心律失常緊急處理專家共識(shí)-PPT

心律失常緊急處理專家共識(shí) 2013年 目錄 1 一 心律失常緊急處理的總體原則 心律失常的發(fā)生和發(fā)展受到許多因素的影響 心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身 需要考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正 但心律失常急性期處理方式選擇應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為核心 急性期處理強(qiáng)調(diào)效率 通過(guò)糾正或控制心律失常 達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 改善癥狀的目的 首先識(shí)別糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙 心律失常失常急性期控制 應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)決定處理原則 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括 進(jìn)行性低血壓 休克的癥狀及體征 急性心力衰竭 進(jìn)行性缺血性胸痛 意識(shí)障礙等 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí) 如不及時(shí)處理 會(huì)繼續(xù)惡化 甚至危及生命 此時(shí)不應(yīng)苛求完美的診斷流程 而應(yīng)追求搶救治療的效率 以免貽誤搶救時(shí)機(jī) 情況緊急時(shí)沒(méi)有充足時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢 應(yīng)邊詢問(wèn)邊搶救 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止 對(duì)于嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療 血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者 可根據(jù)心電圖的特點(diǎn) 結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷 選擇相應(yīng)治療措施 基礎(chǔ)疾病和誘因的治療 基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關(guān)系密切 無(wú)癥狀左室功能不全患者60 90 的有頻發(fā)或多形室性期前收縮 室早 40 60 有短陣室性心動(dòng)過(guò)速 室速 有癥狀的充血性心力衰竭 心衰 患者95 合并頻發(fā)和多形的室早 85 合并短陣室速 ZipesDP etal EuropeanHeartJournal 2006 27 2099 2140 伴有嚴(yán)重心衰 急性心肌梗死所致的惡性心律失常 隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運(yùn)重建 心律失常也隨之控制 因此 在心律失常緊急救治的同時(shí)不可忽略基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正 有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理 應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南的推薦進(jìn)行 某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常 如低血鉀 酸堿平衡紊亂 甲狀腺功能亢進(jìn)等 糾正誘因后 心律失常得到控制 基礎(chǔ)疾病和心律失常可互為因果 緊急救治中孰先孰后 取決于何為主要矛盾 如ST段抬高急性心肌梗死合并持續(xù)性室速 可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化 易加重心肌缺血及誘發(fā)室顫 應(yīng)優(yōu)先終止室速 之后盡早進(jìn)行血運(yùn)重建 如ST段抬高急性心肌梗死合并室早 應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行血運(yùn)重建 降低發(fā)生惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn) 而不應(yīng)為處理室早延誤血運(yùn)重建 心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同 心律失常的處理策略也有所不同 如心房顫動(dòng) 房顫 的藥物轉(zhuǎn)復(fù) 器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)該使用胺碘酮 而不應(yīng)使用普羅帕酮 無(wú)器質(zhì)性心臟病患者可以使用普羅帕酮或伊布利特 衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比 對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制 追求抗心律失常治療的有效性 挽救生命 對(duì)非威脅生命的心律失常處理 需要更多地考慮治療措施的安全性 過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)心律失常本身的處理 終止心律失常 若心律失常本身造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙 終止心律失常就成為了首要和立即的任務(wù) 有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀 也可采取終止措施 如室上性心動(dòng)過(guò)速 室上速 癥狀明顯的房顫等 改善癥狀 有些心律失常不容易立刻終止 但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀 減慢心室率可穩(wěn)定病情 緩解癥狀 如快速房顫 心房撲動(dòng) 房撲 有些新出現(xiàn)的室早 房性期前收縮 房早 伴有明顯癥狀 也可適當(dāng)用藥 緩解癥狀 但不能過(guò)度應(yīng)用抗心律失常藥物 正確處理治療矛盾 在心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到治療矛盾 如平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩 發(fā)生快速房顫 心律失常發(fā)作時(shí)血壓偏低但需要用胺碘酮 此時(shí)的處理原則是首先顧及矛盾的主要方面 即針對(duì)當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面進(jìn)行處理 而對(duì)另一方面則需做好預(yù)案 當(dāng)病情不允許進(jìn)行抗心律失常藥物治療時(shí) 需要采取一些其它措施控制心律失常 減輕癥狀 二 各種心律失常的緊急處理 1 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇速 竇速指成人的竇性心率 100次 分 可由多種因素引起如生理 如運(yùn)動(dòng) 興奮 或病理 如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 原因引起 但臨床所見(jiàn)竇速更常見(jiàn)于合并基礎(chǔ)疾病或其他危急情況 如心肌缺血 貧血 心衰 休克 低氧血癥 發(fā)熱 血容量不足等 還有一些少見(jiàn)原因?qū)е碌母]速 如迷走功能減弱會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母]速 體位改變時(shí)也可引起竇速 直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返而形成的心動(dòng)過(guò)速 屬于廣義室上性心動(dòng)過(guò)速的范疇 診治要點(diǎn) 竇速頻率過(guò)快 如超過(guò)150次 分 時(shí) 心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別 易誤為室上性心動(dòng)過(guò)速或房速 竇速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢 在心率減慢時(shí)可暴露出P波 有助于鑒別 12 13 尋找并去除引起竇速的原因 針對(duì)病因治療是根本措施 要積極糾正存在的心衰 心肌缺血 貧血 低氧血癥 發(fā)熱 血容量不足等情況 控制竇速建議使用對(duì)基礎(chǔ)疾病以及竇速均有作用的藥物 如心肌缺血時(shí)使用 阻滯劑等 不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無(wú)關(guān)的減慢心率的藥物 2 室上性心動(dòng)過(guò)速 室上速 室上速可分為廣義和狹義的室上速 廣義的室上速包括起源于竇房結(jié) 心房 交接區(qū)及旁路所致的各種心動(dòng)過(guò)速 如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速 房速 房撲和房顫等 狹義的室上速主要是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速 如果室上速患者竇性心律或心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖QRS波群上呈現(xiàn)預(yù)激波 這種情況又稱為 預(yù)激綜合征 本節(jié)主要集中于狹義室上速 診治要點(diǎn) 室上速多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年 突發(fā)突止 易反復(fù)發(fā)作 典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過(guò)速 老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)窄QRS心動(dòng)過(guò)速 在診斷室上速前應(yīng)注意和其它心律失常鑒別 臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2 1房室傳導(dǎo)混淆 應(yīng)注意在II V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波 F波 的痕跡有助于診斷 食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2 1房室傳導(dǎo)的快速A波 對(duì)房撲的診斷有較大幫助 當(dāng)室上速伴有顯性預(yù)激或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬大畸形QRS心動(dòng)過(guò)速 易與室速混淆 詳見(jiàn)6 寬QRS心動(dòng)過(guò)速的處理 一般發(fā)作的處理 刺激迷走神經(jīng)方法 在發(fā)作早期使用效果較好 患者可以通過(guò)深吸氣后屏氣 再用力做呼氣動(dòng)作 Valsalva法 或用壓舌板等刺激懸雍垂 即咽喉部 產(chǎn)生惡心感 壓迫眼球 按摩頸動(dòng)脈竇等方法終止心動(dòng)過(guò)速 藥物治療 腺苷6mg加入2 5ml葡萄糖快速靜注 無(wú)效可在數(shù)分鐘后給予12mg快速靜注 腺苷對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用 可出現(xiàn)竇性停搏 房室阻滯等緩慢性心律失常 但因持續(xù)時(shí)間短 僅數(shù)十秒 不需特殊處理 對(duì)有冠心病患者 嚴(yán)重支氣管哮喘 預(yù)激綜合征不宜選用 維拉帕米0 15 0 2mg kg 一般可用5mg 稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注 無(wú)效者15 30min后可再注射一次 室上速終止后即停止注射 地爾硫卓將注射用鹽酸地爾硫卓15 20mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖溶液溶解 約3min緩慢靜注 無(wú)效者15min后可重復(fù)一次 普羅帕酮1 0 1 5mg kg 一般可用70mg 稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注 無(wú)效者10 15min后可重復(fù)一次 總量不宜超過(guò)210mg 室上速終止后即停止注射 胺碘酮上述方法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時(shí)可應(yīng)用胺碘酮 胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖 10min內(nèi)靜脈注射 若無(wú)效以后10 15min可重復(fù)靜注150mg 完成第一次靜脈推注后即刻使用1mg min 維持6小時(shí) 隨后以0 5mg min維持18小時(shí) 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過(guò)2000mg 終止后即停止用藥 其它 靜脈 阻滯劑 洋地黃類(lèi)藥物在其它藥物無(wú)效的情況下可以用 靜脈美托洛爾可以1 2mg min的速度靜脈給藥 用量可達(dá)5mg 間隔5min 可再給5mg 直到取得滿意的效果 總劑量不超過(guò)10 15mg 西地蘭首次劑量0 4 0 6mg 用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射 2 4小時(shí)后可再給予0 2 0 4mg 總量可達(dá)1 0 1 2mg 食管心房快速刺激 可用于所有室上速患者 特別適用于無(wú)法用藥 有心動(dòng)過(guò)緩病史者 具體方法見(jiàn)急性心律失常處理常用技術(shù) 特殊情況下室上速的治療 伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者 原則上應(yīng)首選同步直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏 藥物可選去乙酰毛花苷注射液 腺苷 未口服用洋地黃者0 4mg稀釋后緩慢靜脈推注 無(wú)效可在20 30min后再給0 2 0 4mg 最大1 2mg 若已經(jīng)口服地高辛 第一劑一般給0 2mg 以后酌情是否再追加 伴竇房結(jié)功能障礙的室上速 宜首先考慮使用食管心房快速刺激 也可與藥物共同使用 但應(yīng)注意藥物的安全性 當(dāng)藥物將室上速的頻率降下來(lái)后但未能終止 此時(shí)食管刺激效果較好 伴有慢性阻塞性肺部疾患者應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物 鈣拮抗劑比較安全 列為首選 維拉帕米或地爾硫卓用法見(jiàn)上述 孕婦 當(dāng)孕婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒時(shí)應(yīng)該進(jìn)行治療 盡量避免靜脈用藥 宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激終止室上速 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可行電轉(zhuǎn)復(fù) 當(dāng)其它措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí) 可應(yīng)用藥物治療 選擇藥時(shí)需兼顧孕婦和胎兒的近期和長(zhǎng)期安全 可首選腺苷靜注 美托洛爾也可應(yīng)用 3 房性心動(dòng)過(guò)速 房速 是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動(dòng)所引起 房速可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病 尤其是心房明顯擴(kuò)大者 也可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者 特發(fā)性房速少見(jiàn) 多發(fā)生于兒童和青少年 藥物療效差 房速時(shí)心率一般多在140 220次 分之間 但也有慢至140次 分以下或高至250次 分者 嬰幼兒可達(dá)300次 分以上 如同時(shí)伴有房室不同比例下傳 心律可不規(guī)則 根據(jù)其發(fā)生機(jī)制的不同 分為房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速和自律性房性心動(dòng)過(guò)速 發(fā)作時(shí)后者的心率通常快于前者 但心率有很多重疊 故臨床上通常不易區(qū)分 由于心房不受迷走神經(jīng)張力增高的影響 故采用刺激迷走神經(jīng)方法如頸動(dòng)脈竇按摩不能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作 但可減慢心室率 并在心電圖中暴露房性P波 此有助于與其他陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速相鑒別 診治要點(diǎn) 根據(jù)心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS與房性P波的關(guān)系 診斷不難 但部分房速因房室傳導(dǎo)比例不等 聽(tīng)診時(shí)有心律不齊 易誤為房顫 這種情況在短陣房速或持續(xù)發(fā)作開(kāi)始時(shí)較易出現(xiàn) 心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實(shí)房速的診斷 短陣房速 如無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)影響 可以觀察 存在引起房速的病因和誘因 應(yīng)予以處理 對(duì)持續(xù)房速 抗心律失常藥 包括洋地黃類(lèi)和 受體阻滯劑 一般是通過(guò)不同機(jī)制延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期 增加其隱匿性傳導(dǎo) 減慢房室傳導(dǎo) 使心室率減慢 部分藥物可終止房速 如普羅帕酮 胺碘酮 其具體用法與房顫治療相同 慢性持續(xù)性房速可造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病 臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病 易被誤為心肌病引起的房速 急性處理主要以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 治療心衰為主 對(duì)心律失常本身 可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率 因存在心衰 急診情況下慎用 受體阻滯劑 禁用I類(lèi)抗心律失常藥 如普羅帕酮 有嚴(yán)重心功能抑制作用的如索他洛爾或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑不宜應(yīng)用 此類(lèi)患者可行射頻消融根治 部分患者也可用口服胺碘酮終止并控制發(fā)作 從而使心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn) 4 心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)心房顫動(dòng) 房顫 房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失 代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波 臨床聽(tīng)診有心律絕對(duì)不齊 心電圖竇性P波消失 代之以頻率350 600次 分f波 RR間期絕對(duì)不等 根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況 可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn) 房顫是最常見(jiàn)的急性心律失常之一 可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者 后者稱為孤立性房顫 按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng) 一般將房顫分為四種類(lèi)型 首次發(fā)作的房顫稱為初發(fā)房顫 能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫 持續(xù)時(shí)間7天 經(jīng)治療也不能終止或不擬進(jìn)行節(jié)律控制的房顫為持久性房顫 診斷注意點(diǎn) 快速房顫 室率超過(guò)150次 分 由于RR間期的差距較小 聽(tīng)診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊 易被誤為室上速 較長(zhǎng)時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來(lái)的f波 有助于診斷 房顫伴有差異性傳導(dǎo)時(shí) 應(yīng)與室性心動(dòng)過(guò)速 室速 相鑒別 若寬QRS形態(tài)一致 符合室速的特點(diǎn) 有利于室速的診斷 若寬窄形態(tài)不一 其前有相對(duì)較長(zhǎng)的RR 有利于差異性傳導(dǎo)的診斷 二者的鑒別需要根據(jù)具體臨床情況和救治者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行 房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長(zhǎng)的RR間期 以夜間睡眠時(shí)常見(jiàn) 若不伴有血流動(dòng)力學(xué)癥狀 其RR間期不超過(guò)5秒 無(wú)連續(xù)長(zhǎng)間歇 總體心率不十分緩慢 此種長(zhǎng)RR間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯 可以觀察 不做特殊處理 房顫急性發(fā)作期的治療原則 評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 減輕房顫所致的癥狀 處理宜個(gè)體化 依據(jù)伴發(fā)的癥狀 生命體征 房顫持續(xù)時(shí)間 發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同 基礎(chǔ)病因或誘因治療 應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素 如缺氧 急性心肌缺血或炎癥 高血壓 飲酒 甲亢 膽囊疾病等 對(duì)器質(zhì)性心臟病 如冠心病 風(fēng)濕性心臟病 心肌病等 本身的治療也不能忽視 是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定 若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 則應(yīng)優(yōu)先處理房顫 無(wú)上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療 根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略 對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法 對(duì)少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者 可以考慮復(fù)律治療 急性期的抗凝治療 評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并給予抗凝治療是急性房顫患者治療的一項(xiàng)首要和重要措施 對(duì)所有急性房顫患者都應(yīng)評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn) 急性房顫需要抗凝治療的患者包括 準(zhǔn)備進(jìn)行復(fù)律及可能自行轉(zhuǎn)律 如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫 的患者 使用有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物 如胺碘酮 普羅帕酮等 瓣膜病房顫 具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者 見(jiàn)表1 有其他抗凝指征的房顫患者 如合并體循環(huán)栓塞 肺栓塞等 對(duì)于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者 無(wú)論房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短 無(wú)論采取電復(fù)律還是藥物復(fù)律 均應(yīng)抗凝治療 若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2 3之間 可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療 若患者未使用口服抗凝藥 應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝 16 17 18 普通肝素應(yīng)用方法 70U kg靜注 之后以15U kg h輸注 將aPTT延長(zhǎng)至用藥前的1 5 2 0倍 根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量 或應(yīng)用固定劑量的方法 普通肝素5000U靜注 繼之1000U h靜點(diǎn) 新近發(fā)生的房顫 48小時(shí) 若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征 在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下 立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)后 有栓塞危險(xiǎn)因素者 需要長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝 銜接方法見(jiàn)后 無(wú)危險(xiǎn)因素者 不需要長(zhǎng)期抗凝 對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間 48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者 若無(wú)急性轉(zhuǎn)復(fù)指征 在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林 將INR控制在2 0 3 0 抗凝治療 至少三周 轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周 以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝 對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間 48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者 若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征 在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù) 然后銜接華法林治療至少4周 INR2 3 以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝 若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓 可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù) 以后根據(jù)上述原則確定是否要長(zhǎng)期抗凝 使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征 應(yīng)在盡早取血查基礎(chǔ)INR 轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開(kāi)始服用華法林 一般3mg 日 復(fù)查INR并調(diào)整華法林劑量 當(dāng)達(dá)到2 3的目標(biāo)范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素 無(wú)須減量后停止 以后按照華法令抗凝常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療 對(duì)于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者 無(wú)論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律 均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝 對(duì)非瓣膜病房顫患者 應(yīng)根據(jù)房顫的栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估 CHADS2評(píng)分 決定抗凝治療 評(píng)分 2分應(yīng)給予華法林抗凝治療 評(píng)分為1分者可以用華法林或阿司匹林片治療 最好用華法林 評(píng)分為0分 可暫時(shí)不用抗凝 表1非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分 CHADS2評(píng)分 房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者 不應(yīng)在急性期開(kāi)始行房顫的抗凝治療 2周后視情況并請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診后確定抗凝治療的策略 抗凝治療之前 應(yīng)根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 在抗凝過(guò)程中 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血的風(fēng)險(xiǎn) 一旦發(fā)生出血 應(yīng)視情況確定是否繼續(xù)抗凝治療 房顫患者發(fā)生急性冠脈綜合征 抗凝治療的方案根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行 控制房顫室率治療 快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和臨床癥狀 快速心室率的房顫患者通常需要積極控制心室率 急性房顫發(fā)作時(shí) 心室率控制的靶目標(biāo)為80 100次 分 不伴心衰 低血壓或預(yù)激綜合征的患者 可選擇靜脈 受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑來(lái)控制心室率 鈣拮抗劑 維拉帕米2 5 5mg2min靜注 每15 30min可重復(fù)5 10mg 總量20mg 地爾硫卓0 25mg kg 靜注 10 15min可重復(fù)給0 35mg kg 靜注 以后可給5 15mg h維持 阻滯劑 美托洛爾5mg靜注 每5min重復(fù) 總量15mg 注意每次測(cè)心率 血壓 艾司洛爾0 5mg kg靜注 繼以50ug kg min輸注 療效不滿意 可再給0 5mg kg 靜注 繼以50 100ug kg min的步距遞增維持量 最大300ug kg min 對(duì)于合并左心功能不全 低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物 胺碘酮5mg kg 靜脈輸注1小時(shí) 繼之50mg h靜脈泵入 洋地黃制劑 去乙酰毛花苷 未口服用洋地黃者0 4mg稀釋后緩慢靜脈推注 無(wú)效可在20 30min后再給0 2 0 4mg 最大1 2mg 若已經(jīng)口服地高辛 第一劑一般給0 2mg 以后酌情是否再追加 在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì) 以防因低血鉀造成洋地黃中毒 預(yù)激綜合征者禁用 合并急性冠脈綜合癥的房顫患者 控制房顫室率首選靜脈胺碘酮 用藥方法同上 在靜脈用藥控制心室率的同時(shí) 可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物 一旦判斷口服藥物起效 則可停用靜脈用藥 房顫的復(fù)律治療 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證 可考慮進(jìn)行復(fù)律治療 復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律 無(wú)論使用哪種方法 復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則進(jìn)行抗凝治療 并評(píng)價(jià)復(fù)律后的抗凝治療指征 復(fù)律后確定是否需要長(zhǎng)期抗心律失常藥物維持竇性心律 原則上首次房顫不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常藥 電復(fù)律 以下血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫考慮行急性同步電復(fù)律治療 16 17 快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血癥狀 低血壓 休克 意識(shí)障礙或急性心力衰竭 預(yù)激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 若條件允許 復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì) 但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果 復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜 取決于血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重程度和患者的意識(shí)狀態(tài) 神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射地西泮或咪達(dá)唑侖 直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律 為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā) 若時(shí)間允許 推薦復(fù)律前給予胺碘酮但若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許 不應(yīng)等待用藥 應(yīng)即刻轉(zhuǎn)復(fù) 復(fù)律后開(kāi)始應(yīng)用 藥物在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情持持續(xù)應(yīng)用一段時(shí)間 在穩(wěn)定的前提下停用 電復(fù)律應(yīng)采用同步方式 起始電量100J 雙相波 150J 單相波 一次復(fù)律無(wú)效 應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律 最多3次 再次復(fù)律應(yīng)增加電量 最大可用到雙相波200J 單相波300J 電復(fù)律期間 應(yīng)嚴(yán)密觀察病情 行心電圖和血壓監(jiān)測(cè) 藥物復(fù)律建議 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復(fù)律 復(fù)律的主要目的是改善患者的癥狀 藥物復(fù)律前必須評(píng)價(jià)患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病 據(jù)此來(lái)確定復(fù)律的藥物選擇 選擇藥物時(shí)將用藥安全性置于首位 對(duì)于新發(fā)房顫 無(wú)器質(zhì)性心臟病者 推薦普羅帕酮2mg kg稀釋后靜脈推注 10min 無(wú)效可在15min后重復(fù) 最大量280mg 新發(fā)房顫患者 無(wú)器質(zhì)性心臟病 不伴有低血壓或充血性心力衰竭癥狀 血電解質(zhì)和QTc間期正常 可以考慮使用伊布利特1mg稀釋后靜脈推注 10min 無(wú)效10min可重復(fù)同樣劑量 最大累積劑量2mg 無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)成功與否 在開(kāi)始給藥至給藥后4h必須持續(xù)嚴(yán)密心電圖監(jiān)護(hù) 防止發(fā)生藥物所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速 有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者 推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮 5mg kg 靜脈輸注1小時(shí) 繼之50mg h靜脈泵入 可以持續(xù)使用至轉(zhuǎn)復(fù) 一般靜脈用藥24 48小時(shí) 若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù) 擬擇期轉(zhuǎn)復(fù) 可考慮加用口服胺碘酮 200mg 次 每日3次 直至累積劑量已達(dá)10g 沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者 可考慮單次口服大劑量的普羅帕酮 450 600mg 這種策略應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護(hù)的條件下并能確保安全的情況下進(jìn)行 不推薦使用洋地黃類(lèi)藥物 維拉帕米 索他洛爾 美托洛爾用于房顫患者的轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行 應(yīng)注意觀察并處理所使用的藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng) 需對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)后的患者進(jìn)行一段時(shí)間的觀察并確定穩(wěn)定后才可離院 心房撲動(dòng) 房撲 是一相對(duì)常見(jiàn)的快速房性心律失常 與房撲有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病 心室率過(guò)快時(shí)可出現(xiàn)心悸 頭暈 氣短 乏力甚至?xí)炟实劝Y狀 房撲心電圖上表現(xiàn)為P波消失 代之以快速而規(guī)則的撲動(dòng)波 F波 撲動(dòng)波的頻率在250 350次 min 其間常無(wú)等電位線 撲動(dòng)波通常2 1下傳 表現(xiàn)為規(guī)則的RR間期 撲動(dòng)波不等比例下傳 RR間期呈不規(guī)則狀 診治要點(diǎn) 房撲伴2 1房室傳導(dǎo) 頻率一般在150次 分左右 心電圖的F波有時(shí)難以辨認(rèn) 易誤為室上速 此時(shí)注意在II V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波 F波 的痕跡有助于診斷 食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2 1傳導(dǎo)的快速a波 對(duì)房撲的診斷有較大幫助 房撲在4 1傳導(dǎo)時(shí) 心室率一般在70 80次 分之間且整齊 單純聽(tīng)診易誤為竇性心律 房撲伴不等比例傳導(dǎo)時(shí) 心室節(jié)律不齊 易誤為房顫 心電圖有助于診斷 房撲的總體治療原則和措施與房顫相同 最簡(jiǎn)單有效的治療為電復(fù)律 房撲電復(fù)律所需的能量可小于房顫 電復(fù)律可從雙相波50J開(kāi)始 房撲的心室率較難控制 需要的藥物劑量較大 某些藥物 如普羅帕酮 在轉(zhuǎn)復(fù)房撲時(shí) 可造成傳導(dǎo)加速而使室率突然加快 患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀 應(yīng)考慮立即行電復(fù)律 5 預(yù)激綜合征合并房顫與房撲由于旁路的不應(yīng)期短 合并預(yù)激綜合征的房顫或房撲可以經(jīng)旁路前傳而造成非?？斓男氖衣?患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀 少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常 心電圖可見(jiàn)快速的旁路下傳的寬QRS波 伴有極快的心室率 可超過(guò)200次 分 此種房顫或房撲應(yīng)予電復(fù)律 診治要點(diǎn) 預(yù)激綜合征合并房顫患者的心電圖易與室速混淆 相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波 并在寬QRS波中尋找 波 有助于明確診斷 患者若有顯性預(yù)激的竇性心律的心電圖 可明確診斷為預(yù)激綜合征伴房顫 由于預(yù)激綜合征合并房顫或房撲血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定 因此應(yīng)行同步電復(fù)律 其方法與前述房顫電復(fù)律相同 預(yù)激綜合征合并房顫 房撲藥物治療效果一般不理想 可以使用普羅帕酮或胺碘酮 方法同房顫 但若應(yīng)用一種藥物后效果不好 不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥 而應(yīng)使用電復(fù)律 復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療 禁用洋地黃 阻滯劑 非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑 6 室性期前收縮 室早 室早是常見(jiàn)的心律失常 典型的心電圖特征 提前發(fā)生的寬大畸形的QRS波群 其前無(wú)P波 其后有完全性代償間期 T波的方向與QRS主波方向相反 診治建議 主要目的是預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速 心室顫動(dòng)和猝死的發(fā)生 對(duì)于室早的處理要根據(jù)不同患者的情況分別對(duì)待 避免動(dòng)輒應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物的做法 對(duì)室早的患者 應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行體檢 了解有無(wú)器質(zhì)性心臟病 有無(wú)誘發(fā)因素 并詢問(wèn)既往心律失常的發(fā)生和治療情況 應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查 如心電圖 超聲心動(dòng)圖 心肌標(biāo)記物 電解質(zhì) 血?dú)獾?判斷室早是否合并器質(zhì)性心臟病 是否合并心肌缺血 心功能不全 呼吸衰竭 低血氧 酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂等情況 判斷室早是否可誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常 合并器質(zhì)性心臟病 特別是心肌缺血或心功能不全者 首先要按照相應(yīng)指南進(jìn)行規(guī)范化治療基礎(chǔ)疾病 應(yīng)糾正其他內(nèi)環(huán)境紊亂 尤其是低血鉀 合并器質(zhì)性心臟病的室早 若非多形室早 無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響 不誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常 在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可以監(jiān)護(hù)觀察 不做特殊處理 不伴有器質(zhì)性心臟病的室早 預(yù)后一般良好 不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療 更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥 恰當(dāng)?shù)慕忉?打消其顧慮 減輕心理壓力 對(duì)有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量 受體阻滯劑口服 美托洛爾25mg 50mg口服 每日2次 或阿替洛爾12 5mg 25mg口服 每日2次 或比索洛爾2 5mg 5mg口服 每日1次 或心得安10mg口服每日3次 如癥狀明顯 治療僅以消除癥狀為目的 可考慮短時(shí)間使用美西律150mg 200mg 次口服每日3次 或普羅帕酮150mg 200mg 次口服每日3次 或莫雷西嗪150mg 200mg 次口服 每日3次 不應(yīng)使用胺碘酮 7 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速寬QRS心動(dòng)過(guò)速為頻率超過(guò)100次 min QRS寬度超過(guò)120ms的心動(dòng)過(guò)速 以室速最為常見(jiàn) 也可見(jiàn)于室上性心律失常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 部分或全部經(jīng)房室旁路前傳的快速室上性心律失常 如預(yù)激綜合征伴有房顫 房撲 逆向折返性心動(dòng)過(guò)速 診治要點(diǎn) 首先判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 若不穩(wěn)定 即使不能立即明確心動(dòng)過(guò)速的類(lèi)型 也可直接同步電復(fù)律 方法見(jiàn)后 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者 可詢問(wèn)病史 查閱可及的既往病歷材料 了解既往發(fā)作情況 診斷和治療措施 通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和 或 食管心電圖尋找室房分離的證據(jù) 若有室房分離 則可明確為室速 若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷 則不要求作出十分精確的診斷 按照室速處理 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速若明確為室上速 按室上速處理 若考慮室速 或未能明確心律失常分型 按室速處理 8 單形性室性心動(dòng)過(guò)速 單形室速 室速是指起源于希氏束以下水平的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌快速性心律失常 單形室速心電圖出現(xiàn)寬大畸形的QRS波 其波形在心電圖同一導(dǎo)聯(lián)中一致 T波方向與主波方向相反 節(jié)律在120次分以上 根據(jù)室速的發(fā)作情況 分為持續(xù)單形室速 發(fā)作 30秒或不到30秒因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定必須終止 和非持續(xù)單形室速 不符和上述持續(xù)室速的定義 診治建議有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單形室速 急性情況下發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆 應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因 針對(duì)病因和誘因治療 即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心肌缺血 心力衰竭 電解質(zhì)紊亂 洋地黃中毒等誘因 在此基礎(chǔ)上 若無(wú)禁忌癥 可以應(yīng)用 阻滯劑 對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁 癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥 預(yù)防或減少發(fā)作 持續(xù)性單形室速 在可能的情況下治療基礎(chǔ)心臟病 認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素 常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心肌缺血 心功能不全 電解質(zhì)紊亂 洋地黃中毒等 合并心肌缺血的患者必要時(shí)可考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 IABP 和急診再灌注治療 有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律 電復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜取決于患者的意識(shí)狀態(tài) 復(fù)律能量可從雙相波100J 單相波150J開(kāi)始 無(wú)效應(yīng)立即進(jìn)行重復(fù)電復(fù)律 電量可增加至雙相波200J 單相波360J 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者也可首先使用電復(fù)律 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥 首選胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖 10min內(nèi)靜脈注射 若無(wú)效間隔10 15min可重復(fù)靜注150mg 完成第一次靜注后即刻使用1mg min 維持6h 隨后以0 5mg min維持18h 第一個(gè)24h內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過(guò)2000mg 靜脈胺碘酮應(yīng)用的劑量 持續(xù)時(shí)間因人因病情而異 靜脈胺碘酮應(yīng)用時(shí)間一般為3 4天 病情穩(wěn)定后可逐漸減量 但在減量過(guò)程中 若室速?gòu)?fù)發(fā) 常為胺碘酮累積劑量不足所致 可給予再負(fù)荷 包括再次予以胺碘酮75 150mg稀釋后10min靜注 適當(dāng)增加維持劑量 靜脈胺碘酮起效的時(shí)間因人而異 即使室速的發(fā)作沒(méi)有控制 需要反復(fù)電復(fù)律 若無(wú)副作用 也應(yīng)堅(jiān)持使用 胺碘酮充分發(fā)揮的電生理效應(yīng)需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的時(shí)間 若有口服胺碘酮的指征 在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當(dāng)天開(kāi)始 胺碘酮起始劑量200mg 次 每日三次 為準(zhǔn)備胺碘酮口服 在靜脈使用的早期 就應(yīng)事先取血查甲狀腺功能 肝功能 攝胸片 以除外胺碘酮應(yīng)用的禁忌癥 并為長(zhǎng)期口服的觀察留下對(duì)比資料 應(yīng)使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量 口服劑量 日總量 靜脈加口服 和累積量 至統(tǒng)計(jì)時(shí)每日相加總量 胺碘酮輸注可選擇較大外周靜脈 應(yīng)用套管針 以減少對(duì)外周血管刺激 最好使用中心靜脈 使用小靜脈易造成靜脈炎 注意監(jiān)測(cè)靜脈胺碘酮的副作用 靜脈推注避免過(guò)快 減少低血壓的發(fā)生 在使用靜脈胺碘酮的第二天起應(yīng)該每日復(fù)查肝功能 以防出現(xiàn)肝臟損害 一旦出現(xiàn)明顯的肝功能改變 應(yīng)減量或停藥 并給予保肝治療 無(wú)器質(zhì)性心臟病合并的單形室速 亦稱特發(fā)性室速 較少見(jiàn) 發(fā)作時(shí)有特征性心電圖圖形 據(jù)此可分為 起源于右室流出道 偶可起源于左室流出道 的特發(fā)性室速 發(fā)作時(shí)QRS波呈左束支阻滯和電軸正?；蛴移珗D形 和左室特發(fā)性室速 發(fā)作時(shí)QRS呈右束支阻滯和電軸左偏圖形 也稱分支型室速 特發(fā)室速一般血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 但持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù) 發(fā)作時(shí)對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米 普羅帕酮 阻滯劑或利多卡因 對(duì)左室特發(fā)性室速 首選維拉帕米5mg稀釋后靜注10min 無(wú)效可在10 15min后重復(fù) 累積劑量可用至20mg 也可使用普羅帕酮 用法同室上速 終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù) 9 加速室性自主心律心室率一般在55 110次 min 比較規(guī)則 大多為60 80次 min 很少超過(guò)100次 min 最常見(jiàn)于急性心肌梗死患者 再灌注治療時(shí)最常見(jiàn)的心律失常 也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量 心肌炎 高血鉀 外科手術(shù) 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 室性逸搏 應(yīng)用異丙腎上腺素后出現(xiàn)等 少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病因 也偶見(jiàn)于正常人 治療建議 通常認(rèn)為加速性室性自主心律發(fā)作短暫 預(yù)后較好 極少發(fā)展成室顫 是一種良性心律失常 一般不需要治療 如心室率超過(guò)100次 min 且伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過(guò)速處理 10 多形性室性心動(dòng)過(guò)速 多形室速 多形性室速是指QRS形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化 節(jié)律不規(guī)則的室性心動(dòng)過(guò)速 頻率100 250次 min 常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病 持續(xù)性多形性室速可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 根據(jù)有否QT間期延長(zhǎng) 分為QT間期延長(zhǎng)的多形性室速 尖端扭轉(zhuǎn)性室速 TdP 正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速 此種鑒別十分重要 不同的類(lèi)型多形室速的搶救治療措施完全不同 治療總原則 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形室速應(yīng)按室顫處理 進(jìn)行心肺復(fù)蘇并及早電復(fù)律 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者 應(yīng)鑒別有否QT間期延長(zhǎng) 以便對(duì)多形室速進(jìn)行分類(lèi)并給予相應(yīng)搶救治療 在未明確是否伴有QT延長(zhǎng)的情況下避免盲目使用抗心律失常藥 間期延長(zhǎng)的多形性室速 伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速稱為尖端扭轉(zhuǎn)型室速 是多形室速的一種特殊類(lèi)型 其臨床表現(xiàn) 心電圖特征 發(fā)病機(jī)制 病因?qū)W及治療均有別于一般的室速或室顫 臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征 重者發(fā)生心臟性猝死 QT間期延長(zhǎng)可分為先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征 獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征 臨床上以獲得性QT延長(zhǎng)綜合征為多見(jiàn) 獲得性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速常由藥物 如某些抗心律失常藥 利尿藥 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等 電解質(zhì)紊亂 如低血鉀 低血鎂 低血鈣 心臟本身疾病如心動(dòng)過(guò)緩 心肌缺血 心功能不全等引起 也可為神經(jīng)源性 如顱內(nèi)高壓 甲狀腺功能低下 液體蛋白飲食 酗酒等所致 心電圖的特點(diǎn)是明顯QT間期延長(zhǎng) 在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前 ?？梢?jiàn)到長(zhǎng)間歇依賴的巨大T波或U波 扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作前心動(dòng)周期呈短 長(zhǎng) 短順序規(guī)律變化 間歇依賴現(xiàn)象 RR間期越長(zhǎng) T波或U波越明顯 直至T波或U波振幅達(dá)到一定高度 閾值 時(shí)即激發(fā)扭轉(zhuǎn)室速 室速頻率在160 250次 分 反復(fù)發(fā)作或自行終止 亦可蛻變?yōu)槭翌?診治要點(diǎn) 根據(jù)相應(yīng)指南或?qū)＜医ㄗh 分析患者致QT間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素 并進(jìn)行危險(xiǎn)分層 對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)的高危患者 除積極糾正危險(xiǎn)因素外 應(yīng)進(jìn)行QTc間期監(jiān)測(cè) 以防TdP的發(fā)生 已經(jīng)發(fā)生TdP的患者 首要措施是尋找并停用一切可以引起QT間期延長(zhǎng)的藥物 應(yīng)反復(fù)詢問(wèn)病史 并審視正在應(yīng)用的所有藥物 硫酸鎂 發(fā)作不嚴(yán)重者可0 5 1g h維持靜脈點(diǎn)滴 直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi) 發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者 可先予1 2g稀釋后緩慢靜脈注射 補(bǔ)鉀 積極靜脈補(bǔ)鉀 靜脈及口服 將血鉀維持在4 5 5 0mmol L 臨時(shí)起搏治療 適用于并發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩及有長(zhǎng)間歇者 以90 110次 分 有些患者可能需要更快 的頻率起搏 消除長(zhǎng)間歇 縮短QT間期 從而抑制扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作 臨時(shí)起搏可能需要數(shù)日 待糾正了其他致QT間期延長(zhǎng)的因素后可逐漸減慢起搏頻率直至停用 提高心率的藥物 心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的TdP 在未行臨時(shí)起搏治療之前 可使用異丙腎上腺素提高心室率 劑量 2 10 g 分靜脈滴注 根據(jù)心率升高程度調(diào)整用量 一般需將心率提高到90次 min以上 先天性長(zhǎng)QT綜合征不宜使用異丙腎上腺素 冠心病者異丙腎上腺素應(yīng)慎用 阿托品也可用于提高心室率 劑量 1mg靜注 對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥 先天性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速亦稱特發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征 本型是由于遺傳基因突變所致 為一種少見(jiàn)的遺傳性心臟疾病 伴或不伴先天性神經(jīng)性耳聾 典型發(fā)作呈腎上腺素能依賴性 即突然運(yùn)動(dòng) 恐懼 疼痛 驚嚇或情緒激動(dòng)誘發(fā)心律失常 少部分患者亦可在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)作心律失常 心電圖特點(diǎn)是發(fā)作前QTU間期常進(jìn)行性延長(zhǎng) T U波振幅極易發(fā)生周期性變化 扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作時(shí)間歇依賴現(xiàn)象少見(jiàn) 診治要點(diǎn) 通過(guò)詢問(wèn)家族史和既往發(fā)作史 可明確先天性長(zhǎng)QT綜合征的診斷 祛除誘因 減少或避免誘發(fā)因素 如減少或避免劇烈體力活動(dòng)和精神刺激和情緒激動(dòng)等 避免應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 先天性長(zhǎng)QT所致的TdP有自限性 一般可自行終止 但持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)心源性腦缺血者 應(yīng)給予電復(fù)律治療 受體阻滯劑可作為首選治療 一般應(yīng)口服治療 在急性期即可開(kāi)始服用 可以使用非選擇性的普萘洛爾 也可選用其他制劑 通常所需劑量較大 應(yīng)用至病人可耐受的最大劑量 急性期處理后 應(yīng)評(píng)價(jià)是否具有安裝埋藏式體內(nèi)除顫器 ICD 指征 正常QT間期多形室速Q(mào)T間期正常的多形性室速遠(yuǎn)較QT間期延長(zhǎng)的多形性室速多見(jiàn) 常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病 合并缺血 心衰 低氧血癥的患者出現(xiàn)短陣多形室速 是出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的征兆 正常QT間期的多形室速十分強(qiáng)調(diào)病因和誘因的糾正 常見(jiàn)原因?yàn)榧毙孕募∪毖缙?急性心肌炎 兒茶酚胺依賴的多形性室速等 去除病因后室速往往自行消失 伴發(fā)于急性心肌缺血的多形室速需要按照急性冠脈綜合征進(jìn)行規(guī)范化治療 必要時(shí)進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或急診血運(yùn)重建 偶爾出現(xiàn)的短陣多形室速 沒(méi)有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 不需立即處理 可嚴(yán)密觀察 查明原因 在糾正病因和誘因的同時(shí) 若室速發(fā)作頻繁 可針對(duì)心律失常本身治療 治療措施與單形性室速的治療無(wú)明顯差別 可應(yīng)用 受體阻滯劑 胺碘酮 利多卡因 利多卡因可以1mg kg稀釋后靜注 以后可根據(jù)情況重復(fù) 累計(jì)不超過(guò)3mg kg 從第一劑推注開(kāi)始 可以1 4mg min的速度靜脈維持 注意利多卡因使用超過(guò)24小時(shí)后 由于藥代動(dòng)力學(xué)的變化 可以出現(xiàn)明顯的毒副作用 某些特殊類(lèi)型的多形室速伴短聯(lián)律間期的多形室速 伴短聯(lián)律間期的多形室速是一種少見(jiàn)的特殊類(lèi)型室速 通常無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù) 既往有與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)的反復(fù)發(fā)作意識(shí)不清 暈厥和猝死家族史 暈厥發(fā)作可自行緩解 竇性心律時(shí)T波和QT間期均正常 特征是無(wú)論單一或誘發(fā)多形性室速的室性期前收縮均有極短聯(lián)律間期 280 300ms 發(fā)作室速時(shí)心率可達(dá)250次 min 有時(shí)蛻變?yōu)槭翌?治療 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 首選維拉帕米5mg加入20ml葡萄糖靜注 總量可用至25mg 控制后改為口服維拉帕米或普羅帕酮 受體阻滯劑 維拉帕米無(wú)效者 特別是伴有心功能減退者可選用靜脈胺碘酮 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或蛻變?yōu)槭翌澱邞?yīng)即刻電復(fù)律 建議安裝ICD Brugada綜合征的多形室速Brugada綜合征患者心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1 V3導(dǎo)聯(lián)ST段馬鞍形抬高 QT間期正常 有多形性室速或室顫發(fā)作 心臟超聲等其他檢查無(wú)異常 主要癥狀為暈厥或猝死 多在夜間睡眠中發(fā)生 患者反復(fù)出現(xiàn)多源性室早 多形性室速或室顫 室速呈短聯(lián)律間期 治療建議 發(fā)生多形性室速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí) 首選同步直流電復(fù)律 其次可以藥物處理 奎尼丁 異丙腎上腺素或胺碘酮可選用 置入ICD是Brugada綜合征患者預(yù)防心源性猝死的唯一有效方法 兒茶酚胺敏感性多形室速兒茶酚胺敏感性多形室速是指無(wú)器質(zhì)性心臟病患者在受到身心壓力時(shí)所產(chǎn)生的雙向性或多形性室速 導(dǎo)致發(fā)作性暈厥及進(jìn)展為心室顫動(dòng) 多見(jiàn)于青少年 靜息心電圖正常 發(fā)生多形性室速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí) 首選同步直流電復(fù)律 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的多形室速 首選 受體阻滯劑處理 植入ICD 是預(yù)防心源性猝死的有效方法 11 心室顫動(dòng) 室顫 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速 無(wú)脈性室速 室顫心電圖特點(diǎn)為連續(xù) 不規(guī)則且振幅較小波動(dòng) QRS波群和T波完全消失 細(xì)顫波幅 0 5mV 頻率250 500次 分 無(wú)脈性室速指出現(xiàn)快速致命性室性心動(dòng)過(guò)速不能啟動(dòng)心臟機(jī)械收縮 也有心室率減慢 心電 機(jī)械分離 心排血量為零或接近為零 患者表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失 抽搐 聽(tīng)診心音及脈搏消失 血壓測(cè)不到 呼吸呈嘆息樣 繼之呼吸停止 是心臟驟停一種常見(jiàn)形式 治療建議 院外無(wú)目擊者的室顫 無(wú)脈性室速患者處理 急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇 CPR 包括胸外按壓 開(kāi)通氣道 救生通氣 電復(fù)律 高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障 院內(nèi)有目擊者的室顫和無(wú)脈室速患者的處理 若有除顫器 可立即進(jìn)行電復(fù)律 盡早電除顫 一旦取得除顫器 應(yīng)立即以予最大能量 雙相波200J 單相波除顫器360J 非同步直流電復(fù)律 除顫后立即重新恢復(fù)CPR 直至5個(gè)周期的按壓與通氣后核實(shí)心律 確定是否需要再次除顫 CPR和早除顫是首要任務(wù) 第二位才是用藥 在心臟驟停的治療中 沒(méi)有很強(qiáng)的證據(jù)支持藥物的使用 在CPR和除顫后 可以開(kāi)始建立靜脈通道 考慮藥物治療 腎上腺素 當(dāng)至少1次除顫和2分鐘CPR后室顫 無(wú)脈室速仍持續(xù)時(shí) 可給予靜脈應(yīng)用腎上腺素 1mg 次 每3 5min重復(fù)一次 胺碘酮 當(dāng)室顫 無(wú)脈室速對(duì)CPR 除顫和腎上腺素治療無(wú)效時(shí) 在持續(xù)CPR下可考慮給予胺碘酮300mg或5mg kg葡萄糖溶液稀釋后快速靜注 使藥物盡快到達(dá)中心循環(huán) 如果循環(huán)未恢復(fù) 不需要靜脈維持胺碘酮滴注 靜注胺碘酮后應(yīng)再次以最大電量除顫 如循環(huán)未恢復(fù) 可再追加一次胺碘酮 150mg或2 5mg kg 20ml葡萄糖快速靜注 利多卡因 如果沒(méi)有或不能用胺碘酮 可用利多卡因 初始劑量為1 1 5mg kg靜注 如果室顫 無(wú)脈室速持續(xù) 每隔5 10min后可再用0 5 0 75mg kg靜注 直到最大量為3mg kg 硫酸鎂 當(dāng)心臟驟停為T(mén)dP時(shí) 可以給予硫酸鎂 1 2克 加5 葡萄糖10ml稀釋靜注 其他心律失常不推薦使用硫酸鎂 室顫或室速終止后 應(yīng)采用心肺復(fù)蘇指南中復(fù)蘇后處理的措施維持患者的穩(wěn)定 并對(duì)心臟驟停的可逆原因及因素進(jìn)行處理 包括糾正組織缺氧 電解質(zhì)紊亂 機(jī)械因素及血容量不足 室顫 或無(wú)脈搏室速VT終止后 一般需要靜脈胺碘酮維持 用法參見(jiàn)持續(xù)單形室速 對(duì)反復(fù)發(fā)生的室顫 室速 胺碘酮需要的劑量可能較大 12 室速 室顫風(fēng)暴室速風(fēng)暴是指24h內(nèi)自發(fā)的VT 室顫 2次 并需要緊急治療的臨床癥候群 26 患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性暈厥 可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn) 如血壓增高 呼吸加快 心率加速 焦慮等 心電監(jiān)測(cè)記錄到反復(fù)發(fā)作的室速 室顫 室速風(fēng)暴可見(jiàn)于各種類(lèi)型的室速和室顫 診治建議 糾正誘因 加強(qiáng)病因治療 病因治療是及時(shí)終止和預(yù)防室速風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ) 如急性心肌梗死患者伴室速風(fēng)暴 及時(shí)再灌注治療是控制心律失常的基礎(chǔ) 必要時(shí)應(yīng)考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 電復(fù)律 在室速風(fēng)暴發(fā)作期 必須盡快對(duì)每一次有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室顫 室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律 其中對(duì)于室顫 無(wú)脈搏型室速 多形性室速等患者更為重要 在轉(zhuǎn)復(fù)心律后 必須進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇后治療 抗心律失常藥物 首選胺碘酮 用法見(jiàn)持續(xù)室速一節(jié) 室速風(fēng)暴時(shí) 胺碘酮可終止心律失常發(fā)作 更重要的是預(yù)防復(fù)發(fā) 但胺碘酮充分發(fā)揮預(yù)防作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天時(shí)間 受體阻滯劑 在抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用 受體阻滯劑可發(fā)揮協(xié)同作用 若無(wú)禁忌癥 可用美托洛爾 負(fù)荷量首劑5mg 稀釋10ml 1mg min靜注 間隔5 15min再次靜注 最多可使用3次 總量不超過(guò)0 2mg kg 15min后改為口服維持 艾司洛爾負(fù)荷量 0 5mg kg 維持量50 g kg min的速度靜滴 必要時(shí)可逐漸增加 最大劑量為300 g kg min 抗心律失常藥物聯(lián)合治療 可以聯(lián)合使用胺碘酮和利多卡因 每種藥物的劑量可按單獨(dú)使用時(shí)應(yīng)用 在心律失?？刂坪?首先減利多卡因 胺碘酮可逐漸過(guò)渡到口服治療 對(duì)持續(xù)單形室速 頻率 180次 min且血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者 可置入心室臨時(shí)起搏電極 在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止 應(yīng)給予鎮(zhèn)靜 應(yīng)用抗焦慮等藥物 必要時(shí)行冬眠療法 若患者已安裝ICD 調(diào)整ICD的參數(shù) 以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作 必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性 13 緩慢性心律失常緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過(guò)緩 房室交界性逸搏心律 心室自主心律 傳導(dǎo)阻滯 包括竇房傳導(dǎo)阻滯 心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 等以心率減慢為特征的疾病 輕度的心動(dòng)過(guò)緩可以沒(méi)有癥狀 或僅有輕微癥狀 嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩可造成低血壓 心絞痛 心衰加重 暈厥前兆或暈厥等 需要緊急處理 主要常見(jiàn)的可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙的情況包括嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性停搏 竇房阻滯 快慢綜合征 II III度房室阻滯 心臟停搏 電機(jī)械分離 注意有些心動(dòng)過(guò)緩 如III度方式阻滯 可繼發(fā)QT間期延長(zhǎng)而發(fā)生快速性室性心律失常 TdP 產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀 診治建議 若心動(dòng)過(guò)緩造成血流動(dòng)力學(xué)障礙 如低血壓 心絞痛 心衰加重 暈厥前兆或暈厥等 需要緊急處理 無(wú)灌注的緩慢性心律失常 如心室停搏或無(wú)脈性電活動(dòng) 往往是疾病終末期的表現(xiàn) 可造成的心臟驟停 應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇 藥物治療 首選阿托品 起始劑量為0 5mg靜脈注射 必要時(shí)重復(fù) 總量不超過(guò)3 0mg 二線藥物包括腎上腺素 異丙腎上腺素和多巴胺 腎上腺素在阿托品或起搏無(wú)效時(shí)可以使用 起始劑量為2 10 g kg min 根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量 異丙腎上腺素 2 10 g min靜脈輸注 根據(jù)心率和心律反應(yīng)調(diào)速 多巴胺2 10 g kg min 可以單獨(dú)使用 也可以和腎上腺素合用 注意當(dāng)合并急性心肌缺血或心肌梗死時(shí)應(yīng)用上述藥物可導(dǎo)致心肌耗氧量增加 加重心肌缺血 產(chǎn)生新的快速心律失常 起搏治療 對(duì)有血流動(dòng)力學(xué)障礙但仍有脈搏的心動(dòng)過(guò)緩 應(yīng)盡早實(shí)行起搏治療 起搏方法有經(jīng)食管電極起搏 經(jīng)皮起搏 經(jīng)靜脈起搏等方法 詳見(jiàn)急性心律失常處理常用技術(shù) 積極尋找并治療可逆性誘因 包括肺栓塞 急性下壁心肌梗死 心肌炎 低血容量 低氧 心包填塞 張力性氣胸 酸中毒 藥物過(guò)量 體溫過(guò)低 和高鉀血癥等 三急性心律失常處理常用技術(shù) 食道調(diào)搏術(shù)經(jīng)食道心臟調(diào)搏是一種無(wú)創(chuàng)性的臨床電生理診斷和治療技術(shù) 食道的前壁與左心房后壁緊貼在一起 利用這種解剖關(guān)系 經(jīng)放置在食道的電極導(dǎo)管 間接刺激心房 可終止某些類(lèi)型的快速心律失常 食道心房調(diào)搏術(shù)在急診情況下亦可作為非藥源性治療室上性心動(dòng)過(guò)速的有效手段 食管心電圖還可鑒別某些體表心電圖不宜鑒別的心律失常 適應(yīng)證 在窄QRS波心動(dòng)過(guò)速中 可使用食管心電圖鑒別室上速和房撲