六月份護(hù)理查房

心內(nèi)科2017-6,護(hù)理查房,入院診斷,心房顫動慢性心力衰竭心功能III級 藥物和藥劑有害效應(yīng)華法林過量消化道出血急性失血性貧血慢性腎功能不全痛風(fēng)萎縮性胃炎.,心房顫動慢性心力衰竭心功能III級 慢性腎功能不全痛風(fēng)貧血：腎性貧血慢性胃炎.,目前診斷,簡要病情,患者因心悸10余年，氣促、浮腫20余天于2017-06-02 11：00步入病房，20天前出現(xiàn)雙下肢浮腫，輕度活動胸悶氣短，有時(shí)無誘因下出現(xiàn)胸痛，位于胸骨下段之后，每次約半小時(shí)至一小時(shí)不等，呈隱痛，程度較輕。伴輕度頭暈，無黑朦、暈厥。無惡心嘔吐，有黑便。入院時(shí)T：36.7 P：90次/分 R：20次/分 BP：97/61mmHg，輕度貧血貌，全腹軟，中上腹輕度壓痛，無反跳痛，雙下肢輕度浮腫。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分為45分，屬于低危風(fēng)險(xiǎn)，與防范措施。2016年胃鏡示：胃竇炎，有腎功能不全、痛風(fēng)1年，無藥物過敏史,簡要病情,6-2 危急值凝血時(shí)間延長，與維生素K1拮抗，蘭索拉唑護(hù)胃 6-3 予維生素K1拮抗。6-4 血常規(guī)示血紅蛋白低,予紅細(xì)胞懸液2u靜滴，洛塞克微泵6-7 血常規(guī)示血紅蛋白低，予紅細(xì)胞懸液2u靜滴6-9 患者訴昨夜解稀便4次，予米雅調(diào)理腸道后好轉(zhuǎn)，右膝關(guān)節(jié)疼痛。6-9 19：00患者右膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，予扶他林、曲馬多治療。,簡要病情,6-10 患者左腕關(guān)節(jié)疼痛，靜滴SB. 6-12 13:00 T：38.2，予冰塊物理降溫。 6-14 胃鏡：萎縮性胃炎伴膽汁返流。6-15 患者右膝關(guān)節(jié)癥狀改善，左腕未見明顯好轉(zhuǎn)6-18 患者訴活動后胸悶，與托拉塞米治療，中班時(shí)左腕關(guān)節(jié)疼痛明顯，予杜冷丁治療6-19 患者家屬簽字同意激素（地塞米松）治療 6-20 患者左腕關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，浮腫消退。,目前病情,今為患者入院第23天，予出院，患者神清。雙下肢水腫消退，輕度活動無氣促。右膝、左腕關(guān)節(jié)紅腫熱痛緩解。食欲可，大小便正常，睡眠可睡眠一般。T：36.3 P：78次/分 R：18次/分 BP：95/61mmHg,目前治療,內(nèi)護(hù)II級 低鹽低脂低嘌呤口服：復(fù)方A-酮酸片碳酸氫鈉片艾司唑侖片倍他司汀速尿螺內(nèi)酯奧美拉唑,輔助檢查,輔助檢查,血常規(guī),輔助檢查,輔助檢查,知識缺乏：缺乏華法林藥物相關(guān),護(hù)理問題(前期),04,護(hù)理措施及評價(jià)（前期）,心輸出量減少 與心功能下降有關(guān) 護(hù)理措施： 1、保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位 2、飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、低嘌呤，少量多餐 3、按醫(yī)囑給于強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物 4、病情觀察：心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變化等， 以及藥物的作用與副作用,效果評價(jià)：輕度活動后無氣促,護(hù)理措施及評價(jià)（前期）,體液過多 與肺體循環(huán)淤血有關(guān)護(hù)理措施：1、觀察患者胸悶氣促情況，尿量變化，輸液滴速情況2、嚴(yán)格控制輸液的量和速度2030滴/分，防止發(fā)生急性肺水腫3、一般護(hù)理：a、體位、半坐位 b、休息； c、飲食：低鹽、易消化，多維生素（含鉀、含鎂）、多纖維素； d:保持大便通暢,效果評價(jià)： 雙下肢浮腫消退。,護(hù)理措施及評價(jià)（前期）,電解質(zhì)紊亂：與利尿、心衰有關(guān) 護(hù)理措施: 1、鼓勵患者少食多餐，保證一日足夠的飲食量 2、遵醫(yī)囑予以監(jiān)測電解質(zhì)變化，及時(shí)抽血檢驗(yàn) 3、觀察尿量情況，及時(shí)記錄。 4、遵醫(yī)囑予以補(bǔ)充鉀、鈉、氯等。,效果評價(jià)： 鉀、鈉、氯正常,護(hù)理措施及評價(jià)（前期）,自理能力缺陷 與貧血有關(guān)1、日常生活護(hù)理：為病人提供干凈整潔舒適的床單位，生活用品至于已取處2、臥床休息，取舒適體位，起床時(shí)應(yīng)4個半分鐘。3、如有頭暈加重及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生4、遵醫(yī)囑予輸注懸浮紅細(xì)胞,效果評價(jià)：患者生活能自理,護(hù)理措施及評價(jià)（前期）,知識缺乏：缺乏華法林藥物相關(guān) 護(hù)理措施： 1、保持平衡、相對固定的膳食和好的飲食習(xí)慣，并牢記少 吃高脂飲食和富含維生素K的食物如：卷心菜、菜花、蘆筍、萵苣、綠蘿卜、魚肉，肝等 2、服用華法林期間如若出現(xiàn)齒齦不明原因出血、無誘因鼻出血不止，無外傷情況下皮下淤血、淤斑，黑便，嘔血（或嘔咖啡色液體）等情況時(shí)，請立即就診， 3、服用華法林期間如要喝其他藥物應(yīng)告知醫(yī)生自己服用華法林,效果評價(jià)：患者了解華法林相關(guān),01,03,體溫過高：與炎性反應(yīng)有關(guān),軀體移動障礙：與疼痛不適有關(guān),護(hù)理問題(目前),護(hù)理措施及評價(jià)（目前）,疼痛：與慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)1、囑患者臥床休息，滿足患者生活需要2、對患者主訴疼痛立即給予反應(yīng)。3、遵醫(yī)囑給予止痛藥4、幫助患者采取舒適體位,效果評價(jià)：患者疼痛緩解,護(hù)理措施及評價(jià)（目前）,軀體移動障礙：與疼痛不適有關(guān)1、允許患者有足夠的時(shí)間進(jìn)行鍛煉2、將患者常用的東西及呼叫器放于患者易拿到的地方3、鼓勵患者在行走時(shí)穿合適的鞋，注意防滑，協(xié)助患者行走4、指導(dǎo)患者急性期避免過度活動，保持正確的體位或姿勢,效果評價(jià)：患者活動能力增加,體溫升高:與炎性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理措施:1、每4小時(shí)測量一次體溫，鼓勵患者多飲水2、臥床休息，限制活動量，及時(shí)更換衣服、被服，注意保暖。3、遵醫(yī)囑必要時(shí)給予物理降溫、溫水擦浴等。,護(hù)理措施及評價(jià)（目前）,效果評價(jià)： 6月13日體溫恢復(fù)正常,自理缺陷:與疼痛有關(guān)護(hù)理措施:1、鼓勵患者自理，必要時(shí)給予幫助2、鼓勵患者進(jìn)行淋浴或盆浴3、給患者提供行走活動知識的指導(dǎo)4、指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我保護(hù)的能力,護(hù)理措施及評價(jià)（目前）,效果評價(jià)： 患者能自理,焦慮:與病情反復(fù)發(fā)作有關(guān)護(hù)理措施:1、認(rèn)識到患者的焦慮，承認(rèn)患者的感受，對患者表示理解2、向患者解釋病情，消除焦慮，使患者充分得到消息3、巡視病房了解患者需要，幫助患者解決問題4、盡量解答患者提出的疑問,護(hù)理措施及評價(jià)（目前）,效果評價(jià)： 患者理解配合治療,01,猝死可能與心衰有關(guān),潛在并發(fā)癥,栓塞可能：與心律失常有關(guān),02,潛在并發(fā)癥預(yù)防,1、病情觀察：腦栓塞：神志和精神改變。肺