尿崩癥的診治進展.ppt

尿崩癥的診治進展 定義和分類 下丘腦 神經(jīng)垂體分泌AVP不足 中樞性腎臟對AVP反應缺陷 腎性 臨床綜合征 主要表現(xiàn) 多尿 煩渴 多飲 低比重尿 低滲透壓尿 AVP的結構和合成 精氨酸血管加壓素 9肽 分子量1084AVP NPII 信號肽 AVP序列 神經(jīng)垂體素轉運蛋白II序列 殘基多肽 39a AVP的結構和合成 下丘腦視上核 室旁核 AVP NPII分泌顆粒 纖維束通路 垂體后葉貯存 血漿容量 血滲透壓感受器釋放入血 AVP受體 G蛋白偶聯(lián)受體 加壓素 催產(chǎn)素受體家族成員V1aR 血管和肝臟參與調節(jié)器節(jié)血管活性和肝糖原代謝V1bR 垂體ACTH細胞 腎臟 腎上腺 子宮肌層V2R 腎小管 調節(jié)體內水代謝基因突變 致腎性尿崩癥 AVP的作用 調節(jié)體內水代謝 維持水平衡促進平滑肌收縮 周圍及內臟小動脈失血和失水時催產(chǎn) 排乳作用 微弱 直接促進ACTH釋放其它 增加記憶功能 促進肝糖原分解 AVP的作用 調節(jié)體內水代謝 維持水平衡AVP 遠曲小管和集合管 AVPR結合 激活蛋白激酶 膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表達 水份重吸收 AVP分泌的調節(jié) 血漿滲透壓感受器 主要 血鈉濃度 血漿滲透壓295mOsm AVP分泌達最大值容量感受器 血容量劇烈變化時 化學感受器 頸動脈體 Po2 Pco2 促進AVP釋放 中樞性尿崩癥的病因和發(fā)病機理 血漿滲透壓感受器敏感性受損下丘腦視上核 室旁核合成AVP NP 或異常軸突通路或垂體后葉受損 原發(fā)性 占1 2 1 3 神經(jīng)元數(shù)目減少 AVP合成酶缺陷 抗分泌AVP細胞抗體繼發(fā)性 外傷 10 鞍區(qū)腫瘤 感染 浸潤性疾病 自身免疫性疾病遺傳性 可能為滲透壓感受器缺陷20號染色體上編碼AVP NP 基因突變Wolfram綜合征 垂體手術后 半數(shù)出現(xiàn)尿崩 多一過性 3 7天恢復 腎性尿崩癥的病因和發(fā)病機理 腎臟對AVP反應的各環(huán)節(jié)損害AVP受體缺陷 基因突變 酶或細胞膜鈉泵的抑制腺苷環(huán)化酶活性降低靶細胞數(shù)目減少鈣在腎沉積 遺傳性 X連鎖隱性遺傳 編碼腎AVP受體基因突變 90 常染色體隱性遺傳 編碼水孔蛋白2基因突變 10 繼發(fā)性 腎小管功能損害 慢性腎盂腎炎 藥物 電解質紊亂 妊娠期尿崩癥 妊娠中期開始 分娩后終止可能原因腎小管對AVP敏感性下降腎臟產(chǎn)生PG增加 拮抗AVP胎盤產(chǎn)生AVP酶 AVP代謝廓清增加未妊娠前已有輕的中樞性尿崩癥 臨床表現(xiàn) 多尿 2 5 20L 24h煩渴 多飲 飲水量5 20L 24h部份病人失水征 高鈉血癥部份病人水中毒原發(fā)病的臨床表現(xiàn)20y前發(fā)病多伴生長發(fā)育遲緩 不同程度垂體前葉功能 輔助檢查 尿比重 多 1 005 部份達1 010血滲透壓正?；蛟龈吣驖B透壓降低 300mOsm kgH2O高滲鹽水試驗 3 鹽水0 1ml kg min滴注 輔助檢查 禁水加壓素試驗原理 正常人 禁水 血容量 AVP分泌 尿量減少 尿滲透壓 血滲透壓無改變中樞性尿崩 禁水 血容量 AVP分泌不足 尿量不明顯減少 尿滲透壓不 血滲透壓可升高 對加壓素有反應 輔助檢查 禁水加壓素試驗腎性尿崩癥 禁水 血容量 對AVP反應不足 尿量不明顯減少 尿滲透壓不 血滲透壓可升高 對加壓素無反應 輔助檢查 禁水加壓素試驗方法 先測3天尿量以估計禁水時間 禁水前測 體重 血壓 尿比重 血尿滲透壓 每1 2h檢測體重 血壓 尿比重 尿滲透壓1次 最長維持18h 至 血壓明顯 或體重 3 或有明顯精神癥狀 或至 平臺期 檢測所有指標后 加壓素5U皮下注射 1h后再測所有指標 輔助檢查 禁水加壓素試驗注意事項 與病人充分溝通 取得病人配合 試驗過程密切觀察病人 不禁食 檢測尿比重時 注意進行室溫校正 明顯高血壓或有心臟病慎用加壓素懷孕或未排嗜鉻瘤者禁用 輔助檢查 禁水加壓素試驗結果分析 正常人 禁水后尿量漸少 尿滲透壓漸高 血滲透壓不變 可耐受18h 注射加壓素后尿滲透壓不變長期精神性煩渴患者可呈現(xiàn)不正常反應 完全性中樞性尿崩癥 血滲透壓 300mOsm kgH2o尿滲透壓 血滲透壓注射加壓素后尿滲透壓 50 輔助檢查 禁水加壓素試驗結果分析 部份性中樞性尿崩癥 血滲透壓 300mOsm kgH2o尿滲透壓 血滲透壓 1 1 5注射加壓素后尿滲透壓 9 50 腎性尿崩癥 禁水反應與中樞性相同注射加壓素后尿滲透壓 9 輔助檢查 DDAVP治療試驗2 4ug 皮下注射 12h一次 共2d 無煩渴和多尿 且無水中毒 9 1可能為中樞性無多尿仍煩渴 且水中毒 20 1可能精神性煩渴無反應 腎性尿崩癥 輔助檢查 血AVP檢測影像學檢查蝶鞍X光檢查垂體CT或MRI 診斷價值更高 垂體后葉高信號消失 中樞性尿崩特征改變其它檢查 電解質 腎功能 激素眼底檢查 鑒別診斷 高滲性多尿 糖尿病 尿素增高 高蛋白 高能營養(yǎng)時 腎上腺皮質功能減退低滲性多尿 腎功能不全 高鈣血癥 失鉀性腎病 腎性尿崩癥 精神性煩渴 診斷思路 多尿 尿比重高滲性多尿低滲性多尿 糖尿病等測尿量 禁水加壓素試驗 正常 中樞性 腎性 影像學檢查 病因鑒別 治療 中樞性尿崩癥病因治療替代治療 垂體后葉素水劑 皮下 5 10U 次 bid或tid 適用于暫時性 長效尿崩停 鞣酸加壓素油劑 5U ml從每次0 1ml起 深部肌注 約維持1周過量 感染 治療 1 脫氨 8 右旋精氨酸血管加壓素 DDAVP 人工合成加壓素類似物N端半胱氨酸脫氨基 抗氨基肽酶分解 半衰期 3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸 加壓作用 抗利尿作用 幾乎無加壓作用 治療 目前治療中樞性尿崩癥首選口服劑型 彌凝 0 1 0 4mg d鼻噴霧劑 10 20Ug bid肌注或靜注 1 4Ug bid注意 監(jiān)測出入量 每天有約2h稀釋尿 治療 口服藥物 用于部份性中樞性尿崩癥氫氯噻嗪 利鈉 利水 血容量 刺激AVP分泌 腎小球濾過率減少25 50mg bid限制鈉鹽攝入 補鉀 忌咖啡和可可類氯磺丙脲 增加遠曲小管cAMP形成 促AVP釋放對腎性尿崩癥無效0 125 0 25g qd bid低血糖 白細胞減少 肝損害 水中毒 治療 安妥明 刺激AVP釋放 或延緩降解0 5 0 75 tid肝損害 肌炎 胃腸反應卡馬西平 刺激AVP釋放0 1mg tid頭痛 胃腸道反應 肝損害 白細胞減少 治療 腎性尿崩癥去除原因 停藥 糾正電解質紊亂藥物 噻嗪類消炎痛 減少腎血流量和近端小管對水和電解質的重吸收 抑制PG合成酶25 50mg tid阿米托利 腎濃縮功能增強 減少尿量10 20mg d 分次服 治療 腎性尿崩癥吲噠帕胺 類似HCT2 5 5mg qd bid監(jiān)測血鉀鋰鹽所致腎性尿崩癥 阿米托利 HCT消炎痛 DDAVP 治療 精神性煩渴 睡