骨盆骨折手術(shù)及護(hù)理課件.ppt

骨盆骨折觀察 手術(shù) 及護(hù)理 骨科 學(xué)習(xí)目標(biāo) 了解骨盆的構(gòu)成和骨折分類掌握骨盆骨折的臨床表現(xiàn)了解骨盆骨折的治療及手術(shù)方式掌握骨盆骨折的護(hù)理及并發(fā)癥 了解骨盆的構(gòu)成和骨折分類 概述 骨盆是脊柱與雙下肢之間的橋梁 軀干的重量通過(guò)骨盆傳達(dá)到下肢 下肢的震蕩也通過(guò)骨盆上達(dá)脊柱 同時(shí)具有保護(hù)盆內(nèi)臟器 血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的功能 骨盆的解剖 兩側(cè)髂恥線及骶岬上緣的連線形成 骨盆界限 該界線將骨盆分成上下二部 位于骨盆分界線之上為大骨盆或稱假骨盆 大骨盆能支持妊娠時(shí)增大的子宮 但與分娩無(wú)關(guān) 其骨腔是腹腔的髂窩部 大骨盆參與腹腔的組成 骨盆分界線之下為小骨盆或真骨盆 簡(jiǎn)稱骨盆 其內(nèi)腔即盆腔 真骨盆容納子宮 暖巢 輸卵管 陰道及鄰近的輸尿管 膀胱尿道 直腸等器官 骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷 多為強(qiáng)大的外力所致 占骨折總數(shù)的1 3 由于骨結(jié)構(gòu)堅(jiān)固以及盆腔內(nèi)含有臟器 血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu) 半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷 致殘率高達(dá)50 60 最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷 早期救治不當(dāng)有很高的死亡率 快速而準(zhǔn)確的診斷是有效救治的關(guān)鍵 骨盆骨折的病因 1 直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因如交通事故 砸傷 高處墜落等 可引起肌肉強(qiáng)力收縮 致髂前上棘 髂前下棘 坐骨結(jié)節(jié)等處骨折 2 暴力作用于骨盆側(cè)方可引起骨盆向?qū)?cè)擠壓并變形 3 暴力作用于骨盆后方可引起傷側(cè)髂骨翼向外翻或扭轉(zhuǎn) 使與對(duì)側(cè)半骨盆分開(kāi) 骨盆骨折的分型 A型 穩(wěn)定型 移位輕微 一般不潑及骨盆環(huán) 骶 尾骨骨折 恥骨支坐骨支骨折 髂前上棘撕脫骨折等 骨盆骨折的分型 B型 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型 即部分穩(wěn)定性骨折 骨盆的前后環(huán)均損傷 骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定 垂直穩(wěn)定 骨盆后方及盆底結(jié)構(gòu)完整 根據(jù)損傷機(jī)制不同 分為B1開(kāi)書型即前述分離型骨折 B1 骨盆裂開(kāi)2 5cm B2骨盆側(cè)方壓縮骨折即壓縮型 受傷的同側(cè)發(fā)生骨折 B3骨盆受側(cè)方壓縮使對(duì)側(cè)發(fā)生骨折 同前述壓縮型骨折 B1開(kāi)書型 B2骨盆側(cè)方壓縮骨折即壓縮型 受傷的同側(cè)發(fā)生骨折 B3骨盆受側(cè)方壓縮使對(duì)側(cè)發(fā)生骨折 骨盆骨折的分型 C型 旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定 為旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型骨折 骨盆骨折即發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位 又發(fā)生垂直移位 C1單側(cè)損傷失穩(wěn) 如單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位 C2雙側(cè)損傷失穩(wěn) 如雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位 C3雙側(cè)C型損傷 如骶髂關(guān)節(jié)脫位并有髖臼骨折 骨盆骨折的臨床表現(xiàn) 1 局部癥狀 患者骨盆部位遭受嚴(yán)重外傷史或擠壓史 局部疼痛 壓痛 淤血 活動(dòng)下肢或坐位時(shí)疼痛加重 患者雙下肢肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱 下肢旋轉(zhuǎn) 短縮畸形 可見(jiàn)尿道口出血 會(huì)陰部腫脹等 骨盆分離擠壓試驗(yàn) 4字征 扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)為陽(yáng)性 但禁用于檢查嚴(yán)重骨折患者 骨盆骨折的臨床表現(xiàn) 1 骨盆擠壓試驗(yàn) 用于診斷骨盆骨折和骶髂關(guān)節(jié)病變 患者仰臥位 檢查者兩手分別放于髂骨翼兩側(cè) 兩手同時(shí)向中線擠壓 如有骨折則會(huì)發(fā)生疼痛 稱骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性 2 骨盆分離試驗(yàn) 多用于檢查骨盆骨折及骶髂關(guān)節(jié)病變 患者仰臥位 檢查者兩手分別置于兩側(cè)髂前上棘部 兩手同時(shí)向外推按髂骨翼 使之向兩側(cè)分開(kāi) 如有骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變 則局部發(fā)生疼痛反應(yīng) 稱為骨盆分離試驗(yàn)陽(yáng)性 骨盆骨折的臨床表現(xiàn) 2 全身情況出血多時(shí)即表現(xiàn)神志淡漠 皮膚蒼白 四肢厥冷 尿少 脈快 血壓下降等失血性休克征象 因骨盆骨折的合并傷發(fā)生率較高 而且常比骨折本身更為重要 因此檢查時(shí)首先對(duì)患者全身情況作出判斷 尤其要注意有無(wú)威脅生命的出血及呼吸和神志變化 必須明確患者有無(wú)合并傷 如顱腦 胸腹部損傷 其次再確定骨盆有無(wú)骨折和骨盆環(huán)是否穩(wěn)定 骨盆骨折的臨床表現(xiàn) 由于嚴(yán)重的骨盆不穩(wěn)定性骨折常是多發(fā)性損傷 因此為保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥 McMurtry提出了一個(gè)A F的處理順序方案 其內(nèi)容如下 A airway 氣管 保持呼吸道通暢 給氧 氣管插管 閉式引流等 并注意胸部損傷 B bleeding 出血 控制外出血 輸血 輸液 包括輸血小板和監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo) C CNS 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 顱腦損傷的處理 D digestivesystem 消化系統(tǒng) 腹內(nèi)臟器損傷的處理 E excretory 排泄 尿道 膀胱的處理 F fracture 骨折 其他部位骨折的處理 骨盆骨折出血的來(lái)源 1 骨折部位 構(gòu)成骨盆的大部分骨為松質(zhì)骨 如骼骨 骶骨等 其血供非常豐富 當(dāng)骨盆骨折后 骨折的斷端可大量滲血 而滲血量的多少與骨折的嚴(yán)重程度成正比 這種滲血通常不易止住 是發(fā)生失血性休克的一個(gè)重要出血源 2 盆內(nèi)靜脈和靜脈叢 圍繞盆腔內(nèi)壁具有異常豐富相互連通的靜脈叢 面積為動(dòng)脈的10 15倍 形成血管湖 靜脈叢血管壁薄 收縮性差 周圍又多為疏松組織 無(wú)壓迫止血作用 當(dāng)骨盆骨折時(shí) 極易傷及靜脈叢 引起大出血 3 盆內(nèi)動(dòng)脈 而骨盆內(nèi)血管從大的動(dòng)脈主干到小的血管分支 縱橫交錯(cuò) 與骨盆關(guān)系密切 4 盆壁軟組織和盆內(nèi)臟器 骨盆壁及鄰近軟組織撕裂出血 以及盆腔內(nèi)臟器官破裂出血 這兩個(gè)因素也是重要的出血源 若一個(gè)體重為65公斤的人 血量約為4550 5200ml 肱骨干骨折100 800ml尺橈骨骨折50 400ml骨盆骨折500 5000ml股骨干骨折300 2000ml脛腓骨骨折100 1000ml 骨盆骨折的診斷 一般認(rèn)為根據(jù)病史 體格檢查和骨盆前后位X線所見(jiàn)即確診骨盆骨折 對(duì)于伴有骨盆骨折的多發(fā)傷 應(yīng)全面體格檢查 及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷 1 X線 主要手段 可顯示骨折類型及其移位情況 骨盆骨折的診斷 X線入口位出口位前后位 骨盆骨折的診斷 2 CT 是對(duì)于骨盆骨折最準(zhǔn)確的檢查方法 能發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的骨折 能清楚立體的顯示半側(cè)骨盆移位情況 對(duì)髖臼骨折特別適用 三維CT重建可以更真實(shí)的顯示骨盆的解剖結(jié)構(gòu)及骨折之間的位置關(guān)系 對(duì)于判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價(jià)值 CT還可以同時(shí)顯示腹膜后及腹腔內(nèi)出血的情況 骨盆骨折的診斷 CT三維CT重建 骨盆骨折的診斷 3 B超檢查 以了解腹腔及盆腔內(nèi)臟及大血管的情況 4 核磁共振 可發(fā)現(xiàn)骨盆部位的肌肉 肌腱 韌帶 神經(jīng)等軟組織損傷和隱匿的骨折 應(yīng)根據(jù)全身情況 首先處理休克及各種危及生命的并發(fā)癥 患者因腹膜后大量出血合并休克 應(yīng)嚴(yán)密觀察進(jìn)行輸血 輸液 膀胱破裂 可進(jìn)行修補(bǔ) 同時(shí)作恥骨上膀胱造瘺術(shù) 對(duì)尿道斷裂 宜先放置導(dǎo)管 防止尿外滲及感染 并留置導(dǎo)尿管直至尿道愈合 若導(dǎo)尿管插入有困難時(shí) 可進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺術(shù) 直腸損傷 應(yīng)進(jìn)行剖腹探查 做結(jié)腸造口術(shù) 使糞便暫改道 縫合直腸裂口 直腸內(nèi)放置肛管排氣 待病情穩(wěn)定后 骨盆骨折是否手術(shù) 其主要依據(jù)是骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和不穩(wěn)定的程度非手術(shù)治療 骨盆骨折的手術(shù)指征 1 外固定不能達(dá)到理想復(fù)位 殘留較大移位 2 垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折 3 多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折 4 污染程度較輕的開(kāi)放性骨盆后環(huán)骨折 5 恥骨聯(lián)合分離大于2 5CM或恥骨支移位大于2CM 或其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴有明顯下肢不等長(zhǎng)大于1 5CM或伴有不能接受的骨盆旋轉(zhuǎn) 6 閉合復(fù)位失敗的合并單純后側(cè)韌帶損傷的骶髂關(guān)節(jié)脫位 7 保守治療及外固定后 血流動(dòng)力學(xué)仍舊不穩(wěn)定的骨盆骨折 手術(shù)方式 1 前方固定用于固定前環(huán)不穩(wěn)定 常用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折 主要固定方式為外固定架 恥骨重建鋼板 空心拉力螺釘 2 后方固定用于固定后環(huán)不穩(wěn)定 常用于骶髂關(guān)節(jié)分離 骶骨骨折等 主要固定方式為 C形鉗 C clamp 骶前鋼板固定 骶后骶骨螺栓 骶骨鋼板 骶骨拉力螺釘固定 固定方式 1 骨外固定架固定在骨盆損傷早期處理 可減少失血適用于骨盆環(huán)雙處骨折 不穩(wěn)定骨盆骨折的臨時(shí)固定 或與其他固定方式聯(lián)合應(yīng)用固定嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折髂前上棘外固定髂前下棘外固定 固定方式 2 C形鉗 C clamp 后方固定 直接對(duì)骶髂關(guān)節(jié)加壓 用于后方不穩(wěn)定骨折的臨時(shí)固定 固定方式 3 恥骨重建鋼板用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折 固定方式 4 骶前鋼板固定適應(yīng)證為骶髂關(guān)節(jié)脫位及髂骨翼骨折 固定方式 6 經(jīng)皮骶骨螺釘固定骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位 手術(shù)入路 恥骨聯(lián)合入路 暴露恥骨聯(lián)合分離 手術(shù)入路 髂腹股溝入路 暴露髂骨翼下方 骶髂關(guān)節(jié)前方 整個(gè)前柱 恥骨聯(lián)合 手術(shù)入路 骶髂關(guān)節(jié)前入路 髂骨翼骨折此手術(shù)入路常與髂腹股溝入路聯(lián)合應(yīng)用 以治療并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)脫位的骨盆前環(huán)骨折 手術(shù)入路 骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)入路 非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理 1 急救護(hù)理1 病人入院后快速建立兩條靜脈通道 及時(shí)輸液 輸血 輸液建議選擇上肢或頸外靜脈 不宜在下肢 因?yàn)楣桥韫钦酆罂蓪?dǎo)致下腔靜脈循環(huán)障礙 進(jìn)行股靜脈或下肢靜脈穿刺后 補(bǔ)充的血容量得不到有效的血液循環(huán) 2 迅速止血 止痛是搶救的關(guān)鍵 由于骨盆多為松質(zhì)骨 其鄰近有動(dòng)脈和靜脈叢 而靜脈叢多無(wú)靜脈瓣阻擋回流 所以骨盆骨折后病人易出現(xiàn)失血性休克 2 心理護(hù)理骨盆骨折患者因突發(fā)致傷 創(chuàng)傷致軀體的強(qiáng)烈疼痛及功能障礙 造成骨盆骨折患者極大的心理恐懼感 擔(dān)心生命危險(xiǎn)及殘疾 應(yīng)積極消除傷員思想顧慮 鼓勵(lì)傷員積極配合治療 增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感和住院治療的安全感 減輕病人的恐懼 3 飲食護(hù)理術(shù)前加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng) 宜予高蛋白 高維生素 高鈣 高鐵 粗纖維及果膠成分豐富的食物 以補(bǔ)充失血過(guò)多導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 食物應(yīng)易消化 鼓勵(lì)病人多飲水 經(jīng)常按摩腹部 促進(jìn)腸蠕動(dòng) 必要時(shí)使用緩瀉劑 利于排便 術(shù)前一日必須排除腸道內(nèi)瘀積的大便 以利于手術(shù)操作 減輕術(shù)后腹脹 若合并直腸損傷或有腹脹腹痛 則應(yīng)酌情禁食 必要時(shí)可靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療 4 臥位1 不影響骨盆環(huán)完整的骨折 可取仰臥與側(cè)位交替 健側(cè)在下 傷后一周取半臥位 嚴(yán)禁坐立 2 影響骨盆環(huán)完整的骨折 應(yīng)取平臥硬板床 減少搬動(dòng) 必須搬動(dòng)時(shí)由多人平托 以免引起疼痛 增加出血 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 6 預(yù)防深靜脈血栓形成 骨盆骨折DVT發(fā)生率較高35 50 可發(fā)生在骨盆或下肢 并可繼發(fā)PE發(fā)生率為2 10 其致死率為0 5 2 骨盆骨折盆腔靜脈的損傷及制動(dòng)是導(dǎo)致血栓發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素 長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致下肢靜脈血流瘀滯 創(chuàng)傷損傷血管壁 術(shù)中失血使血液呈高凝狀態(tài) 易發(fā)生下肢深靜脈血栓 首發(fā)癥狀多為患肢腫脹明顯 疼痛 術(shù)后抬高患肢20 30度 以利于靜脈血液回流 觀察患肢腫脹 疼痛程度 皮膚顏色 溫度 感覺(jué)及肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況 入院后進(jìn)行深靜脈血栓評(píng)分 DVT重在預(yù)防 遵醫(yī)囑使用抗凝藥物 加強(qiáng)出凝血時(shí)間 凝血酶原時(shí)間測(cè)定 嚴(yán)禁在患肢行靜脈穿刺 以免造成靜脈血管內(nèi)膜的損傷 盡早指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸及屈曲運(yùn)動(dòng)和股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉 2 3次 天 每次至少10分鐘 按摩患肢肌肉及足部 清除靜脈血的瘀滯 并注意觀察患者有無(wú)突然呼吸困難 心悸 胸痛 咳嗽 煩躁不安及等癥狀 警惕肺栓塞的發(fā)生 骨盆骨折并發(fā)癥的觀察及處理 1 出血性休克2 腹膜后血腫3 尿道損傷4 膀胱損傷5 直腸損傷6 神經(jīng)損傷 出血性休克護(hù)理 1 盡量減少搬動(dòng)2 迅速建立靜脈通路 有效的靜脈通道是搶救失血性休克成功的唯一橋梁 快速建立兩條或兩條以上的靜脈通道以迅速擴(kuò)充血容量 及時(shí)輸液 輸血 根據(jù)補(bǔ)液原則有計(jì)劃按時(shí)按量補(bǔ)充晶體液 膠體液 紅細(xì)胞或血漿 出血性休克護(hù)理 3 加強(qiáng)生命體征及尿量的監(jiān)測(cè)予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用 監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度變化 觀察患者意識(shí) 尿量 皮膚彈性 面唇色澤 肢端皮膚溫度 血紅蛋白 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等 必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 以確定是否有休克及程度 如發(fā)現(xiàn)患者在輸液 輸血情況下血壓仍下降 檢查患者有無(wú)活動(dòng)性出血 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 采取進(jìn)一步措施 嚴(yán)重骨盆骨折常規(guī)留置導(dǎo)尿管 嚴(yán)密觀察有無(wú)血尿 因?yàn)槟蛄康淖兓窃缙谠\斷休克的主要指標(biāo) 既可以了解有無(wú)泌尿系損傷 又可以準(zhǔn)確記錄尿量以指導(dǎo)抗休克治療 一般每小時(shí)記錄一次尿量 觀察有無(wú)急性腎功能損害 尿量 30ml h表示腎功能良好 注意保暖 提高室溫或用棉被和毛毯保暖 忌用熱水袋 以免增加微循環(huán)耗氧 尿道及膀胱損傷 1 臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)會(huì)陰 陰莖及陰囊腫脹 呈青紫色 如排尿困難 尿道口有血液滴出 疼痛等提示有尿道損傷 早期進(jìn)行留置尿管 防止自動(dòng)排尿 避免尿液外滲 并且有利于損傷尿道的修復(fù) 若導(dǎo)尿管插入有困難時(shí) 可請(qǐng)泌尿科醫(yī)生會(huì)診或進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺術(shù) 如膀胱頸部或后壁破裂 尿液流入腹腔膜 會(huì)有明顯的腹膜刺激征 導(dǎo)尿時(shí)無(wú)尿液流出 如尿液從肛門流出 膀胱破裂可以確診 應(yīng)立即行手術(shù)探查修補(bǔ) 難以縫合時(shí) 可經(jīng)恥骨上膀胱造瘺及膀胱前間隙引流 尿道及膀胱損傷 2 護(hù)理 1 妥善固定導(dǎo)尿管 防止脫落 導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合 防逆流尿袋每周更換1次 防止感染 2 鼓勵(lì)病人多飲水 以利排尿 3 保持引流管通暢 防止血塊及分泌物堵塞尿管 4 保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生 每日予溫水擦洗會(huì)陰部 05 碘伏棉球消毒尿道外口2次 防止感染 5 尿道不完全撕裂時(shí) 留置導(dǎo)尿管2周并妥善固定 對(duì)于行膀胱造口的病人 需保持引流管通暢 防止扭曲或折疊 造口管一般留置1 2周 拔管前先夾管 觀察能否自行排尿 如排尿困難或切口處有漏尿則延期拔管 神經(jīng)損傷 在所有的骨盆骨折中 以骶骨骨折和骶髂關(guān)節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高 1 臨床表現(xiàn) 1 坐骨神經(jīng)損傷 表現(xiàn)為屈膝功能喪失 踝部及足趾運(yùn)動(dòng)喪失 足下垂 小腿外側(cè) 后側(cè)及全足感覺(jué)消失 2 股神經(jīng)損傷 根據(jù)損傷部位不同可表現(xiàn)為股四頭肌功能障礙 或腰大肌功能障礙 下肢內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)障礙 3 閉孔神經(jīng)損傷 表現(xiàn)為股內(nèi)收無(wú)力 大腿內(nèi)側(cè)中部小塊皮膚感覺(jué)障礙 2 護(hù)理 及早鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者做抗阻力肌肉鍛煉 請(qǐng)理療科進(jìn)行按摩 針灸 促進(jìn)局部血液循環(huán) 防止廢用性肌萎縮 伴有足下垂時(shí)穿丁字鞋或應(yīng)用襯墊支撐 保持踝關(guān)節(jié)功能位 防止跟腱攣縮畸形 輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù) 直腸肛門損