危重病人的觀察要點(diǎn).doc

急危重病人的病情觀察護(hù)理要點(diǎn) 病情觀察 觀察是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從癥狀到體征，從生理到精神、心理，將病人作為一個(gè)整體進(jìn)行全面細(xì)致的觀察，并且貫穿于整個(gè)疾病過程的始終。因此，護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察的內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識(shí)地主動(dòng)觀察病情的能力。 一、病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 病情觀察，即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過程。病情觀察必須是審慎且有意識(shí)的，是一個(gè)連續(xù)性的過程，并非臨時(shí)或偶發(fā)的活動(dòng)。通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人盡快康復(fù)。 一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時(shí)都在觀察，且能機(jī)警、敏銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒磻?yīng)。這就要求護(hù)士必須具備廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，一絲不茍、高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能力，做到“五勤”，即：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。通過有目的、有計(jì)劃認(rèn)真細(xì)致的觀察，及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化，為危重病人的搶救贏得時(shí)間。 二、病情觀察 病情觀察是護(hù)理危重病人的前提。（一）一般情況 1.面容與表情：急性病容，病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等，見于急性熱病的病人；慢性病容，病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等，見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。傷寒病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，我們稱它為“無欲貌”；破傷風(fēng)病人由于牙關(guān)緊閉顯示出苦笑面容；甲亢病人為恐懼面容等等。 2.飲食與營養(yǎng)。 3.姿勢(shì)與體位。 4.皮膚與黏膜。 5.休息與睡眠。 6.嘔吐。 7.排泄物。 （二）生命體征 1.體溫的變化：體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于35.O，見于休克和極度衰竭的病人；持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。 2.脈搏的變化：應(yīng)注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化，如出現(xiàn)脈率低于60次分或高于140次分，以及間歇脈、脈搏短絀、細(xì)脈等，均表示病情有變化。 3.呼吸的變化：應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化。如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。 4.血壓的變化：應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。 （三）意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是人對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識(shí)正常的病人，其反應(yīng)精確、語言清楚、思維合理、情感正常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力及定向力正常。意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境的刺激缺乏正常反應(yīng)的精神狀態(tài)。根據(jù)其輕重程度可分為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷，也可出現(xiàn)譫妄，這是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞的急性失調(diào)狀態(tài)。 （四）瞳孔 1.瞳孔的形狀及大小 （1）正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為2.55mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓，邊緣整齊。 （2）異常瞳孔：判斷標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小；瞳孔直徑大于5mm為瞳孔擴(kuò)大。常見異常：雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等；瞳孔不等大：雙側(cè)瞳孔大小不一。 2.瞳孔對(duì)光反應(yīng) 檢查方法：用拇指和示指把上下眼瞼分開，露出眼球，用聚光電筒直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對(duì)光線的反應(yīng)。正常情況下，雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小，移去光源后又迅速復(fù)原，稱為對(duì)光反應(yīng)靈敏。如瞳孔經(jīng)光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱為對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深昏迷或危重病人。 （五）自理能力 （六）心理狀態(tài) （七）治療后反應(yīng)的觀察 三、 危重病員的支持性護(hù)理1 嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備 護(hù)士須密切觀察病人的生命體征、意識(shí)、瞳孔及其它情況，隨時(shí)了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果，及時(shí)、正確地采取有效的救治措施。2 保持呼吸道通暢 清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。3 確保安全 對(duì)譫妄、躁動(dòng)不安、意識(shí)喪失的病人，應(yīng)合理使用保護(hù)具，以防墜床或自行拔管，確保病人安全。對(duì)牙關(guān)緊閉或抽搐的病人，可用牙墊或壓舌板（裹上數(shù)層紗布）放于上、下臼齒之間，以防舌咬傷；同時(shí)，室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作宜輕，以避免外界刺激而引起病人抽搐。4 加強(qiáng)臨床護(hù)理 (1) 眼睛護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。 (2) 口腔護(hù)理：每日做口腔護(hù)理23次，保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。 (3) 皮膚護(hù)理：危重病人由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)協(xié)助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮膚清潔干燥，保持床單平整，避免局部組織長期受壓，預(yù)防發(fā)生壓瘡，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。 5 肢體被動(dòng)鍛煉 病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早協(xié)助病人進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，每天 2 3 次輪流將病人的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，并同時(shí)作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。6 補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，而病人多胃納不佳，消化功能減退，為保證病人有足夠營養(yǎng)和水分，維持體液平衡，應(yīng) 設(shè)法增進(jìn)病人飲食，并協(xié)助自理缺陷的病人進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對(duì)大量引流或額外體液?jiǎn)适У人謥G失較多的病人，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分。 7 維持排泄功能 協(xié)助病人大小便，必要時(shí)給予人工通便及在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護(hù)理常規(guī)。 8 保持各類導(dǎo)管通暢 危重病人身上有時(shí)會(huì)有多根引流管，應(yīng)注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時(shí)注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止逆行感染。 9確保病人安全 對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的病人，要注意安全，合理使用保護(hù)具， 防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時(shí)室內(nèi)光 線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的 醫(yī)療安全。 10 心理護(hù)理 危重病人常常會(huì)表現(xiàn)出各種各樣的心理問題，如突發(fā)的意外事件或急 性起病的病人常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過分敏感等；慢性病加重的病人，常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此，在搶救危重病人生命的同時(shí)，護(hù)理人員還須努力做好心理護(hù)理。(1) 態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。(2) 在進(jìn)行任何操作前均應(yīng)向病人做簡(jiǎn)單清晰的解釋，取得配合。 (3) 語言溝通障礙者，應(yīng)注意病人的非語言行為，并與病人建立其它有效的溝通方式，鼓勵(lì)病人表達(dá)其感受，保證與病人的有效溝通。 (4) 多采取“治療性觸摸”，以引起病人注意，傳遞關(guān)心、支持或接受的信息給病人，并能幫助病人指明疼痛的部位，確認(rèn)其身體的完整性和感覺存在。(5) 減少環(huán)境因素刺激，如病室光線宜柔和，夜間降低燈光亮度，使病人有晝夜差別感，防止睡眠剝奪；病室內(nèi)應(yīng)安靜，工作人員應(yīng)做到“四輕”，即說話、走路、操作、關(guān)門輕；在操作檢查治療時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)病人隱私。 四、判斷指標(biāo)及意義 判斷危重病情的癥狀： 危重癥狀：昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓 頻死癥狀：瞳孔散大或不先等大、頻死呼吸、血壓低或零、室性自博心率 處理原則：先救命后治病確保病人的ABC 遵守危、重、輕的原則危而不顯隨時(shí)觀察及時(shí)救治 生命體征的監(jiān)測(cè) 意識(shí)喪失及清楚的程度 瞳孔瞳孔散大及不等大 有無對(duì)光反射呼吸頻率、節(jié)律、幅度 脈搏頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱 血壓平均壓、音調(diào)強(qiáng)弱 體溫：體溫過高：煩躁、譫望、幻覺、驚厥 體溫過低：寒戰(zhàn)、心律失常（AVB房室傳導(dǎo)阻滯、室顫） 降溫時(shí)平穩(wěn)、嚴(yán)防驟降 密切觀察循環(huán)功能 休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常 0.5為正常 1為輕度休克，失血2030 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克，失血3050 2為重度休克，失血50% 心肌耗氧=心率收縮壓的積12000 平均血壓：舒張壓+1/3脈壓=60-100MMHG 中心靜脈壓（VCP） 正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過大呼吸功能監(jiān)測(cè) 肺泡通氣量：是指靜息狀態(tài)下單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮空氣量 肺泡通氣量和血流比 比值大灌注不足（無效通氣） 比值小通氣不足（無效灌注） 氧飽和指數(shù) 動(dòng)脈血?dú)夥治?paO2（動(dòng)脈血氧分壓） 為80100mmHg。 SpO2