 可以使檢查者獲得更多信息以判斷是否存在思維混亂 如果患者正確回答了所有問(wèn)題 但檢查者感覺(jué)患者是隨意回答是或否的 實(shí)施兩步指令執(zhí)行可以幫助確定或消除檢查者的疑慮 33 7 Apr 20 7 Apr 20 FAQsofFeature4 3 如果患者有麻痹 四肢癱瘓或者視覺(jué)障礙 還要實(shí)施兩步指令執(zhí)行嗎 不必 如果患者的手臂不能動(dòng)或失明 本特征的評(píng)分僅依賴于4道簡(jiǎn)答題 因此 如果患者有一個(gè)以上問(wèn)題回答錯(cuò)誤 錯(cuò)誤 1 特征4即為陽(yáng)性 34 7 Apr 20 7 Apr 20 四 臨床處理措施 預(yù)防 早期活動(dòng) 降低發(fā)生率治療 右美托咪定 而不是氟哌啶醇 縮短譫妄持續(xù)時(shí)間 35 7 Apr 20 7 Apr 20 36 7 Apr 20 1 預(yù)防 1 ICU中使用非藥物性的譫妄規(guī)范是否能降低譫妄的發(fā)生率或持續(xù)時(shí)間 指南解答 推薦成人ICU患者盡可能早期活動(dòng)以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間 1B 7 Apr 20 37 7 Apr 20 1 預(yù)防 是否需要在ICU中使用藥物性的譫妄預(yù)防規(guī)范以減少譫妄的發(fā)生或持續(xù)時(shí)間 指南解答 不推薦在成人ICU患者使用藥物性譫妄預(yù)防規(guī)范 原因是還沒(méi)有令人信服的數(shù)據(jù)證明此類做法可以減少譫妄的發(fā)生或持續(xù)時(shí)間 0 C 7 Apr 20 38 7 Apr 20 1 預(yù)防 是否可以結(jié)合非藥物和藥物的方案來(lái)預(yù)防ICU患者的譫妄發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間 指南解答 不推薦在成人ICU患者中使用非藥物與藥物結(jié)合的預(yù)防方法 因?yàn)椴](méi)有研究支持這樣可以減少患者譫妄發(fā)病率 0 C 7 Apr 20 39 7 Apr 20 1 預(yù)防 是否可以使用右美托咪啶以預(yù)防ICU患者譫妄的發(fā)生 指南解答 不推薦使用右美托咪啶來(lái)預(yù)防成人ICU患者譫妄的發(fā)生 因?yàn)闆](méi)有相關(guān)證據(jù)顯示此藥在成人ICU患者中有效 0 C 7 Apr 20 40 7 Apr 20 2 治療 使用氟哌啶醇治療能減少成人ICU患者譫妄持續(xù)的時(shí)間嗎 指南解答 新版指南否定了氟哌啶醇對(duì)譫妄的治療效果 沒(méi)有公布的數(shù)據(jù)顯示使用氟哌啶醇治療能減少成人ICU患者譫妄持續(xù)的時(shí)間 無(wú)循證證據(jù) 7 Apr 20 41 7 Apr 20 2 治療 理想治療藥物 指南推薦 我們建議在與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無(wú)關(guān)的成人ICU譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定 而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜 以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間 2B 7 Apr 20 42 7 Apr 20 鹽酸右美托咪定 鎮(zhèn)靜 催眠 藍(lán)斑核抗傷害性感受 脊髓后角抗交感活性 中樞 7 Apr 20 43 7 Apr 20 右美托咪定 譫妄發(fā)生率更低 一項(xiàng)全球5個(gè)國(guó)家68個(gè)醫(yī)學(xué)中心375例 24h機(jī)械通氣患者的多中心 前瞻性 雙盲 隨機(jī) 對(duì)照研究 右美較咪達(dá)唑侖譫妄發(fā)生率顯著降低 Reprinted JAMA February4 2009 Vol301 No 5 7 Apr 20 44 7 Apr 20 右美托咪定 譫妄發(fā)生率更低 一項(xiàng)全球5個(gè)國(guó)家68個(gè)醫(yī)學(xué)中心375例 24h機(jī)械通氣患者的多中心 前瞻性 雙盲 隨機(jī) 對(duì)照研究 Reprinted JAMA February4 2009 Vol301 No 5 指南推薦 在成人ICU機(jī)械通氣患者有發(fā)生譫妄的危險(xiǎn) 鎮(zhèn)靜輸注右美托咪定較苯二氮卓類譫妄的患病率要低些 B 7 Apr 20 45 7 Apr 20 右美托咪定 譫妄持續(xù)時(shí)間更短 一項(xiàng)全球5個(gè)國(guó)家68個(gè)醫(yī)學(xué)中心375例 24h機(jī)械通氣患者的多中心 前瞻性 雙盲 隨機(jī) 對(duì)照研究 右美較咪達(dá)唑侖譫妄持續(xù)時(shí)間更短 有利于縮短拔管與脫機(jī)時(shí)間 Reprinted JAMA February4 2009 Vol301 No 5 7 Apr 20 46 7 Apr 20 右美托咪定 譫妄持續(xù)時(shí)間更短 一項(xiàng)103名患者交叉對(duì)照試驗(yàn)中 對(duì)比右美托咪定和勞拉西泮 Pandharipandeetal CriticalCare2010 14 R38 指南推薦 我們建議在與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無(wú)關(guān)的成人ICU譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定 而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜 以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間 2B 7 Apr 20 入住ICU患者 鎮(zhèn)痛完善A 選擇阿片類A 其他 右美鎮(zhèn)靜方案B 非機(jī)械通氣患者 以維持劑量0 2 0 3 g kg 1 h 1滴定調(diào)整 無(wú)負(fù)荷劑量E 機(jī)械通氣患者 以維持劑量0 4 g kg 1 h 1滴定調(diào)整 無(wú)負(fù)荷劑量E 右美托咪定D按每半小時(shí)增加0 2 g kg 1 h 1 如增至1 4 g kg h仍鎮(zhèn)靜不足 單次推注丙泊酚或咪達(dá)唑侖C 急性躁動(dòng)患者 以維持劑量0 6 g kg 1 h 1滴定調(diào)整 無(wú)負(fù)荷劑量E 同時(shí)單次推注丙泊酚或咪達(dá)唑侖C RASS評(píng)估 RASS 2到0 A 阿片類藥物可持續(xù)輸注或單次給藥 B 以右美托咪定作為主要基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜劑C 丙泊酚 25mg 30mg 或者咪達(dá)唑侖 2mg 3mg D 對(duì)于急性躁動(dòng)患者 同時(shí)單次推注丙泊酚或咪達(dá)唑侖E 負(fù)荷劑量依據(jù)患者需求給予 0 5 1 0 g kg 靜脈泵注超過(guò)10min RASS 3 RASS 1 右美托咪定按每半小時(shí)減少0 1 g kg 1 h 1 滴定至有效維持劑量 0 1 0 g kg h CriticalCareMedicineAugust2013 Volume41 Number8 加用艾貝寧聯(lián)合鎮(zhèn)靜患者 維持劑量0 4 0 7 g kg 1 h 1滴定調(diào)整 同時(shí)將原用鎮(zhèn)靜藥物劑量減半 然后逐漸遞減劑量 切忌突然換藥 7 Apr 20 復(fù)雜外科術(shù)后患者 右美托咪定以0 2 0 4 g kg 1 h 1開(kāi)始輸注 45 60min后評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是否充分 鎮(zhèn)痛完善 每30min以0 1 0 2 g kg 1 h 1速率調(diào)整 最大劑量1 4 g kg 1 h 1 患者安靜 單次給予