小兒呼吸系統(tǒng)疾病.ppt

學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握肺炎的臨床表現(xiàn) 護(hù)理診斷 評(píng)估 措施 熟悉其分類 病因 幾種不同病原體所致肺炎特點(diǎn) 急性上呼吸道感染急性感染性喉炎急性支氣管炎急性肺炎是小兒時(shí)期常見(jiàn)疾病占兒科門診病人60 以上 急性呼吸道感染 5歲兒童死于肺炎 全世界350萬(wàn) 年我國(guó)35萬(wàn) 年努力降低小兒肺炎死亡率是21世紀(jì)世界兒童生存 保護(hù)和發(fā)展綱要規(guī)定的重要任務(wù) 一 小兒呼吸系統(tǒng)解剖 生理及免疫特點(diǎn) 上呼吸道 鼻 鼻竇 咽 咽鼓管會(huì)厭 喉下呼吸道 氣管 支氣管 毛細(xì)支氣管 肺泡以環(huán)狀軟骨為界 1 解剖特點(diǎn) 管腔相對(duì)狹窄 粘膜柔嫩 富于血管 感染易引起阻塞 鼻塞 張口呼吸喉頭狹窄 聲嘶 吸氣性呼吸困難下呼吸道易感染引起呼吸道阻塞易患中耳炎 鼻竇炎 嬰幼兒 肺泡數(shù)量少 間質(zhì)發(fā)育旺盛 肺含血量多而含氣相對(duì)少 易感染 引起間質(zhì)性肺炎 肺不張等右側(cè)支氣管較直 異物易進(jìn)入右側(cè)引起肺不張和肺氣腫 嬰幼兒胸廓較短 肋骨水平位 呼吸肌發(fā)育差 呈腹式呼吸隨年齡增大 膈肌下降 肋骨呈斜位 呼吸肌發(fā)育呈胸腹式呼吸 2 生理特點(diǎn) 呼吸頻率 年齡越小 呼吸越快新生兒40 45次 分 1歲30 40次 分2 3歲25 30次 分4 7歲20 25次 分8 14歲18 20次 分 呼吸節(jié)律 嬰幼兒易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊新生兒常見(jiàn)呼吸暫停肺功能 各項(xiàng)呼吸功能儲(chǔ)備能力均較低當(dāng)患呼吸系統(tǒng)疾病時(shí) 易發(fā)生呼吸衰竭 血?dú)夥治?小兒不易檢測(cè)肺功能常用血?dú)夥治隽私庋躏柡投群退釅A平衡狀態(tài) 3 免疫特點(diǎn) 小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差 二 急性上呼吸道感染 上感 AcuteUpperRespiratoryInfection AURI 包括 急性鼻咽炎急性咽炎急性扁桃體炎 病因 外因病毒 占90 以上 合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 細(xì)菌 溶血性鏈球菌 肺炎球菌 流感嗜血桿菌 肺炎支原體 內(nèi)因小兒呼吸道解剖 免疫特點(diǎn)機(jī)體抵抗力降低時(shí) 營(yíng)養(yǎng)不良 護(hù)理不當(dāng) 氣候變化 不良環(huán)境 臨床表現(xiàn) 1 一般類型 上呼吸道癥狀 噴嚏 流涕 鼻塞 咽痛 咳嗽體征 咽充血 扁桃體腫大 頜下淋巴結(jié)腫大全身癥狀 程度不同 發(fā)熱 有時(shí)高熱驚厥神經(jīng)精神癥狀 乏力 精神不振胃腸道癥狀 陣發(fā)性臍周疼痛食欲下降 嘔吐 腹瀉 2 特殊類型皰疹性咽峽炎 柯薩奇A組病毒引起 夏秋多見(jiàn)高熱 咽腭弓 軟腭 懸雍垂處見(jiàn)皰疹 潰瘍咽結(jié)合膜炎 腺病毒3 7型引起 春夏多見(jiàn)發(fā)熱 咽炎 結(jié)合膜炎為特征 并發(fā)癥 上感向下蔓延 支氣管炎 肺炎向其他器官蔓延 中耳炎 鼻竇炎 頸淋巴結(jié)炎 咽后壁膿腫 診斷 1 如局部癥狀不明顯 統(tǒng)稱 上感 如炎癥局限于上呼吸道某一部位 則診斷為該部位炎癥2 某些急性傳染病以上感為前驅(qū)癥狀 必須觀察病情及了解流行病學(xué)情況 鑒別診斷 1 流感 明顯流行史全身癥狀重2 急性闌尾炎發(fā)熱 持續(xù)性右下腹痛 肌緊張 固定壓痛點(diǎn) WBC N 治療 1 一般治療 休息 多飲水2 對(duì)癥治療 物理降溫藥物降溫?zé)┰赕?zhèn)靜3 抗感染 抗病毒 潘生丁 病毒唑抗菌藥物 P G SMZco 高熱降溫 常見(jiàn)護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題 1 體溫過(guò)高2 潛在并發(fā)癥驚厥3 不舒適 護(hù)理措施 1 降低體溫2 觀察病情3 促進(jìn)舒適4 健康教育 第三節(jié)急性感染性喉炎 Acuteinfectiouslaryngitis 一 病因原發(fā)感染 病毒 細(xì)菌并發(fā)于麻疹 白喉 百日咳 流感等急性傳染病 二 臨床表現(xiàn) 犬吠樣咳嗽聲嘶喉鳴吸氣性呼吸困難 臨床特征 紫紺窒息死亡 喉梗阻分為 度 按吸氣性呼氣困難輕重 三 治療 1 保持呼吸道通暢 吸氧 吸痰 霧化吸入2 抗感染3 腎上腺皮質(zhì)激素4 氣管切開(kāi)5 對(duì)癥處理 常見(jiàn)護(hù)理診斷 1 低效性呼吸型態(tài)2 有窒息的危險(xiǎn)3 體溫過(guò)高4 不舒適 護(hù)理措施 1 改善呼吸功能 保持呼吸道通暢2 維持正常體溫 促進(jìn)舒適 第四節(jié)急性支氣管炎 Acutebronchitis 一 病因 與上感同 細(xì)菌和病毒混合感染較常見(jiàn) 二 臨床表現(xiàn) 先有上感癥狀干咳有痰兩肺呼吸音粗糙聞干濕啰音 易變 散在胸片 正?；蚍渭y理增多增粗 哮喘性支氣管炎 嬰幼兒支氣管炎的特殊類型多見(jiàn)于3歲以下過(guò)敏體質(zhì)呼氣延長(zhǎng) 呼氣性呼吸困難兩肺哮鳴音及少量中等濕啰音反復(fù)發(fā)作 少數(shù)數(shù)年后發(fā)展成哮喘 三 治療1 一般治療2 抗感染3 對(duì)癥治療 祛痰 ME 霧化吸入止喘 氨茶堿 潑尼松 同上感 常見(jiàn)護(hù)理診斷 1 清理呼吸道無(wú)效2 體溫過(guò)高 護(hù)理措施 1 保持呼吸道通暢2 維持正常體溫3 健康教育 小結(jié) 不同年齡小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生 防治密切相關(guān)上感病原主要是病毒 癥狀輕重不一 有兩種特殊類型 急性支氣管炎以發(fā)熱 咳嗽 肺部干性啰音及中等濕啰為主要表現(xiàn) 啰音易變 思考題 為什么嬰幼兒急性鼻炎時(shí)易致鼻竇炎 急性支氣管炎的肺部啰音有何特點(diǎn) 第五節(jié)肺炎 Pneumonia 定義不同病原體或其他原因引起的肺部炎癥是嬰幼兒期的常見(jiàn)病 多發(fā)病 分類1 病理分類 大葉性 小葉性 支氣管肺炎 2 病因分類 細(xì)菌性支原體真菌性病毒性衣原體原蟲(chóng)性其他 吸入性 過(guò)敏性 3 病程分類 急性 病程3個(gè)月 4 病情分類 輕癥 病情輕 除呼吸系統(tǒng)外其他系統(tǒng)受累輕微 無(wú)全身中毒癥狀重癥 病情重 除呼吸系統(tǒng)外其他系統(tǒng)亦受累 全身中毒癥狀明顯 支氣管肺炎 Bronchopneumonia 一 病因 1 病毒2 細(xì)菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌3 支原體 肺炎支原體二 病理生理 病原體 細(xì)菌 病毒等 毒素上呼吸道炎癥支氣管炎肺炎 支氣管粘膜肺組織充血 水腫 滲出充血 水腫 滲出 通氣障礙 換氣障礙 CO2潴留 低O2血癥 肺A肺A反高壓射性收縮心衰心肌營(yíng)養(yǎng)不良 酸中毒胃腸道毛細(xì)血管通透性 消化道出血中毒性腦病 中毒性腸麻痹 毒血癥 中毒性心肌炎 1 低氧血癥代償心率加快呼吸加快呼吸輔助肌運(yùn)動(dòng)失代償青紫呼吸衰竭 2 酸堿平衡失調(diào)缺O(jiān)2CO2潴留混合性酸中毒水鈉潴留低鈉血癥血鉀升高或降低 3 心血管系統(tǒng) 缺氧肺小A收縮肺A壓力右心負(fù)擔(dān)重毒素中毒性心肌炎 心力衰竭重癥出現(xiàn)微循環(huán)障礙 DIC 4 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 缺氧CO2潴留毒素 腦毛細(xì)血管擴(kuò)張顱內(nèi)高壓腦細(xì)胞無(wú)氧代謝腦水腫 5 消化系統(tǒng) 缺氧毒素 胃腸道功能紊亂胃腸粘膜糜爛 出血中毒性腸麻痹 三 臨床表現(xiàn) 1 一般癥狀 發(fā)熱 熱型不定 亦有體溫不升者精神差 食欲不振 嘔吐 腹瀉 2 呼吸系統(tǒng)癥狀體征咳嗽 初為干咳 后有痰 氣促 呼吸40 80次 分 呼吸困難 鼻翼扇動(dòng) 點(diǎn)頭呼吸三凹征 紫紺 唇周 指 趾 端青紫肺部啰音 固定的中 小濕啰音 肺底及脊柱旁多見(jiàn)如病灶融合 則出現(xiàn)肺實(shí)變體征 3 其他系統(tǒng)的癥狀體征 見(jiàn)于重癥肺炎 循環(huán)系統(tǒng) 心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 突然極度煩躁不安 明顯紫紺 面色蒼灰 指 趾 甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)2 突然呼吸加快 60次 分以上3 心率 180次 分 心音低鈍或奔馬率4 肝臟迅速增大5 尿少或無(wú)尿 浮腫 呼吸心率突增快煩躁不安面色灰心音低鈍奔馬律肝臟增大尿卻少 心肌炎 面色蒼白 心音低鈍 心律不齊 心動(dòng)過(guò)速 T波改變 微循環(huán)障礙 DIC 神經(jīng)系統(tǒng) 腦水腫 嗜睡 煩躁 意識(shí)不清 呼吸不規(guī)則等消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹 嚴(yán)重鼓腸 腹脹 腸鳴音消失消化道出血 便血 嘔血 四 并發(fā)癥1 膿胸 多見(jiàn)于一側(cè)2 膿氣胸3 肺大泡4 其他 肺膿腫 化膿性心包炎 敗血癥 五 實(shí)驗(yàn)室檢查1 外周血檢查 WBC計(jì)數(shù)及分類 2 病原學(xué)檢查 病原體的分離培養(yǎng)病原特異性抗原檢測(cè)病原特異性抗體檢測(cè)其他 PCR 抗凝集 鱟珠試驗(yàn) 六 胸部X線檢查 肺紋理增粗肺門陰影增濃斑片狀陰影膿胸 膿氣胸 肺大泡 七 診斷與鑒別診斷1 診斷 典型的臨床表現(xiàn) 輕 重 有無(wú)并發(fā)癥病原學(xué)檢測(cè)2 鑒別診斷急性支氣管炎肺結(jié)核 八 幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn) 1 金黃色葡萄球菌性肺炎起病急 發(fā)展迅速 中毒癥狀重肺部體征出現(xiàn)早 肺組織破壞嚴(yán)重 廣泛肺出血 壞死 多發(fā)性膿腫易出現(xiàn)膿胸 膿氣胸 肺大泡可見(jiàn)肺外延徒化膿灶常出現(xiàn)皮疹 2 流感嗜血桿菌肺炎多見(jiàn)于 4歲小兒亞急性病程中毒癥狀重 呼吸困難 缺氧明顯易并發(fā)膿胸 腦膜炎 敗血癥 心包炎等X線表現(xiàn)多種多樣 3 呼吸道合胞病毒肺炎多見(jiàn)于 2歲小兒 2 6個(gè)月更多見(jiàn)突然 喘憋 呼吸困難 呼氣性喘鳴可表現(xiàn) 毛細(xì)支氣管炎 或 間質(zhì)性肺炎 兩種類型 4 腺病毒肺炎多見(jiàn)于6個(gè)月 2歲小兒起病急 稽留高熱 早期出現(xiàn)全身中毒癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早而重 而體征出現(xiàn)遲易引起各系統(tǒng)功能損害 5 肺炎支原體肺炎發(fā)熱 熱型不定刺激性咳嗽為突出表現(xiàn) 似百日咳 年長(zhǎng)兒可伴有胸痛 肺體征不明顯嬰幼兒可見(jiàn)呼吸困難及喘憋部分病兒有多個(gè)系統(tǒng)病變 6 衣原體肺炎 沙眼衣原體肺炎多見(jiàn)于 6個(gè)月嬰兒其病緩慢無(wú)熱性支氣管肺炎 肺炎衣原體肺炎多見(jiàn)于 2歲小兒隱匿起病 體溫不高咳嗽漸加重 持續(xù)1 2個(gè)月可伴肺外表現(xiàn) 九 治療 1 一般治療室內(nèi)空氣流通 保持一定的溫度及濕度保持呼吸道通暢 及時(shí)清除呼吸道分泌物供給足量熱卡及液體 2 病原治療抗生素療法 適用于細(xì)菌 支原體 衣原體感染及病毒合并細(xì)菌感染者使用原則 敏感 早期 聯(lián)合 足量足療程等WHO推薦藥物 4種1線藥我國(guó)衛(wèi)生部推薦藥物 頭孢氨芐疑為金葡菌 氨芐青霉素 氯霉素 苯唑青霉素 或鄰氯青霉素 慶大霉素大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)支原體 衣原體有效 療程 抗菌 體溫正常后5 7天 癥狀基本消失后3天支原體肺炎 2 3周葡萄球菌肺炎 6周 抗病毒 尚無(wú)理想藥物三氮唑核苷干擾素聚肌胞乳清液 3 對(duì)癥治療氧療 給氧指怔 低氧血癥者方式 鼻前庭 頭罩 面罩 漏斗給氧 人工呼吸機(jī) 氧流量 鼻前庭 0 5 1升 分面罩 2 4升 分 氧濃度 鼻前庭 40 面罩50 60 給氧均需先濕化 祛痰止喘 同支氣管炎 心力衰竭的處理 鎮(zhèn)靜給氧利尿強(qiáng)心 西地蘭 0 03 0 04mg kg先給半量 加入10 葡萄糖10 20ml內(nèi)靜脈慢推或肌注 6 4h后再給1 4量 共2次血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明0 3 0 5mg kg 最大 10mg ivdrip10 葡萄糖20 30ml 中毒性腸麻痹 禁食 胃腸減壓新斯的明血管擴(kuò)張劑 4 腎上腺素皮質(zhì)激素療法 用激素適應(yīng)癥 中毒癥狀明顯喘憋嚴(yán)重腦水腫 中毒性腦病 呼吸衰竭 休克膿胸 膿氣胸常用 地塞米松 5 并發(fā)癥及并存癥治療膿胸 膿氣胸 張力性氣胸胸腔穿刺抽膿抽氣胸腔閉式引流手術(shù) 佝僂病 營(yíng)養(yǎng)不良 相應(yīng)處理 護(hù)理評(píng)估 健康史反復(fù)呼吸道感染 麻疹 百日咳等呼吸道傳染病 出生史 疫苗接種 生長(zhǎng)發(fā)育史 身體狀況發(fā)熱 咳嗽 咳痰 呼吸心率增快 肺部啰音 氣促 循環(huán) 神經(jīng) 消化系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn) 血常規(guī) 胸部X線 病原學(xué)等檢查結(jié)果 心理社會(huì)狀況住院的經(jīng)歷 家庭經(jīng)濟(jì)情況 焦慮和恐懼 是否有哭鬧 易激惹等表現(xiàn) 氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān) 清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物過(guò)多 痰液粘稠 體弱 無(wú)力排痰有關(guān) 體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量 與攝入不足 消耗增加有關(guān) 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 環(huán)境調(diào)整與休息氧療保持呼吸道通暢維持體溫正常營(yíng)養(yǎng)及水分的補(bǔ)充病情觀察健康教育 環(huán)境調(diào)整與休息保持室內(nèi)的空氣新鮮 室溫18 22 濕度55 60 為宜 囑患兒臥床休息 減少活動(dòng) 被褥要輕暖 穿衣不要過(guò)多 勤換尿布 保持皮膚清潔 各種處置應(yīng)集中進(jìn)行 氧療 氣促 發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧 一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧 氧流量為0 5L 1L min 缺氧明顯者用面罩給氧 氧流量2L 4L min 出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí) 應(yīng)使用人工呼吸器 吸氧過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢 患兒缺氧癥狀是否改善 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理 保持呼吸道通暢體位 可取半臥位或高枕臥位 胸痛的患兒可鼓勵(lì)其患側(cè)臥位 有效的咳嗽和體位引流 超聲霧化吸入 用上述方法不能有效咳出痰液者 可用吸痰器吸出痰液 密切監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸窘迫程度 發(fā)熱的護(hù)理每4小時(shí)測(cè)量體溫一次 超高熱或有高熱驚厥史者須l 2小時(shí)測(cè)量一次 體溫超過(guò)38 5 時(shí)給予物理降溫或藥物降溫 加強(qiáng)口腔護(hù)理 多飲水 皮膚護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)及水分的補(bǔ)充高熱量 高蛋白 高維生素易消化飲食 少量多餐 避免給油炸食品及易產(chǎn)氣的食物 耐心哺喂 每次喂食必須將頭部抬高或抱起 以免嗆入氣管發(fā)生窒息 進(jìn)食確有困難者 可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 鼓勵(lì)患兒多飲水 重癥患兒記錄24小時(shí)出入量 嚴(yán)格控制靜脈點(diǎn)滴速度 最好使用輸液泵 保持液體均勻滴入 以免發(fā)生心力衰竭 病情觀察有心衰表現(xiàn)時(shí) 報(bào)告醫(yī)師 減慢輸液速度 準(zhǔn)備強(qiáng)心劑 利尿劑 有肺水腫的表現(xiàn)時(shí) 吸入經(jīng)乙醇濕化的氧氣 每次吸入不宜超過(guò)20分鐘 有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí) 立即報(bào)告醫(yī)師 并與醫(yī)師共同搶救 觀察有無(wú)中毒性腸麻痹及胃腸道出血 健康教育指導(dǎo)家長(zhǎng)加強(qiáng)患兒的營(yíng)養(yǎng) 增強(qiáng)體質(zhì) 多進(jìn)行戶外活動(dòng) 及時(shí)接種各種疫苗 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣 有營(yíng)養(yǎng)不良 佝僂病 貧血及先天性心臟病的患兒應(yīng)積極治療 教會(huì)家長(zhǎng)處理呼吸道感染的方法 使患兒在疾病早期能得到及時(shí)控制 小結(jié) 肺炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱 咳嗽 氣促 呼吸困難 紫紺和肺部固定中小濕啰音 重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)外 還可累及循環(huán) 消化和神經(jīng)系統(tǒng) 不同病原引起的肺炎各有其臨床特點(diǎn)肺炎的治療應(yīng)是綜合治療 思考題 患兒3歲 因發(fā)高熱 咳嗽二天 氣促一天入院 曾用過(guò)青霉素治療無(wú)效 查體 T40 R52次 分 心率160次 分 X線胸片示有左側(cè)液氣胸 肺野有圓形密度增高影 應(yīng)考慮為 A 大葉性肺炎B 病毒性肺炎C 金葡菌肺炎D 霉菌性肺炎E 支原體肺炎 病例1 1歲小兒 持續(xù)高熱7 8天 精神萎靡 時(shí)有煩躁不安 頻繁咳嗽 喘憋 左下肺叩診稍濁 呼吸音降低 聞及小水泡音 血白細(xì)胞9x109 L 胸部X線片示兩肺紋理增多 左下肺大片狀陰影 伴明顯肺氣腫 最可能的診斷為什么 病例2 4個(gè)月嬰兒 發(fā)熱 咳嗽3天 喘憋兩天 體檢 體溫38 C 呼吸70次 分 心率160次 分 口周發(fā)紺 呼氣延長(zhǎng) 伴呼氣時(shí)呻吟 雙肺布滿喘鳴音 可聞及少許中小水泡音 肝