冠心病分級(jí)診療指南(2015年版).doc

安徽省冠心病分級(jí)診療指南（2015年版） 一、我國(guó)冠心病的現(xiàn)狀（中國(guó)心血管病報(bào)告2013）：（一）患病率：2008年中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究結(jié)果顯示：城市地區(qū)缺血性心臟病患病率為15.9，農(nóng)村地區(qū)為4.8，城鄉(xiāng)合計(jì)為7.7，較2003年第三次調(diào)查結(jié)果大幅度升高。（二）冠心病死亡率：20022011年冠心病死亡率呈上升趨勢(shì)，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。（三）急性心肌梗死死亡率：20022011年急性心梗死亡率呈上升態(tài)勢(shì)，2005年起，農(nóng)村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已連續(xù)3年超過城市，無(wú)論城市、農(nóng)村，男性或女性，急性心梗死亡率隨年齡的增加而增加。（四）冠心病住院情況及費(fèi)用：2012年中國(guó)缺血性心臟病患者出院數(shù)為504.74萬(wàn)人次，急性心肌梗死29.52萬(wàn)人次，急性心肌梗死次均住院費(fèi)用為16802.4元，自2004年以來(lái)，年均增長(zhǎng)速度為5.78%。（五）安徽省冠心病介入治療網(wǎng)上直報(bào)數(shù)據(jù)（安徽省冠心病介入治療質(zhì)控中心數(shù)據(jù)）：根據(jù)原衛(wèi)生部規(guī)定，2009年起安徽省實(shí)行冠心病介入治療網(wǎng)上直報(bào)， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，數(shù)據(jù)顯示冠心病介入治療年手術(shù)例數(shù)逐年增加，由此推斷安徽省冠心病的發(fā)病率與中國(guó)心血管病報(bào)告是一致的，冠心病規(guī)范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。二、冠心病的定義及分類：（一）冠心病定義：冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是指供給心臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血管冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病。（二）冠心病分類：按照1979年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)表的“缺血性心臟病”的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將本病歸類為以下五種：1.隱匿性或無(wú)癥狀性冠心??；2.心絞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌?。?.猝死。近年來(lái)，從提高診治效果和降低死亡率出發(fā)，臨床上提出兩種綜合征的分類：慢性心肌缺血綜合征：包括隱匿性或無(wú)癥狀性冠心病、穩(wěn)定型心絞痛和缺血性心肌病等。急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）：包括非ST段抬高型急性冠脈綜合征和ST段抬高型急性冠脈綜合征。非ST段抬高型急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）。ST段抬高型急性冠脈綜合征即ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）。三、冠心病患者的篩查、診斷與評(píng)估：（一）冠心病篩查：對(duì)于冠心病高危人群（男性年齡55歲、女性年齡65歲、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史）宜盡早開始冠心病篩查，重點(diǎn)關(guān)注病史中有無(wú)胸痛以及胸痛的特點(diǎn)，注意心電圖的動(dòng)態(tài)ST-T改變以及新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常。對(duì)于無(wú)冠心病高危因素的人群，宜在年齡40歲時(shí)開始篩查。首次篩查正常者，宜至少每2年篩查1次，65歲以上老年人每年1次。（二）冠心病診斷：1.冠心病的診斷： 慢性心肌缺血綜合征：隱匿型冠心病診斷：主要根據(jù)靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，放射性核素心肌缺血改變，而無(wú)其他原因解釋，又伴有動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,可行選擇性冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriongraphy，CAG），必要時(shí)借助血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）或光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)、冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）可確立診斷。缺血性心肌病診斷：主要依靠動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)和摒除可引起心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常的其他器質(zhì)性心臟病。有下列表現(xiàn)者應(yīng)考慮缺血性心臟病。A.有心臟明顯擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主；B.超聲心動(dòng)圖有心功能不全征象；C.冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)多支冠狀動(dòng)脈狹窄病變。但是必須除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳頭肌功能不全、室間隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等原因?qū)е滦呐K血流動(dòng)力學(xué)紊亂引起的心力衰竭和心臟擴(kuò)大，它們并不是心肌長(zhǎng)期缺氧缺血和心肌纖維化的直接結(jié)果。急性冠脈綜合征：對(duì)年齡30歲的男性和40歲的女性（糖尿病患者更年輕）主訴符合心絞痛時(shí)應(yīng)考慮急性冠脈綜合征，但須與其他原因引起的疼痛相鑒別。隨即進(jìn)行一系列的心電圖和心肌壞死標(biāo)記物的檢測(cè)，以判斷為不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死抑或是ST段抬高型心肌梗死。 心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無(wú)改變的患者可考慮做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，或做24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，如心電圖出現(xiàn)陽(yáng)性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。診斷有困難者可考慮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。但心絞痛并不全由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致，需除外其他原因引起的心絞痛如非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈病及非冠狀動(dòng)脈心臟病后，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛診斷才能成立。 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”，存在下列任何一項(xiàng)時(shí)可以診斷心肌梗死：A.心肌壞死標(biāo)記物（最好是肌鈣蛋白）增高正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：a.心肌缺血臨床癥狀。b.心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支阻滯（又分為急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）。c.心電圖出現(xiàn)病理性Q波。d.影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。B.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，冠狀動(dòng)脈造影或尸體解剖顯示新鮮血栓的證據(jù)。C.基線肌鈣蛋白正常，接受介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者肌鈣蛋白超過正常上限的3倍，定為PCI相關(guān)的心肌梗死。D.基線肌鈣蛋白值正常，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）患者，肌鈣蛋白超過正常上限5倍并發(fā)新的病理性Q波或左束支阻滯，或有冠脈造影或其他心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定義為與CABG相關(guān)的心肌梗死。E.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。 2.穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層：可根據(jù)臨床評(píng)估、負(fù)荷試驗(yàn)反應(yīng)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。臨床評(píng)估：典型心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)；有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險(xiǎn)性；心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚、二-三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性也高。負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)早期出現(xiàn)陽(yáng)性（ST段壓低1mm）預(yù)示高危，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)行預(yù)示低危；超聲負(fù)荷試驗(yàn)有很好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，而靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)引發(fā)更嚴(yán)重的異常提示高危；核素檢查運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌灌注正常預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率與正常人群相似，相反，運(yùn)動(dòng)灌注異常預(yù)示高危，應(yīng)該進(jìn)一步做冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建治療。左室功能：是長(zhǎng)期生存率的預(yù)測(cè)因子，LVEF35%的患者死亡率3%/年。冠狀動(dòng)脈造影：是重要預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，最簡(jiǎn)單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變，CASS注冊(cè)登記資料顯示正常冠狀動(dòng)脈12年的存活率91%，單支病變74%、雙支病變59%、三支病變50%、左主干病變預(yù)后不良。3.不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)性分層：低危組：新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘。中危組：就診前1個(gè)月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘。高危組：就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘。 （三）冠心病的評(píng)估： 1.病史采集：病史：最重要的是了解胸痛的特征，如胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式。同時(shí)還應(yīng)了解冠心病危險(xiǎn)因素，如吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖、早發(fā)冠心病家族史。個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙），體力活動(dòng)，育齡女性的避孕藥使用情況。既往史：了解有無(wú)高血壓、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、睡眠呼吸暫停綜合征、腎病等病史。家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。2.體格檢查：測(cè)量血壓、身高、體重、腰圍，注意心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音等。3.基本實(shí)驗(yàn)室檢查：了解冠心病危險(xiǎn)因素：空腹血糖、血脂（至少包括TC、HDL-C、LDL-C、TG），必要時(shí)查糖化血紅蛋白及糖耐量試驗(yàn)。了解有無(wú)貧血：血紅蛋白。尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，必要時(shí)查甲狀腺功能。胸痛明顯者需查血肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以明確有無(wú)急性冠脈綜合征。4.心電圖檢查：所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。在胸痛發(fā)生時(shí)力爭(zhēng)即時(shí)心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查心電圖以觀察有無(wú)動(dòng)態(tài)ST-T缺血性改變。必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，了解有無(wú)與癥狀一致的ST-T變化。5.胸部X線檢查：對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛無(wú)診斷意義，主要有助于了解心肺疾病的情況，如有無(wú)充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。6.病情需要時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件的二級(jí)以上醫(yī)院行超聲心動(dòng)圖、核素心肌掃描、負(fù)荷試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CT angiography，CTA）檢查及選擇性冠狀動(dòng)脈造影。7.各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)冠心病患者的檢查權(quán)限：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的檢查項(xiàng)目：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后2小時(shí)血糖、尿酸、血脂，有條件的社區(qū)可以開展CK、CKMB、TnI、D二聚體。輔助檢查：心電圖、胸片。縣級(jí)醫(yī)院開展的檢查項(xiàng)目： 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后2小時(shí)血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚體。輔助檢查：心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖，有條件醫(yī)院可以開展冠狀動(dòng)脈CTA，相應(yīng)資質(zhì)具備者可以開展選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG）。城市二級(jí)醫(yī)院開展的檢查項(xiàng)目：參照縣級(jí)醫(yī)院。城市三級(jí)醫(yī)院開展的檢查項(xiàng)目： 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、肝功能、腎功能、空腹及餐后2小時(shí)血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚體。 輔助檢查：心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖，冠狀動(dòng)脈CTA、負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌斷層掃描，相應(yīng)資質(zhì)具備者可以開展選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG）。四、冠心病的治療： （一）疑似急性冠脈綜合征（ACS，包括不穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死）患者的處理流程： （二）慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療：主要目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。1.藥物治療： 改善預(yù)后的藥物：阿司匹林：阿司匹林的最佳劑量范圍為7515Omg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷或替格瑞洛作為替代治療。氯吡格雷或替格瑞洛：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，氯吡格雷頓服30Omg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度，常用維持劑量為75mg/d，l次口服。替格瑞洛頓服180mg后半小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度，常用維持劑量為180mg/d，2次口服。受體阻滯劑：推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑。受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。常用受體阻滯劑劑量見表1。表1常用受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾102Omg25100mg502OOmg255Omg5lOmg5lOmg每日23次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性1選擇性1選擇性1選擇性1選擇性、選擇性 調(diào)脂治療：冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)2.60mmol/L，對(duì)于極高危患者(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C2.07mmol/L也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線LDL-C2.60mmol/L的極高?；颊?。為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙礚DL-C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低3040%。在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性。臨床常用的他汀類藥物劑量參見表2。表2 臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀2540mg2040mg1020mg2040mg4080mg510mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：在穩(wěn)定型心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應(yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。臨床常用的ACEI劑量見表3。表3 臨床常用的ACEI藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.55Omg5lOmg48mg51Omg51Omg2.55mg52Omgl020mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基 改善預(yù)后的藥物治療建議：類：無(wú)用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。所有冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值2.60mmol/L(證據(jù)水平A)。所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(證據(jù)水平A)。心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。a類：有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI(證據(jù)水平B)。對(duì)于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B)。有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊?年心血管死亡率2%)接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值2.07mmol/L(證據(jù)水平A)。b類：糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高甘油三脂血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據(jù)水平B)。減輕癥狀、改善缺血的藥物：受體阻滯劑：用藥后要求靜息心率降至5560次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過緩癥狀，可降至50次/min。只要無(wú)禁忌證，受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。更傾向于使用選擇性1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有和受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療中也有效。在有嚴(yán)重心動(dòng)過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性1受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑。受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始。常用藥物劑量見表1。硝酸酯類：常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定型心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對(duì)由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因?yàn)橄跛狨ブ苿┙档托呐K前負(fù)荷和減少左室容量能進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。臨床常用硝酸酯類藥物劑量見表4。表4常用硝酸酯類藥物劑量藥品名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油二硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.50.6mg0.4mg5mg1030mg2040mg2Omg406Omg一般連用不超過3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不超過1.2mg每日1次，注意要定時(shí)揭去每日34次口服每日12次口服每日2次口服每日1次口服鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者，這兩種藥不應(yīng)用于己有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。長(zhǎng)效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見的副作用，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無(wú)力等。當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動(dòng)過速不良反應(yīng)。非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì)受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。老年人、已有心動(dòng)過緩或左室功能不良的患者應(yīng)避免合用。臨床常用鈣拮抗劑劑量見表5。表5 臨床常用鈣拮抗劑劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓普通片地爾硫卓緩釋片或膠囊維拉帕米普通片維拉帕米緩釋片306Omg5lOmg5lOmg4Omg28mg3090mg9018Omg408Omg120240mg每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服其他治療藥物。A.代謝性藥物：曲美他嗪(trimetazidine)通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳c受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60mg/d，分3次口服。B.尼可地爾：尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛治療可能有效。常用劑量為6mg/d，分3次口服。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議：類：使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。使用受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。當(dāng)不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長(zhǎng)效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物。當(dāng)受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯(證據(jù)水平B)。合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平B)。a類：當(dāng)使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。b類：可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療(證據(jù)水平B)。2.非藥物治療：血管重建治療：慢性穩(wěn)定型心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等。對(duì)于慢性穩(wěn)定型心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。在我國(guó)，血管重建治療方法及技術(shù)發(fā)展起步較晚，發(fā)展不平衡，尤其是CABG手術(shù)尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一。CABG：對(duì)于低?；颊撸晁劳雎?%），CABG并不比藥物治療給患者更多的預(yù)后獲益。在比較CABG和藥物治療的臨床試驗(yàn)的薈萃分析中，CABG可改善中危至高?；颊叩念A(yù)后。對(duì)觀察性研究以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析表明，某些特定的冠狀動(dòng)脈病變解剖類型手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療，這些情況包括:A.左主干的明顯狹窄；B.3支主要冠狀動(dòng)脈近段的明顯狹窄；C.2支主要冠狀動(dòng)脈的明顯狹窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狹窄。根據(jù)研究人群不同，CABG總的手術(shù)死亡率在14%之間，目前已建立了很好的評(píng)估患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層工具。盡管左胸廓內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)期通暢率很高，大隱靜脈橋發(fā)生阻塞的概率仍較高。血栓阻塞可在術(shù)后早期發(fā)生，大約10%在術(shù)后1年發(fā)生，5年以后靜脈橋自身會(huì)發(fā)生粥樣硬化改變。靜脈橋10年通暢率為50%60%。CABG的標(biāo)準(zhǔn)操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為L(zhǎng)AD橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁路橋。因?yàn)橹辽?0%的患者在術(shù)后10年存活，所以靜脈橋病變導(dǎo)致的癥狀復(fù)發(fā)仍是一個(gè)臨床問題。大規(guī)模觀察性研究顯示應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋改善了預(yù)后，應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈獲得了更好的遠(yuǎn)期生存率。而且應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的優(yōu)越性隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而更為顯著。PCI：近30年來(lái)，PCI日益普遍應(yīng)用于臨床，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、危險(xiǎn)性相對(duì)較低，易于被醫(yī)生和患者所接受。PCI的方法包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈定向旋切術(shù)等。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、器械的進(jìn)步、特別是支架極為普遍的應(yīng)用和輔助用藥的發(fā)展，這一治療技術(shù)的應(yīng)用范圍得到了極大的拓展。近年來(lái)冠心病的藥物治療也獲較大發(fā)展，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛并且冠狀動(dòng)脈解剖適合行PCI患者的成功率提高，手術(shù)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為0.3%1.0%。對(duì)于低危的穩(wěn)定型心絞痛患者，包括強(qiáng)化降脂治療在內(nèi)的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效。對(duì)于相對(duì)高危險(xiǎn)患者及多支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，PCI緩解癥狀更為顯著，生存率獲益尚不明確。應(yīng)用藥物洗脫支架顯示了持續(xù)的優(yōu)于金屬裸支架的治療效果，減少了再狹窄風(fēng)險(xiǎn)以及包括靶血管血管重建在內(nèi)的主要負(fù)性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。特殊患者的考慮:A.嚴(yán)重左室功能減退和(或)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者:CABG對(duì)嚴(yán)重左室功能減退的患者預(yù)后改善通常優(yōu)于PCI，但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高而成為禁忌的患者可從PCI血管重建中獲益，特別是提示靶血管灌注功能異常的心肌中有殘余存活心肌時(shí)。B.無(wú)保護(hù)的左主干病變:如遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈未從旁路接受血流，左主干被認(rèn)為是無(wú)保護(hù)的。CABG對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變是肯定的治療手段。近年來(lái)幾項(xiàng)觀察性研究顯示，PCI可用于有選擇的左主干病變的治療。觀察性注冊(cè)研究顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架有更好的結(jié)果，PCI治療左主干病變的價(jià)值尚有待進(jìn)一步研究。C.多支血管病變合并糖尿病患者:目前尚無(wú)PCI與CABG在合并糖尿病患者中臨床試驗(yàn)的療效比較，但是隨機(jī)臨床試驗(yàn)的亞組分析結(jié)果顯示，CABG較PCI死亡率更低。如同對(duì)非糖尿病患者一樣，藥物洗脫支架可減少糖尿病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究證實(shí)。D.既往接受過CABG的患者：如患者有癥狀且解剖適合可行再次CABG。然而再次CABG相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是初次手術(shù)的3倍，對(duì)于通暢的胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋，手術(shù)還有可能導(dǎo)致?lián)p壞這支橋血管的額外風(fēng)險(xiǎn)。PCI可以作為再次手術(shù)緩解癥狀的有效替代方法。在擴(kuò)張陳舊的大隱靜脈橋時(shí)應(yīng)用濾過保護(hù)裝置，可減少碎片導(dǎo)致下游栓塞引起的圍手術(shù)期心肌損傷。E.不完全血管重建:CABG常能獲得完全血管重建，PCI在有些情況下(如慢性完全閉塞病變等)會(huì)有不完全血管重建，不宜普遍提倡。對(duì)于供應(yīng)小范圍心肌的血管、梗死無(wú)存活心肌的血管不能再通時(shí)，僅干預(yù)主要/罪犯血管的PCI不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床研究證據(jù)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。血管重建指征及禁忌證：在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建應(yīng)考慮以下情況: A.藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿意；B.無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)；C.手術(shù)成功率高，而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可接受范圍內(nèi)； D.與藥物治療相比患者傾向于選擇血管重建，并且已向患者充分告知治療可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在選擇不同的血管重建方法時(shí)應(yīng)考慮以下情況:A.圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)；B.手術(shù)成功的概率，包括PCI或CABG哪種技術(shù)更適合這類病變；C.再狹窄或橋血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)；D.完全血管重建。如選擇對(duì)多支血管病變行PCI，要考慮PCI達(dá)到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達(dá)到與CABG等同的灌注范圍；E.糖尿病情況；F.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟外科和PCI的經(jīng)驗(yàn)；G.患者的選擇傾向。心肌血管重建的禁忌證包括以下情況:A.1支或2支血管病變不包括LAD近段狹窄的患者，僅有輕微癥狀或無(wú)癥狀，未接受充分的藥物治療或者無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/存活心??；B.非左主干冠狀動(dòng)脈邊緣狹窄(50%70%)，無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血；C.不嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄；D.操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險(xiǎn)高(死亡率10%15%)，除非操作的風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)行操作患者的生活質(zhì)量極差。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的治療建議：I類：A.嚴(yán)重左主干或等同病變(即LAD和回旋支開口/近段嚴(yán)重狹窄)行CABG(證據(jù)水平A)；B.3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行CABG，特別是左室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血(證據(jù)水平A)；C.包括LAD近段高度狹窄的12支血管病變，且無(wú)創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平A)；D.左室功能受損且無(wú)創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABG(證據(jù)水平B)。a類：A.無(wú)LAD近段嚴(yán)重狹窄的12支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動(dòng)過速存活的患者行CABG(證據(jù)水平B)；B.糖尿病患者3支血管嚴(yán)重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平C)；C.功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日?；顒?dòng)中頻繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG(證據(jù)水平C)。血管重建改善穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀的治療建議：I類：藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者: A.技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)；B.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)；C.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無(wú)高危冠狀動(dòng)脈解剖情況的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。a類：藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者: A.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)；B.技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)；C.技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。b類：藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。(2)頑固性心絞痛的非藥物治療:對(duì)于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定型心絞痛可試用以下治療方法:外科激光血運(yùn)重建術(shù)：目前已有6個(gè)關(guān)于外科激光血運(yùn)重建術(shù)的研究，多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥狀，但機(jī)制尚有爭(zhēng)議。增強(qiáng)型體外反搏：冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛患者可接受增強(qiáng)型體外反搏治療，一般每天1小時(shí)，12小時(shí)為一個(gè)療程。多中心隨機(jī)對(duì)照的MUST-EECP研究顯示，通過35小時(shí)的增強(qiáng)型體外反搏治療，能降低患者心絞痛發(fā)作頻率，改善運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中的心肌缺血情況，患者對(duì)增強(qiáng)型體外反搏耐受良好。另兩項(xiàng)增強(qiáng)型體外反搏的注冊(cè)研究也顯示，增強(qiáng)型體外反搏治療后75%80%患者的癥狀獲得改善。脊髓電刺激：自1987年以來(lái)，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定型心絞痛對(duì)藥物、介入及外科治療無(wú)效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無(wú)明顯不良反應(yīng)。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議：a類：外科激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(證據(jù)水平A)。b類：A.增強(qiáng)型體外反搏(證據(jù)水平B)；B.脊髓電刺激(證據(jù)水平B)。（三）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）的治療：UA/NSTEMI的治療目的：即刻緩解缺血，預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。因其病情變化快，并發(fā)癥、死亡率高，針對(duì)該類患者必須住院治療。1.一般治療：UA急性期臥床休息13天，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。對(duì)于低危患者留院觀察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察1224小時(shí)期間未發(fā)現(xiàn)CK-MB升高，肌鈣蛋白正常，可留院觀察2448小時(shí)后出院；對(duì)于中?；蚋呶；颊?，特別是cTnT或cTnI升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化。 2.UA/NSTEMI的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療：包括抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療，他汀類藥物盡早使用，保守治療無(wú)效時(shí)早期介入治療?？谷毖委煟核幬镏委煼桨竿苑€(wěn)定型心絞痛。治療建議：I類：靜息性心絞痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常（證據(jù)水平C）；舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)水平C）；有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧，血氧飽和度應(yīng)90%，缺氧時(shí)需要持續(xù)吸氧（證據(jù)水平C）；硝酸甘油不能緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡（證據(jù)水平C）；若有進(jìn)行性胸痛并沒有禁忌證，口服受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射（證據(jù)水平B）；頻發(fā)性心肌缺血并且受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心衰或其他禁忌時(shí)，可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑如維拉帕米或地爾硫卓治療（證據(jù)水平B）；ACEI用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者（證據(jù)水平B）。IIa類：無(wú)禁忌證，并且受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑（證據(jù)水平C）；所有ACS患者使用ACEI（證據(jù)水平B）；藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠狀動(dòng)脈造影前或后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療嚴(yán)重缺血（證據(jù)水平C）。IIb類：非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩蝕劑替代受體阻滯劑（證據(jù)水平B）；二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與受體阻滯劑合用（證據(jù)水平B）。III類（不推薦應(yīng)用）：使用西地那非24小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物（證據(jù)水平C）；沒有受體阻滯劑時(shí)應(yīng)用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外（證據(jù)水平A）。 抗血小板與抗凝治療：抗血小板治療藥物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）同穩(wěn)定型心絞痛?？鼓委熕幬镆姳?。表6 抗凝藥物及用法藥品名稱常用劑量普通肝素6070IU/kg，靜脈團(tuán)注，最大劑量5000IU，然后靜脈滴注1215IU/kg/h，最大劑量1000IU/h，將激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）控制在對(duì)照值的1.52.5倍達(dá)肝素（fragmin）120IU/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次，最大劑量10000IU，每12小時(shí)1次依諾肝素（lovenox）1mg/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可以1次靜脈滴注30mg那屈肝素（flaxiparine）0.1ml/10kg，皮下注射，每12小時(shí)1次，首劑可1次靜脈滴注0.40.6ml替羅非班0.4ug/kg/min靜脈滴注30min，繼以0.1ug/kg/min靜脈滴注4896小時(shí)治療建議：I類：應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛癥狀，立即給藥病繼續(xù)用藥（證據(jù)水平A）；阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（證據(jù)水平A）；在不準(zhǔn)備行早期PCI的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷912個(gè)月（證據(jù)水平B）；準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外應(yīng)該使用氯吡格雷12個(gè)月（證據(jù)水平C）；準(zhǔn)備行擇期CABG，并且正在使用氯吡格雷者，若病情允許，應(yīng)當(dāng)停藥57天（證據(jù)水平B）；除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)使用普通肝素或皮下注射低分子肝素（LMWH）抗凝（證據(jù)水平B）；準(zhǔn)備行PCI的患者，除了使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑，也可以在開始PCI前使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)水平A）。IIa類：持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或者不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，并使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班（證據(jù)水平A）；不準(zhǔn)備在24小時(shí)內(nèi)行CABG的患者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物；已經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑。也可以只是在PCI前使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)水平B）。IIb類：對(duì)于沒有持續(xù)性缺血、并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者，或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替羅非班（證據(jù)水平A）。III類（不推薦應(yīng)用）：沒有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療（證據(jù)水平A）；不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗。 有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議：I類：UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素者，行早期有創(chuàng)治療（證據(jù)水平A）：盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血；cTnT或cTnI明顯升高；新出現(xiàn)的ST段下移；復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增加或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。IIa類：治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)，但是沒有進(jìn)行性缺血或高危特征的患者，進(jìn)行早期有創(chuàng)治療（證據(jù)水平C）。III類（不推薦應(yīng)用）：多臟器病變（即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管重建術(shù)危險(xiǎn)性可能大于益處的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)水平C）；無(wú)論表現(xiàn)如何，不愿行血管重建治療的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)水平C）。 UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的適應(yīng)證和治療選擇：I類：嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG（證據(jù)水平A）；三支血管病變合并左心功能不全或糖尿病患者應(yīng)首選CABG；單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變（不包括左前降支近端病變）可首選PCI（證據(jù)水平A）。IIa類：左前降支近端嚴(yán)重狹窄的單支血管病變，可行PCI或CABG（證據(jù)水平B）；對(duì)外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEF35%，年齡80歲），其PCI策略是主要解決缺血相關(guān)病變。III類（不推薦應(yīng)用）：臨床無(wú)心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有左前降支近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血者行PCI或CABG（證據(jù)水平C）；非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄（狹窄直徑50%）者，行PCI或CABG（證據(jù)水平C）。（四）急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的再灌注治療：急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管，即再灌注。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法，因外科手術(shù)不可能達(dá)到適時(shí)再灌注，現(xiàn)代臨床實(shí)踐中占主導(dǎo)地位的主要為前兩種。靜脈溶栓藥物：僅用于急性ST段抬高型心肌梗死在一定時(shí)間窗內(nèi)，包括尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）等，見表7。表7 急性ST段抬高型心肌梗死靜脈溶栓藥物藥品名稱常用劑量尿激酶（UK）150200萬(wàn)單位30min內(nèi)靜脈滴注鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）150萬(wàn)單位靜脈滴注，60min內(nèi)滴完，用鏈激酶時(shí)應(yīng)注意寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過敏反應(yīng)重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）100mg在90min內(nèi)靜脈給藥，先靜脈注入15mg，繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，其后60min再滴注35mg（國(guó)內(nèi)有報(bào)告上述劑量一半也能奏效）。使用前先用肝素5000u靜脈注射，用藥后繼續(xù)以肝素7001000u/h持續(xù)靜脈滴注共48小時(shí)，以后改皮下注射7500u每12小時(shí)1次，連用35天（也可用低分子肝素）相對(duì)于藥物溶栓，急診PCI具有以下優(yōu)勢(shì)：梗死相關(guān)動(dòng)脈開通率高達(dá)95%以上；再閉塞率低，復(fù)發(fā)缺血事件少；病死率低，30天病死率3%左右；出血發(fā)生率低；適應(yīng)證范圍廣，適用于90%以上的STEAMI患者，而藥物溶栓只有1/3的STEAMI患者適合。正是由于上述優(yōu)勢(shì)，當(dāng)代指南均推薦首選直接PCI為再灌注治療手段，溶栓治療為2小時(shí)內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)PCI、無(wú)禁忌證患者的替代選擇。因此，對(duì)于所有疑診STEMI的患者，所有基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員應(yīng)盡早將其轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)開展急診PCI的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施再灌注治療。(五)冠心病的并發(fā)癥及其治療:1.急性左心衰竭：吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和ACEI等。2.低容量低血壓：補(bǔ)液、輸血、對(duì)因和升壓藥等。3.心源性休克：升壓+增加組織灌注。4.心律失常：抗心律失常藥物、電復(fù)律或起搏對(duì)癥處理。5.機(jī)械并發(fā)癥：盡快行外科手術(shù)治療。(六)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可處方的藥物：1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可處方的藥物：抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷。硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯片。受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾。 ACEI/ARB類：卡托普利、伊那普利、貝那普利、厄貝沙坦、坎地沙坦。他汀類：辛伐他汀、阿托伐他汀。鈣拮抗劑：硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓普通片、地爾硫卓緩釋片。2.縣級(jí)醫(yī)院可處方的藥物：抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班?？鼓幬铮浩胀ǜ嗡?、低分子肝素、比伐蘆定。硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯片。受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾、普萘洛爾。 ACEI/ARB類：卡托普利、伊那普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利、西那普利、賴諾普利、福辛普利、厄貝沙坦、坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。他汀類：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康。鈣拮抗劑：硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、貝尼地平、地爾硫卓普通片、地爾硫卓緩釋片或膠囊、維拉帕米普通片、維拉帕米緩釋片。靜脈溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。3.城市二級(jí)醫(yī)院可處方的藥物：參照縣級(jí)醫(yī)院。4.城市三級(jí)醫(yī)院可處方的藥物：抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班。抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、比伐蘆定、磺達(dá)肝葵鈉。硝酸酯類藥物：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯片。受體阻滯劑：美托洛爾、美托洛爾緩釋片、比索洛爾、普萘洛爾。 ACEI/ARB類：卡托普利、伊那普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利、西那普利、賴諾普利、福辛普利、厄貝沙坦、坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦。他汀類：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康。鈣拮抗劑：硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、貝尼地平、地爾硫卓普通片、地爾硫卓緩釋片或膠囊、維拉帕米普通片、維拉帕米緩釋片。靜脈溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。（七）危險(xiǎn)因素的處理：1.患者的教育。2.吸煙：醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)向患者講明吸煙的危害，動(dòng)員并協(xié)助患者完全戒煙并且避免被動(dòng)吸煙。3.運(yùn)動(dòng)：建議冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者每日運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周運(yùn)動(dòng)不少于5天。4.控制血壓：通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于140/9OmmHg以下，對(duì)于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/8OmmHg以下。選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮受體阻滯劑和(或)A