影響再生育的不良孕產史

影響再生育的不良孕產史,蔣小青 江蘇省婦幼保健院，江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院 2016.10.西安,題 綱 什么是不良孕產史 自然流產與再生育 死胎與再生育 早產與再生育,概 述 什么是不良孕產史？母胎界面疾??？,不良妊娠結局病因-遺傳與非遺傳 遺傳 單基因異常 異常基因來源于父母一方或雙方（經典的孟德爾遺傳，父或/ 和母為患者或正常攜帶者） 自發(fā)突變（父母正常，常見于常染色體顯性異常） 基因組異常 染色體異常 非遺傳 常涉及多因素作用機制,自然流產與再生育 概述 再生育風險評估 指導建議,疾病概述 妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱流 產。 生化妊娠、自然流產（早期流產、晚期流產）早期流產：妊娠13周末前終止者 晚期流產：妊娠14周至不足28周終止者 有生機兒：妊娠20周至不足28周終止者人工流產隨孕周增加流產率降低,常見病因 胚胎遺傳學異常：早期流產子代檢查占5060% 母體因素如全身性疾病、內分泌異常、免疫功能異常、 畸形子宮等 環(huán)境因素如砷、鉛、甲醛、苯等化學物質過多接觸, 風險因素與病因 既往流產史、孕婦肥胖、年齡35歲 母體因素與疾?。荷诚到y(tǒng)異常（苗勒氏管發(fā)育異常、宮腔粘 連、子宮肌瘤、宮頸機能不足等）、內分泌異常（黃體功能不 足、高泌乳素血癥、糖尿病、甲狀腺疾病等）、活動性自身免 疫性疾病、感染（全身或生殖道）、環(huán)境及生活方式、藥物、 心理 夫婦雙方遺傳學因素,臨床分類, 生化妊娠 自然流產分4類 2種特殊類型流產 先兆流產 稽留流產 難免流產 復發(fā)性流產 不全流產 完全流產,處理原則 先兆流產應注意休息，嚴禁性生活，對癥營養(yǎng)與心理支 持; 難免流產一旦確診，應及早排出胚胎及胎盤組織，對刮 出組織物應仔細檢查，并送病理檢查和對癥處理; 不全流產：采用藥物或手術方案排出宮內組織物，注意 預防子宮大量出血和預防感染。, 完全流產的癥狀消失，超聲檢查宮腔無殘留物，如無感 染，可不予特殊處理 稽留流產可導致嚴重凝血功能障礙，可先行凝血功能檢 查，在備血、輸液條件下行刮宮術 復發(fā)性流產以病因篩查及預防、對癥治療為主,再生育風險評估 既往流產史再生育風險因素和病因評估流程 夫婦雙方： 孕前醫(yī)療保健機構就診，就流產史再生育相關問題進行咨 詢和檢查 接診醫(yī)師： 病史采集：詳細詢問夫婦雙方的病史，包括年齡、月經婚 育史、既往疾病史、家族史及遺傳病史；以往流產發(fā)生的 孕周、有無誘因及伴隨癥狀、流產胚胎有無異常及是否進 行過染色體核型分析 檢查：計算體質指數(shù)（BMI），常規(guī)孕前檢查項目。, 流產再發(fā)風險 既往自然流產史是導致再生育妊娠失敗的獨立危險因素； 發(fā)生2次或2次以上流產的約占生育期婦女5%，而3次或3次以 上流產的約占生育期婦女1%； 曾有3次以上連續(xù)自然流產史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接 近40%,再生育指導建議 孕前常規(guī)指導建議, 生活方式：保持健康體重；糾正長期酗酒、被動吸煙、過量飲 用咖啡等不良生活習慣 孕前營養(yǎng)：孕前3個月及孕期適量補充維生素、微量元素，糾 正營養(yǎng)不良 保持心理健康：避免因流產產生的焦慮和自卑心理 避免接觸致畸物：從孕前3個月開始有意識地避免接觸致畸物 用藥咨詢 家庭生育計劃：避孕3個月后可以再次妊娠。 遺傳咨詢, 哪些對象（who）需要評估與篩查流產病因和高危因素？ 復發(fā)性流產診治專家共識解讀（中華醫(yī)學會婦產科學 會產科分會2016）,復發(fā)性流產（recurrent spontaneous abortion,RSA） 美國生殖醫(yī)學學會：2次或2 次以上妊娠失敗； 英國皇家婦產科醫(yī)師協(xié)會：為與同一性伴侶連 續(xù)發(fā)生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎兒丟 失； 我國: 3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失,但大多數(shù)專家認為，連續(xù)發(fā)生2次流產即應重視并予評估， 因其再次出現(xiàn)流產的風險與3次者相近。, 復發(fā)性流產的病因篩查步驟 病史采集和常規(guī)檢查： 女方(婦科雙合診檢查、宮頸細胞學、生殖道感 染等) 男方(泌尿外科外生殖器檢查、精液常規(guī)等) 染色體檢查 夫婦染色體核型分析、絨毛培養(yǎng)細胞核型分析；, 解剖機構因素檢查 建議對所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流產史 者進行盆腔超聲； 必要時進行子宮輸卵管碘油造影或宮、腹腔鏡檢查 內分泌檢查：包括性激素(尤其是黃體功能、PRL)、高雄激素、 甲狀腺及胰島功能測定等； 感染因素檢查：必要時TORCH抗體篩查(含弓形蟲、巨細胞病毒、 風疹病毒、單純皰疹病毒)、解脲支原體、沙眼衣原體檢測和細 菌性陰道??；, 血栓前狀態(tài)檢測： 纖維蛋白原及D-二聚體、凝血酶時間(TT)、部分凝血活酶 時間(APTT)、凝血酶原時間（PT）； 抗心磷脂抗體（ACA）、抗 2糖蛋白1（ 2GP1）抗體、狼 蒼抗凝物（LA）及同型半光氨酸（Hcy）；, 免疫因素檢測： 建議對所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10 周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及 抗 2GP1抗體； 診斷APS患者還應檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗干燥 綜合征（SS）A抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等繼發(fā) 于自身免疫疾病?！霸虿幻鲝桶l(fā)性流產”（unexplainedrecurrent spontaneous abortion，URSA）者進行自身抗體抗甲狀腺抗 體檢查，有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細胞的數(shù)量和（或）活性檢查。, 針對性治療建議 遺傳咨詢：同源染色體羅氏易位攜帶者建議遺傳咨詢，或可行 輔助生殖技術解決生育問題；常染色體和非同源染色體羅氏易 位攜帶者孕1013周行絨毛活檢或孕1723周羊水穿刺排除胎 兒染色體異常；, 病因治療： 內分泌因素：有生育要求的甲減和亞甲減患者，應在孕前及孕期積極監(jiān)測與治療；積極治療糖尿病，于計劃妊娠前3個月盡 可能將血糖控制在正常范圍； 解剖結構因素：建議矯正雙角子宮或鞍狀子宮；子宮縱隔明顯者可通過宮腔鏡切除整形；宮頸機能不全患者可在孕1314周 行預防性宮頸環(huán)扎術進行對癥處理；, 血栓前狀態(tài)和免疫因素： 自身免疫型復發(fā)性流產的抗磷脂抗體綜合征和血栓前狀態(tài)患 者：予小劑量阿司匹林、肝素等治療，建立治療觀察指標， 合理調整用藥劑量和時間，盡量減少過度治療。 抗核抗體陽性的SLE患者：可與風濕免疫科共同指導下治療 抗甲狀腺抗體陽性者：酌情治療； 同種免疫功能紊亂者：治療目前仍有爭議； 生殖道感染者：在孕前常規(guī)治療,結語一旦妊娠后要進行嚴密監(jiān)測和適當處理，早孕期 監(jiān)測血清絨毛膜促性腺激素和超聲檢查，做好遺傳咨 詢、產前篩查出生缺陷及對癥處理復發(fā)性流產患者盡量轉診?？?死 胎與再生育 概述再生育風險評估指導建議,疾病概述 妊娠20周后胎兒在子宮內死亡，稱死胎(fetal death)； 胎兒在分娩過程中死亡稱死產(stillbirth)，屬死胎 的一種； 死胎死產是全球性的公共衛(wèi)生問題 ，2016年柳葉刀雜 志報道全球每年估計有26百萬的死胎死產發(fā)生，98% 發(fā)生在中低收入國家，一半的死胎死產發(fā)生在分娩與 出生時。,常見病因 母體因素（妊娠高血壓、糖尿病、感染、血栓形成傾向 等） 胎兒因素（染色體和基因異常、胎兒生長受限等） 胎盤因素（胎盤早剝等） 臍帶事件（排除性診斷，臍帶異常在正常分娩時發(fā)生率 近30%）,臨床診斷 臨床表現(xiàn)：胎動消失，腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮底高度小于停經月份，無 胎動及胎心音； 輔助超聲檢查：胎動及胎心消失；若胎兒死亡已久，可見顱骨重 疊、顱板塌陷、顱內結構不清，胎兒輪廓不清，胎盤腫脹； 新生兒尸檢與胎兒附屬物檢查：評估死胎病因； 胎兒和附屬物染色體核型分析和染色體微陣列分析：提供遺傳診 斷； 胎盤病理學檢查：可幫助診斷胎盤病變,處理原則 診斷死胎后：引產、凝血功能評估 死胎娩出后：死胎胎兒及附屬物娩出后需常規(guī)檢查 不明原因胎死宮內：應爭取尸檢，以明確死亡原因 胎盤娩出后：應詳細檢查胎盤、臍帶并稱重，送病理 檢查可酌情留取胎兒胎盤及臍帶組織學樣本，送細胞和分子遺傳學檢查。,再生育風險評估 既往死胎史高危因素和病因評估流程由于前次死胎病因信息不完整，評估前次死胎死產病因是難點 夫婦雙方： 孕前需共同到醫(yī)療保健機構進行就診與咨詢 接診醫(yī)師： 病史采集：（家族史、既往疾病史、孕產史、遺傳病史） 前次死胎死產相關信息（胎兒尸檢、胎兒核型、胎盤及臍 帶檢查、母親情況） 檢查：計算其體質指數(shù)（BMI）；常規(guī)孕前檢查項目；針 對性檢查（如免疫性疾病、糖尿病、感染性疾病及夫婦雙 方的遺傳學檢查）, 死胎再發(fā)風險 依據美國的文獻報道，低危婦女（上次死胎原因不明）再發(fā)孕 2037周死胎風險7.810.51000；再發(fā)大于孕37周以上死 胎風險1.8 1000 有胎兒生長受限病史的高危孕婦再發(fā)死胎風險21.8 1000 其他有高危因素的孕產婦再發(fā)死胎率會增加,指導建議 常規(guī)指導 孕前： 做好計劃妊娠，保持健康體重，戒煙 孕前檢查找出高危因素及病因 必要時孕前遺傳咨詢 孕期：早中孕期做好產前篩查或診斷和超聲篩查，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育 異常 一旦懷孕，既是高危妊娠 重視孕期自我監(jiān)護，早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內缺氧, 針對性治療建議 治療孕前糖尿病、高血壓，將血糖和血壓控制在正常范圍 治療重度貧血和嚴重心血管疾病等原發(fā)病 積極治療感染性疾病 避免多胎妊娠,結語：2030，死胎預防目標,早產與再生育概述再生育風險評估指導建議,疾病概述 早產是指妊娠滿28周（國外滿2024周）至不足妊娠37 周（259日）間分娩或新生兒出生體質量1000g稱為早 產。 資料顯示約5%的妊娠在孕2028周前自然終止，12%的 早產發(fā)生在孕2831周，13%在孕3233周，70%在孕 3436周。, 早產率 全球每年約有1500萬名早產兒出生，發(fā)生率為11.1%，每2秒都有1名新生兒為早產兒； 不同地區(qū)和國家的早產率存在差異； 在一些國家，早產兒發(fā)生率呈上升趨勢，主要由于 晚期早產及醫(yī)源性早產。Blencowe et al. Preterm birth-associated neurodevelomental impairment estimates at regional and global levels for 2010 Pediatric Research 2013;74,17-34.,早產導致的死亡率 在不同地區(qū)及收入環(huán)境中分布極不均衡 約占5歲以下兒童死亡總數(shù)的20%25% 最主要的死因是出生胎齡 早產的長期影響 與胎齡負相關 包括：視覺、聽覺、呼吸、神經發(fā)育障礙以及心理- 社會因素對家庭的影響B(tài)lencowe et al. Preterm birth-associated neurodevelomental impairment estimates at regional and global levels for 2010 Pediatric Research 2013;74,17-34.,病因/發(fā)病機制-不明與感染、初產婦、營養(yǎng)狀況、蛻膜 出血、子宮-胎盤局部出血、胎兒異 常、遺傳傾向有關,中華醫(yī)學會婦產科分會早產的臨床診斷與治療推薦指南2014版,臨床診斷 早產臨產：指妊娠滿2837周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次）同時伴有宮頸的進行性縮短（或宮頸容受度80%伴宮口擴張） 先兆早產：指妊娠滿2837周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），但宮頸未擴張或經陰道超聲檢測宮頸長度20mm。 中華醫(yī)學會婦產科分會早產的臨床診斷與治療推薦指南2014版,處理原則 為防止即刻早產，為完成促胎肺成熟治療，以及轉運孕 婦到有早產兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時間。, 既往早產史再生育高危因素和病因評估流程 夫婦雙方： 孕前應到醫(yī)療保健機構就診，就再生育相關問題進行咨詢和 檢查。 接診醫(yī)師 采集病史：包括年齡、月經婚育史、既往疾病史、家族史和 遺傳史；以往晚期流產或早產發(fā)生的孕周、有無誘因及伴隨 癥狀，有無宮頸機能不全和妊娠合并癥及并發(fā)癥的病史；既 往宮頸手術史、輔助生育助孕史等， 檢查：計算其體質指數(shù)（BMI）；常規(guī)孕前檢查，針對性檢查（高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進及自身免疫性疾病等）。, 早產再發(fā)風險 既往早產史：再次早產的風險較未有過早產史的孕婦高2倍， 前次早產孕周越小，再次早產風險越高 早產后有過足月妊娠史：再次單胎妊娠者不屬于高危人群 前次雙胎妊娠有孕30周前早產史：即使此次是單胎妊娠，也有 較高的早產風險。,指導建議 常規(guī)指導孕前： 避免年齡過晚或過早妊娠，戒煙，防止營養(yǎng)不良 提倡合理妊娠間隔（6個月），最佳時間為1823周； 避免多胎妊娠； 控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進及自身免疫 性疾??； 孕期： 早中孕期做好產前篩查和診斷； 初次產檢時做好早產高危因素評估，有針對性的預防, 特殊類型孕酮應用對象 對有晚期流產或早產史的無早產癥狀者； 前次早產史，此次孕24周前宮頸縮短CL20mm及無早產史但 孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短CL20mm者 中華醫(yī)學會婦產