病毒性肝炎的健康指導(dǎo).doc

病毒性肝炎的健康指導(dǎo)一、定義病毒性肝炎是由幾種不同的嗜肝病毒（肝炎病毒）引起的以肝臟變性、壞死、炎癥反應(yīng)病變?yōu)橹鞯囊唤M感染性疾病，是法定乙類傳染病，具有傳染性較強、傳播途徑復(fù)雜、流行廣、發(fā)病率高等特點，部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演變成慢性，并可發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌，對人民健康危害甚大。目前已確定的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五種類型，其中甲型和戊型病毒性肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎，乙型、丙型、丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表現(xiàn)，并有發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌的可能。病毒性肝炎按照臨床表現(xiàn)的特征可分急性肝炎（包括急性無黃疸型、急性黃疸型）、慢性肝炎（包括輕度、中度、重度）、重型肝炎（包括急性重型肝炎、亞急性重型肝炎及慢性重型肝炎，淤膽型肝炎及肝炎肝硬化。 二、臨床表現(xiàn)雖然五型病毒性肝炎的病原不同，但臨床上有很大的相似性。但病程有所不同，病程在6月之內(nèi)的為急性肝炎，病程超過6月者為慢性肝炎，其中甲型、戊型病毒性肝炎只表現(xiàn)為急性肝炎。乙型、丙型、丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表現(xiàn)，并有發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌的可能。需注意，由于病毒感染的潛隱性，對于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，即使患者不能提供6月以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的可能。急性肝炎：患者在近期內(nèi)出現(xiàn)、持續(xù)幾天以上但無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心等。肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大?；灠l(fā)現(xiàn)血清ALT升高，血清病原學(xué)檢測陽性。若不伴有膽紅素的升高，為急性無黃疸型肝炎；若伴有膽紅素升高則為急性黃疸型肝炎。慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。慢性肝炎臨床上可分為：輕度（臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅1或2項輕度異常）、中度（介于輕度和重度之間）及重度（有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。實驗室檢查血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高）。除前述條件外，凡白蛋白32g/L，膽紅素大于5倍正常值上限、凝血酶原活動度60%40%，膽堿酯酶60%或應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60%以上，血清膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。肝炎肝硬化：是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成，二者必須同時具備，才能診斷。代償性肝硬化是指早期肝硬化，雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍35g/L，膽紅素35mol/L，凝血酶原活動度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高?？捎虚T靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。失代償性肝硬化是指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白35g/L，A/G35mol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動度60%。患者可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。三、病毒性肝炎的治療甲型、戊型病毒性肝炎治療均不需抗病毒治療，主要以支持治療，輔以適當(dāng)保肝藥物如甘草酸制劑、水飛薊素類、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等，避免飲酒、疲勞，避免使用損肝藥物。強調(diào)早期臥床休息，至癥狀明顯減退，可逐步增加活動，以不感到疲勞為原則，需住院隔離治療至起病后3周、臨床癥狀消失、血清總膽紅素在17.1umol/L以下，ALT在正常值2倍以下時可以出院，但出院后仍應(yīng)休息1-3月，恢復(fù)工作后應(yīng)定期復(fù)查半年到1年。急性乙型肝炎的治療基本同上，至于是否進行抗病毒治療需根據(jù)患者HBVDNA及乙肝五項血清學(xué)轉(zhuǎn)換的情況來定，慢性乙型病毒性肝炎，若具備抗病毒治療的適應(yīng)癥，在上述保肝治療的基礎(chǔ)還需要進行抗病毒治療。我國2010年乙肝防治指南對乙肝抗病毒治療的適應(yīng)癥為：HBeAg陽性者，HBV-DNA105拷貝/ml（相當(dāng)于20000IU/ml）；HBeAg陰性者，HBV-DNA104拷貝/ml（相當(dāng)于2000IU/ml）；ALT2ULN；如用IFN治療，ALT應(yīng)10ULN，血清總膽紅素應(yīng)2ULN；ALT2ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI4，或炎性壞死G2，或纖維化S2。對持續(xù)HBV-DNA陽性、達不到上述治療標準，但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：對ALT大于ULN且年齡40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療；對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進行肝組織活檢；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI4，或炎性壞死G2，或纖維化S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療；動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療。乙肝抗病毒治療藥物有普通干擾素、聚乙二醇化干擾素及核苷（酸）類似物（包括拉米夫定、阿德福韋、替比夫定、恩替卡韋及替諾福韋）。干擾素類起效相對較慢，但若取得療效維持穩(wěn)定的機會相對較高，療程相對較短，缺點是副作用相對較多；核苷（酸）類似物起效快、副作用小，但療程較長，停藥后復(fù)發(fā)的機會較多。所以要根據(jù)患者的具體情況選擇用藥，并根據(jù)患者治療過程中的應(yīng)答情況適時調(diào)整方案來進行個體化治療。若選用核苷（酸）類似物治療中還需注意病毒耐藥變異的可能。丙型病毒性肝炎，無論急性還是慢性，只要HCV RNA能夠檢測到就需進行抗病毒治療。標準的抗病毒治療方案是聚乙二醇化干擾素加利巴韋林，若經(jīng)濟調(diào)節(jié)不允許用聚乙二醇化干擾素，也可用普通干擾素來代替，療程根據(jù)患者在治療的4周、12周及24周時的應(yīng)答情況來確定（即應(yīng)答直到的治療RGT治療）。對于應(yīng)答不佳的基因型為1型患者還可以考慮加用直接作用的抗病毒藥物如博賽匹韋（Boceprevir，BOC）或 特拉匹韋（Telaprevir，TVR）治療。 四、病毒性肝炎的預(yù)后不同類型的病毒性肝炎預(yù)后不同。甲型肝炎以急性肝炎為主，無慢性化，預(yù)后好。重型肝炎的發(fā)生率約占全部甲肝病例的0.2%0.4%，病死率高?；歼^甲肝或隱性感染者，可獲得持久的免疫力。多數(shù)戊型肝炎的預(yù)后良好。多在14周恢復(fù)，沒有發(fā)現(xiàn)慢性肝炎或肝硬化的病例。小部分伴隨著膽汁淤積的患者病程可能會長一些。成年感染的急性乙型肝炎多能完全康復(fù)，少數(shù)會轉(zhuǎn)成慢性肝炎，而在嬰幼兒時期感染的乙型肝炎常常轉(zhuǎn)成慢性，并經(jīng)歷免疫耐受期、免疫清除期、非活動期及再活躍期等過程，有些患者還可發(fā)展為肝硬化或肝癌。急性丙型肝炎易轉(zhuǎn)為慢性，需積極治療，慢性丙型肝炎經(jīng)積極抗病毒治療可痊愈，未經(jīng)治療的患者亦有發(fā)展為肝硬化或肝癌的可能。 五、病毒性肝炎的預(yù)防甲型、戊型肝炎按消化道疾病的隔離措施，如加強水源管理、保護水源、提高環(huán)境衛(wèi)生水平、加強食品衛(wèi)生監(jiān)督、注意食品衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣等，目前還有甲肝疫苗可用于預(yù)防甲肝。乙型肝炎及丙型肝炎按血液傳播性疾病來預(yù)防，如嚴格篩選獻血員、推行安全注射、醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時應(yīng)戴手套、對靜脈吸毒者進行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和紋身等用具應(yīng)嚴格消毒及性接觸時使用安全套。此外目前已有乙肝疫苗，可預(yù)防乙肝個體間的傳染（包括阻斷母嬰傳播），但丙型肝炎目前尚無有效的疫苗問世。乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1、6個月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1個月及6個月注射第2及第3針疫苗。對于阻斷母嬰傳播時還需于嬰兒出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，劑量應(yīng)100 IU。六、病毒性肝炎的健康指導(dǎo)1、 飲食：急性肝炎患者給予清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進食少者可由靜脈補水及維生素，維持身體的各項需要。飲食改善后，適當(dāng)增加熱量及蛋白質(zhì)，鼓勵多吃水果和蔬菜，不食不潔食物，不食高糖和高脂肪飲食，防止并發(fā)糖尿病及脂肪肝。2、 活動的各型肝炎在活動期均要注意休息，癥狀減輕則動靜結(jié)合。發(fā)