脊柱感染的診斷和治療[嚴選資料].doc

脊柱感染的診斷和治療嚴選資料 脊柱感染的診斷和治療成人脊柱感染在臨床中并不多見，通常容易導致較為嚴重的后果，常見的脊柱感染形式包括椎體骨髓炎，椎間盤炎癥，硬膜外膿腫等。 內(nèi)布拉斯加州醫(yī)學院的學者Chris A.Cort等人近期在JAAOS上就成人脊柱感染的診斷和治療撰文進行了介紹，現(xiàn)將關(guān)鍵點摘要如下，供各位參考。 概述脊柱感染的主要原因是病菌在脊柱部位的定植，并從病灶節(jié)段向相鄰節(jié)段擴散。 細菌定植可靜脈和動脈系統(tǒng)靜脈主要是Batson椎旁盆腔靜脈叢，該靜脈叢無靜脈瓣膜，腹腔或胸腔壓力增高會造成靜脈血液的返流。 動脈主要是脊柱前后動脈形成的動脈網(wǎng)，該動脈網(wǎng)聯(lián)通軟骨下區(qū)域，細菌通過血源性播散容易入侵定植軟骨下骨。 和細菌感染有關(guān)的危險因素包括高齡，營養(yǎng)不良，免疫抑制，糖尿病，靜脈使用藥物，腎功能衰竭，敗血癥，脊柱手術(shù)，血管內(nèi)裝置，體內(nèi)有異物。 需要警惕的一個相關(guān)危險因素是細菌感染性心內(nèi)膜炎，該疾病在進行臨床鑒別診斷時很容易遺漏。 有各自獨特疾病特征的三種感染脊柱感染可表現(xiàn)為椎體骨髓炎，椎間盤炎，硬膜外膿腫等，這三種感染有各自獨特的疾病特征。 1.椎體骨髓炎椎體骨髓炎可通過椎旁，硬膜外，或腰大肌等途徑播散；而一個節(jié)段的椎體感染若未進行有效控制，則很容通過終板向臨近的椎間盤播散，并進入到相鄰的椎體內(nèi)。 而頸椎部位的感染容易穿透進入縱膈或鎖骨上凹。 腰椎是椎體骨髓炎最常累及的部位，椎間隙或椎體破壞容易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定和神經(jīng)功能的損害。 2.椎間盤炎癥椎間盤炎癥常為血源性播散，葡萄球菌是最常見的感染細菌；較少見的是手術(shù)或者相關(guān)操作導致的細菌定植。 一般椎間盤發(fā)生感染的患者常合并有內(nèi)科疾病，如糖尿病等。 3.硬膜外膿腫硬膜外膿腫血源性播散（45%）和直接定植（55%）比例基本接近。 最常見的危險因素是免疫抑制人群，包括吸煙，飲酒，靜脈吸毒，惡性腫瘤，系統(tǒng)性炎癥，感染等。 臨床表現(xiàn)和評估臨床表現(xiàn)椎體感染特征性的表現(xiàn)往往是慢性起病的頸部或腰背部疼痛（85%），約30%會合并有神經(jīng)癥狀，還有其他非特征性表現(xiàn)，如發(fā)熱（35%60%），體重減輕，惡心嘔吐，乏力等。 患者疼痛體征表現(xiàn)不明顯（僅小于20%的患者會出現(xiàn)局部觸痛）。 椎間盤感染最常見部位為腰椎，較少累及多個椎體（10%30%），最常見主訴是腰背痛（90%），神經(jīng)癥狀僅見于30%的患者。 硬膜外膿腫通常表現(xiàn)為背痛，感覺，運動或神經(jīng)反射功能缺失，最常見部位是腰椎。 約10%的患者會出現(xiàn)失禁，四肢癱或截癱。 體檢時約有75%95%患者出現(xiàn)局部觸痛，而僅有50%表現(xiàn)為發(fā)熱。 實驗室檢查，白細胞增高的人群比例僅占45%，而血沉（ESR）增高患者占75%。 該病可單發(fā)而不累及椎體。 對上述三種脊柱感染，病史和體檢結(jié)果對該疾病的診斷非常重要。 而影像學和實驗室檢查可以為診斷提供重要參考。 實驗室檢查常用的實驗室檢查包括血常規(guī)，血沉，C反應蛋白（CRP）。 但上述結(jié)果并不總是反應實際情況。 如椎體骨髓炎，僅約55%的血白細胞和90%的血沉升高；CRP這一指標更多用來監(jiān)測治療效果而不是診斷。 目前實驗室檢查唯一可以確診感染的是血或局部組織的細菌培養(yǎng)。 但血培養(yǎng)的陽性率僅30%，而通過穿刺獲得組織標本培養(yǎng)陽性率可提高到80%以上。 對所有獲取的標本，均應進行厭氧，需氧，真菌，桿菌等培養(yǎng)以提高細菌培養(yǎng)檢出率。 需要強調(diào)的一點是，對所有懷疑存在感染的病例，盡可能在應用抗生素前獲取細菌培養(yǎng)的標本，因使用抗生素再獲取標本后細菌培養(yǎng)陽性率將成倍降低。 影像學檢查平片診斷脊柱感染信息有限，但仍非常重要，通過平片可以獲取脊柱的力學穩(wěn)定性和脊柱序列信息，并在后續(xù)病例隨訪中發(fā)揮重要作用。 1.X平片脊柱平片的X線表現(xiàn)包括骨溶解破壞，終板破壞，椎體塌陷2.CT CT診斷脊柱感染可以發(fā)現(xiàn)比平片更早的骨性結(jié)構(gòu)改變，但對軟組織的觀察比MRI差。 CT上在膿腫內(nèi)觀察到鈣化或骨片是感染較為特異的表現(xiàn)。 而椎旁膿腫或椎弓根破壞在脊柱結(jié)核中更為多見。 3.MRI MRI是目前懷疑脊柱感染患者最佳的診斷方法。 MRI可以明確感染的部位和范圍，并清楚的展示硬膜是否存在壓迫。 MRI診斷感染具有極高的敏感性和特異性。 對脊柱感染的病例，除非存在禁忌證，否則所有患者均應該獲取平掃和增強的檢查。 MRI上特征性的表現(xiàn)包括T1相上椎間盤和臨近椎體低信號，T2高信號。 增強MRI可以進一步明確感染和膿腫形成范圍。 在T1相上，膿腫表現(xiàn)為低信號，邊緣包裹的膿腫壁增強。 4.其他其他檢查，如骨掃描等可以鑒別感染和轉(zhuǎn)移性腫瘤。 治療脊柱不同感染類型治療有所不同。 化膿性椎體骨髓炎靜脈滴注抗生素68周，佩戴脊柱矯形支具等治療化膿性椎體骨髓炎有相當?shù)寞熜А?對一般臨床狀況穩(wěn)定的病例，在應用抗生素前需獲取細菌培養(yǎng)標本以提高檢測率。 若患者存在敗血癥，則經(jīng)驗性用藥需選擇廣譜抗生素，所選擇抗生素應涵蓋MRSA和革蘭陰性桿菌（如萬古霉素，頭孢吡肟）。 待獲取培養(yǎng)結(jié)果后選用敏感抗生素。 研究發(fā)現(xiàn)至少4周的抗生素使用治愈率可達88%91%，所以常規(guī)抗生素使用時間在412周，但若患者有膿腫，則抗生素使用時間應適當延長。 具體使用時間取決于感染病原菌種類，患者臨床癥狀的改善程度，炎癥指標恢復水平（ESR，CRP），膿腫的緩解程度；對有手術(shù)治療的患者感染，還需考慮手術(shù)治療的范圍，內(nèi)固定是否繼續(xù)留置等相關(guān)因素。 通常并不需要手術(shù)來治療椎體骨髓炎，但臨床有接近50%的病例進行了手術(shù)治療。 手術(shù)治療最常見的適應證是開放獲取組織培養(yǎng)標本。 其他適應證包括脊柱術(shù)后感染需進行開放清創(chuàng)；脊柱穩(wěn)定性丟失，膿腫引流，減壓，矯正脊柱后凸畸形或側(cè)彎。 選擇手術(shù)治療的患者，前路是最常用術(shù)式，因大部分椎體感染是累及椎間盤和椎體。 清創(chuàng)后的脊柱可能因為不穩(wěn)定而需要額外的前路鋼板或后路內(nèi)固定來恢復穩(wěn)定性。 前路骨缺損部位可以通過自體骨或異體骨進行填充。 感染病例早期內(nèi)固定存在感染復發(fā)問題，但新近開發(fā)的內(nèi)固定材料，如鈦網(wǎng)cage等在一期治療脊柱感染方面也獲得較好的臨床效果。 現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，鈦網(wǎng)cage通過其少孔的金屬表面減少了細菌形成生物假膜的機會，從而較普通PEEK或不銹鋼cage能更有效的減少感染復發(fā)。 椎間盤感染無論感染是自發(fā)性還是手術(shù)原因，椎間盤感染的治療首選方案是抗生素。 應在給予抗生素前獲取病原菌標本；若無法獲得標本，則需選用廣譜抗生素。 研究發(fā)現(xiàn)，使用抗生素療程太短容易出現(xiàn)感染的復發(fā)，如使用小于8周感染復發(fā)率10%，使用超過12周，感染復發(fā)率5%，因此對這類患者足療程應用。 對沒有硬膜外膿腫的椎間盤感染無需進行手術(shù)治療。 手術(shù)治療僅適用內(nèi)科治療無效，感染無法控制，有向臨近椎體節(jié)段蔓延趨勢。 硬膜外膿腫對大部分膿腫病例，抗生素+膿腫引流等可以獲得較好的治療效果。 抗生素應用原則同前。 需要進行手術(shù)引流的硬膜外膿腫指征為進展性的神經(jīng)功能障礙。 此類患者在進行開放引流時可以選擇做或不做固定。 手術(shù)治療的決策所有脊柱感染患者的治療均應該是個體化的。 早期診斷的感染通過內(nèi)科保守治療獲得治愈，推薦的抗生素種類為萬古霉素，頭孢吡肟。 但若患者出現(xiàn)持續(xù)的神經(jīng)功能惡化或者脊柱存在嚴重不穩(wěn)定，則需考慮手術(shù)介入；對某些臨床癥狀非常嚴重（如有敗血癥）的患者，也可以考慮手術(shù)減壓引流治療，減少人體的細菌負荷。 其他需要手術(shù)介入治療的情況包括單純內(nèi)科治療無法控制感染，感染向鄰近節(jié)段持續(xù)進展等情況。 硬膜外膿腫是一個特例。 在腰椎節(jié)段的硬膜外膿腫在嚴密監(jiān)測下可以考慮抗生素治療，但在頸椎或胸椎節(jié)段的硬膜外膿腫治療應該更積極，因這兩個部位脊髓占據(jù)較多的椎管內(nèi)位置，硬膜外膿腫持續(xù)發(fā)展很可能導致脊髓壓迫而出現(xiàn)快速進展的神經(jīng)功能障礙。 對位于脊髓后方的硬膜外膿腫，可以考慮做單純后路椎板切除，膿腫引流；而對于脊髓前方的膿腫，最佳方法是前路清創(chuàng)融合，前路或