卡梅綜合征-病例分享與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

瘀斑 血小板減少SepsisorNot 兒童醫(yī)學(xué)中心PICU 1 現(xiàn)象本質(zhì) 2 一般資料及主訴 患兒 男 35天 湖南益陽人因 發(fā)現(xiàn)右手臂腫塊1月余 血小板減少1天 于2015 09 12入院 3 現(xiàn)病史 家屬代訴患兒出生時即出現(xiàn)右手上臂暗紫色腫塊 約雞蛋大小 觸之質(zhì)韌 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上臂X線檢查 考慮血腫 未予特殊處理 腫塊無明顯增大及縮小入院前4天前再次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診 予田七外涂3天 入院前1天發(fā)現(xiàn)右手背腫脹 逐漸蔓延至右前臂及關(guān)節(jié)處 右上臂腫塊較前增大 外院查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板減少 4 無發(fā)熱 氣促 咯血 黑便 嘔血 腹瀉 抽搐 哭鬧不安 為進(jìn)一步診治來我院急診 以 血小板減少查因 收入我院患兒自起病以來 精神尚可 食納入睡可 大小便正常 5 Sepsis DIC 既往史 個人史 家族史 既往史 已進(jìn)行卡介苗 乙肝疫苗接種 余無特殊個人史 G2P2 足月平產(chǎn) 出生時復(fù)合先露 為右手及胎頭同時娩出 急產(chǎn)出生 無窒息史 出生體重3 15公斤 母乳喂養(yǎng)家族史 父母及一哥哥均體健 否認(rèn)家族性遺傳病史 6 體格檢查 T 37 3 P 132次 分 R 44次 分 BP 92 50mmHg WT 5 3kg 頭圍37 5cm發(fā)育正常 營養(yǎng)良好 精神反應(yīng)可 全身皮膚輕 中度黃染 右手臂可見長約15cm環(huán)繞手臂的暗紫色紅腫塊 表面皮膚發(fā)亮 腫脹明顯 皮質(zhì)稍硬 皮溫稍高 少許脫屑 觸痛 右上臂圍20 7cm 右前臂圍15cm 左上臂圍12 5cm 左前臂圍12 0cm 7 前囟平軟 鞏膜輕度黃染 瞳孔等大同圓 對光反射正常 口唇無發(fā)紺 上顎可見瘀斑 咽部 頸軟 呼吸運動正常 雙肺呼吸音粗 未及啰音 心音有力 腹平軟 肝肋下2 5cm 脾臟肋下0 5cm 均質(zhì)軟邊銳 腸鳴音正常 四肢活動自如 神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常 四肢末端溫暖 CRT2s 8 輔助檢查 血常規(guī) 2015 09 11 WBC11 09 109 L N20 1 RBC3 27 1012 L HBG101g L PLT12 109 L 9 入院診斷 1 血小板減少查因2 右手臂腫塊查因血管瘤 急性蜂窩織炎 血腫 3 高膽紅素血癥 10 入院后檢查結(jié)果 血常規(guī) WBC10 61 109 L N17 8 HB81g L HCT24 3 PLT7 109 L MVP8 9fL凝血功能 PT14 3S PTA85 6 PT INR1 246 FBG0 482g L APTT43 3S TT25 4S AT 63 0 FDP ug ml DDI ug ml肝功能 TBIL145 9umol L DBIL13 2umol L IBIL132 70umol L ALT AST 腎功能 電解質(zhì) 心肌酶基本正常 11 PCT0 09ng mL CRP1 31mg LMP lgM CP lgM ADV DNA EBV DNA TORCH 呼吸道病毒七項 血培養(yǎng) 輸血前檢查 免疫全套 補(bǔ)體C31 04G L 補(bǔ)體C40 18G L lgA0 24G L lgG3 91G L lgM0 18G L 淋巴細(xì)胞免疫分析正?？寡“蹇贵w 大小便常規(guī)正常骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 增生性貧血骨髓象 12 血小板減少及右臂腫塊瘀斑感染 sepsis血腫 血管腫瘤 13 超聲影像 右上臂皮膚隆起處掃查 皮下 骨皮質(zhì)前方可見一低回聲為主的混合回聲區(qū) 邊界不清晰 形態(tài)不規(guī)則 包繞肱骨走行 多位于掌側(cè) 淺層距體表2 7mm 較厚處厚約20mm 該混合回聲區(qū)與肌層分界不清 該處肌層輪廓層次亦不清 14 CDFI 右上臂皮下 骨皮質(zhì)前方混合回聲區(qū)內(nèi)可見肱動脈 肱靜脈穿行 另內(nèi)部及周邊可見較豐富血流信號 其一內(nèi)部血流測值 Vs47cm sVd 22cm sRI 0 5 15 頻譜 手臂局部腫脹 暗紫色腫塊 血腫 血腫1血腫2手臂腫塊 17 血腫1血腫2手臂腫塊 18 手臂腫脹 觸痛 皮溫稍高 炎癥 炎癥1炎癥2手臂腫塊 19 炎癥1炎癥2手臂腫塊 20 手臂局部腫脹 暗紫色腫塊 血管瘤 血管瘤1血管瘤2手臂腫塊 21 血管瘤1血管瘤2手臂腫塊 22 23 CT平掃 CT增強(qiáng) 放射影像 CT 放射影像 MRI 24 T2WI 增強(qiáng) MRV 病例特點 35d小嬰兒生后發(fā)現(xiàn)右上臂腫塊 短期內(nèi)腫塊迅速增大 伴有血小板減少查體 右上臂及前臂暗紫色腫塊 15cm 20cm 黃疸實驗室檢查 血小板減少 纖維蛋白原降低及纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加 貧血 黃疸影像學(xué)檢查 血管腫瘤 25 卡梅綜合征 巨大 快速生長 血管腫瘤病灶 5cm 伴嚴(yán)重消耗性凝血功能障礙表現(xiàn) 嚴(yán)重血小板減少 微血管病性溶血性貧血 繼發(fā)性纖維蛋白原和凝血因子消耗 PT和APTT延長 低纖維蛋白原 高纖維蛋白原降解產(chǎn)物 D2聚體 卡梅綜合征 卡梅綜合征 病理 卡波西樣血管內(nèi)皮瘤和簇狀血管瘤介于血管瘤及血管肉瘤之間的交界性腫瘤無自發(fā)消退傾向 呈侵襲性生長 可有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 血小板減少及凝血障礙原因 大量血液在血管腫瘤微血管網(wǎng)絡(luò)中潴留 微血管內(nèi)高濃度的血小板和凝血因子導(dǎo)致局部微血管內(nèi)凝血 最終發(fā)展成DIC紅細(xì)胞在腫瘤微血管內(nèi)聚集 因老化和物理破壞導(dǎo)致貧血血管病變內(nèi)血小板激活同時也激發(fā)血管病變的生長 卡梅綜合征概況 KMS在血管腫瘤患者發(fā)生率為1 多在嬰兒期起病 生后第一年發(fā)生率約80 死亡率10 37 部位 四肢多見 也可發(fā)生在軀干 內(nèi)臟 腹膜后 頭頸部 甚至顱內(nèi)外觀 嬰兒期多表現(xiàn)為擴(kuò)張的紅斑或藍(lán)紫色軟組織包塊 大部分病灶大 8cm Kwok WilliamsM etal PediatrBloodCancer2007 49 739 744 臨床過程 腫塊增長迅速 無自行消退趨勢 不治療可進(jìn)展可向周圍組織或器官深部浸潤生長 包括肌肉 骨或體腔大多數(shù)患者腫塊有觸痛 易形成潰瘍合并感染可伴病灶或其他部位皮下瘀血 青腫及牙齦出血等明顯的出血傾向治療后可殘留 包括小病灶和皮膚著色 局部膨脹硬化或纖維化 觸發(fā)卡梅綜合征發(fā)生的因素 外科手術(shù)妊娠血管造影術(shù)血管腫瘤病灶穿刺 TaegyunKim etal AnnDermatolVol 22 No 4 2010 診斷標(biāo)準(zhǔn) 皮膚或內(nèi)臟血管腫瘤病灶血小板減少和消耗性凝血障礙血管腫瘤病灶被B超 多普勒 CT或MRI證實排除其他異常情況 如脾亢或ITP Wangetal BMCPediatrics2014 14 146 治療 控制血小板減少和凝血障礙去除血管腫瘤病灶 藥物 非藥物 Droletetal 2013 Consensus derivedpracticestandardsplanforcomplicatedkaposiformhemangioendothelioma JournalofPediatrics 163 285 抗凝血藥物肝素纖維蛋白原低于1g l新鮮冰凍血漿冷沉淀纖維蛋白原濃縮物 血小板減少及凝血障礙 血小板減少及凝血障礙 抗血小板聚集 阿司匹林 潘生丁 聯(lián)合其他藥物血小板輸注 活動性出血 外科手術(shù)前 1 血小板半衰期短2 輸注后在病灶聚集 導(dǎo)致局部病灶硬結(jié)增大及疼痛3 血小板釋放的促血管生成因子可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖 治療 控制血小板減少和凝血障礙去除血管腫瘤病灶 藥物 非藥物 39 血管腫瘤病灶治療 非藥物 手術(shù)病變早期 病程最好在3m內(nèi) 體積小且解剖清楚 不鄰近重要臟器腫塊病變范圍大的病例采用區(qū)容積療法即對不能完全切除的病灶切除部分血管瘤可以減少失血 改善凝血參數(shù) 動脈介入栓塞6例患者 藥物治療 甲強(qiáng)龍6mg kg d3d靜脈 10d口服 聯(lián)合動脈栓塞 聚乙烯醇 全部有效17例患者 靜脈激素治療6例初始治療有效 3例復(fù)發(fā) 14例無效患者應(yīng)用動脈栓塞治療 9例有效 1例復(fù)發(fā) 4例無效 1例未完成治療 動脈栓塞治療有效率64 3 Lixin etal JOralMaxillofacSurg73 92 98 2015 Wangetal BMCPediatrics2014 14 146 Lixin etal JOralMaxillofacSurg73 92 98 2015 Garcia Monacoetal JVascIntervRadiol2012 23 417 422 Garcia Monacoetal JVascIntervRadiol2012 23 417 422 放療 頑固性病灶或危及生命時的治療加壓包扎 降低血流量 可導(dǎo)致心力衰竭姑息治療 血管腫瘤病灶治療 藥物 皮質(zhì)激素 早期有效 停藥后可能復(fù)發(fā) 成功率 30 強(qiáng)的松 2 5mg kg d 甲強(qiáng)龍 30mg kg d 療程3 4w 副作用 高血壓 庫興綜合征 繼發(fā)感染VCR 長春新堿 抑制淋巴增殖 抑制血管生成 有效率可達(dá)80 100 完全消除少見 復(fù)發(fā)率約14 27 1 5mg m2 療程4w至20 24w 副作用 骨髓抑制小 神經(jīng)毒性 11 20 Wangetal BMCPediatrics2014 14 146Fahrtashetal JPediatricHematolOncol 2010 32 506 510 普萘洛爾 非選擇性 受體阻滯劑 有效性大概36 西羅莫司 免疫抑制劑 雷帕霉素 抑制細(xì)胞增殖 抑制淋巴和血管發(fā)生 可短期治療 無長期治療數(shù)據(jù) 生長發(fā)育 IFN 2a或2b 1周左右凝血改善 數(shù)月腫塊縮小 有效率約50 300萬IU kg m2 6 12m 副作用 痙攣性雙側(cè)癱瘓 流感及一過性神經(jīng)癥狀 轉(zhuǎn)氨酶升高 血細(xì)胞減少 危及生命時聯(lián)合治療 Yvonneetal PediatricsBloodCancer 2012 Nov 59 5 934 938 Doi 10 1002 pbc 24103 血管腫瘤病灶治療 藥物 治療經(jīng)過 肝素鈉抗凝 肝素化后補(bǔ)充冷沉淀 纖維蛋白原 輸注血小板甲強(qiáng)龍 15mg kg d 3天 逐漸減量至2mg kg d 普萘洛爾 0 5mg kg d 逐漸加量至2mg kg d 47 48 49 9 21治療后第10d右上臂17cm 前臂12cm 9 15治療后第3d右上臂19cm 前臂13cm 9 17治療后第6d右上臂18cm 前臂13cm 出院診斷 1 右上臂血管腫瘤伴卡 梅綜合征2 彌漫性血管內(nèi)凝血3 高膽紅素血癥4 重度貧血 50 出院后隨訪 10 28 51 右上臂圍19cm血常規(guī) 10 16 WBC5 62 109 L N39 9 HB126g L HCT24 3 PLT512 109 L凝血功能 PT11 1S PT INR0 92 FBG0 91g L APTT23 3S TT25 8s 第二次入院 2015年11月30日因 反復(fù)吐奶伴輕微咳嗽10天 活動減少 反應(yīng)差2天 第二次入院吐奶 2 4次 日 活動減少 反應(yīng)差 交流減少 嗜睡滿月面容 庫欣貌 精神差 右上臂可見3 5 2cm大小腫物 質(zhì)中 皮溫稍高 右上臂圍19cm 左上臂圍17cm 右上肢肌力正常 左側(cè)肢體 右下肢肌力減弱 活動減少 52 頭顱CT平掃未見異常危急值回報電解質(zhì) Ca3 47mmol L K4 85mmol L Na128 0mmol L Cl92 1mmol L復(fù)測Ca3 02mmol L 53 血鈣濃度的調(diào)節(jié) 甲狀旁腺激素活性維生素D 1 25 OH 2D3 降鈣素 高鈣血癥 總鈣水平 2 75mmol l 25 羥基總維生素D定量測定20 0ng ml甲狀旁腺素2 24ng l N 9 55ng l 甲狀旁腺素2 96ng l 55 假性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 長期服用噻嗪類藥物史伴多種內(nèi)分泌紊亂者 胰腺 甲狀腺 腦垂體 嗜鉻細(xì)胞癌等 提示為多性內(nèi)分泌癌I型或 型既往或目前有慢性骨病史既往有惡性腫瘤史或目前頸部或其它部位有腫瘤證據(jù) 56 假性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 腫瘤引起高鈣血癥機(jī)制 轉(zhuǎn)移至骨的惡性腫瘤 在轉(zhuǎn)移局部以旁分泌產(chǎn)生大量細(xì)胞因子 這些細(xì)胞因子可刺激或介導(dǎo)破骨細(xì)胞的骨溶解作用在有或無骨轉(zhuǎn)移的情況下 惡性腫瘤分泌一種能導(dǎo)致高鈣血癥的全身性作用的體液因子如甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白 PTHrP 57 治療經(jīng)過 阿侖膦酸鈉片降鈣繼續(xù)口服潑尼松建議盡早手術(shù) 58 12 22在全麻下行右