醫(yī)療質量管理委員會章程.doc

醫(yī)療質量管理委員會章程第1章 總 則第一條 根據醫(yī)政法規(guī)和管理條例的有關規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理委員會（以下簡稱委員會）。為規(guī)范委員會的各項管理制度，特制定本章程。 第二條 委員會是醫(yī)院管理的核心機構之一。負責實施標準化的醫(yī)療質量管理和全程質量監(jiān)控，制定全程醫(yī)療質量監(jiān)控量化標準和評分標準，并與科室目標責任制結合，監(jiān)督質控措施的落實。 第三條 委員會主要職責包括：規(guī)范醫(yī)療行為，保證規(guī)章制定和崗位職責的全面落實；對于發(fā)現(xiàn)問題有計劃、有針對性地進行干預，并進行專門調研，制定全面干預措施。 第四條 委員會工作主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。第二章 組織架構第五條 委員會設主任委員1人，由院長擔任；副主任委員2人，由分管副院長和醫(yī)務處主任擔任；委員若干人，由質控、護理、院感等職能部門及各業(yè)務科室代表擔任；秘書一人。辦公室設在醫(yī)務處。 第六條 委員會下設醫(yī)療質量管理小組，由質控科負責人任組長，組員由質控科成員及各業(yè)務科室代表組成。負責具體落實委員會各項工作及決議。第三章 工作制度第七條 委員會在院長和分管院長的領導下進行工作，負責完成醫(yī)院醫(yī)療質量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質量進行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。第八條 委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。 第九條 委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務知識學習，提高醫(yī)療業(yè)務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。第十條 委員會達成的決議、決定需提交院長辦公會討論核準后，方可生效。第四章 部門職責 第十一條 醫(yī)療質量管理委員會職責 1、負責全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質量監(jiān)督和管理。 2、負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質量管理年度工作計劃。 3、負責制定和完善全院醫(yī)療質量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質量標準、各種診斷治療技術操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。 4、審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。 5、制定醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。 6、負責討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。 7、負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫(yī)務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。 8、負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫(yī)務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。 9、定期組織相關人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質量水平不斷提高。 第十二條 醫(yī)療質量管理小組職責1、負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。定期抽查各科室、住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施，以書面的形式上報質量管理委員會或分管院長。 2、組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g）、糾紛病案的討論。 3、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。 4、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。 5、參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。第五章 檢查與獎懲第十三條 診療環(huán)節(jié)檢查內容1、急診搶救病人到院后開始處置時間5分鐘。2、院內急會診到位時間10分鐘。3、急診檢查一般項目報告結果時間2小時。平診檢查一般項目報告時間24小時。4、新入院病人，2小時內醫(yī)師應完成檢診、開醫(yī)囑、寫首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報告上級醫(yī)師。實行值班醫(yī)師、主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師或科主任三級檢診。5、住院危重病人搶救必須爭分奪秒。6、落實查房制度，主管醫(yī)師每日查房最少1次，值班醫(yī)師每班查房最少1次，特殊情況隨時查房，專家或科主任每周查房最少1次，對診斷、治療方案要逐一審查把關。7、落實會診、疑難病例討論、術前討論制度。8、落實疑難病人、搶救病人逐級上報制度。 9、落實知情告知制度。10、重視醫(yī)院感染控制和抗生素的合理使用。 11、實行病歷書寫實時控制。 12、處方書寫規(guī)范完整。13、調劑不出差錯。 14、“三基考試”要合格。第十四條 檢查辦法1、各科每月進行自查，并提供自查報告至質量管理小組。2、質量管理小組定期抽查，并以書面的形式上報質量管