實(shí)習(xí)五、病例對(duì)照研究.ppt

病例對(duì)照研究 Case controlstudy 定義 選擇患有 某特定疾病的病人 作為病例 以不患有該疾病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照 調(diào)查他們發(fā)病前對(duì)某因素的暴露情況 比較兩組中暴露率和暴露水平的差異 研究該疾病與這個(gè)因素的關(guān)系 第一節(jié)基本原理 原理 以確診的患有某特定疾病的病人作為病例 以不患有該病但具有可比性的個(gè)體為對(duì)照 通過(guò)詢問(wèn) 實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史 搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史 測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組中各因素的暴露比例 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn) 若兩組差別有意義 則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)系 人群或人群樣本 病例 對(duì)照 acbd 可比 研究方向時(shí)間順序 回顧性的逆向的 病例對(duì)照研究示意圖 特點(diǎn)1 屬于觀察法2 設(shè)立對(duì)照組3 觀察方向由 果 及 因 4 不能確實(shí)證明暴露與疾病的因果關(guān)系 適用于罕見(jiàn)病的研究適用于慢性病的研究研究所需的樣本量較小省時(shí) 省錢(qián) 省力可同時(shí)研究多個(gè)因素與某疾病的聯(lián)系 不適用于暴露率低的研究常發(fā)生各種偏倚論證強(qiáng)度較低只能估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)性暴露與結(jié)局出現(xiàn)的時(shí)間先后不易判斷 病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn) 用途 1 廣泛探索檢驗(yàn)疾病的危險(xiǎn)因素 2 深入檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或幾個(gè)病因假設(shè) 3 對(duì)干預(yù)措施或效果進(jìn)行初步評(píng)價(jià) 4 為前瞻性研究提供明確的病因線索 研究類型 成組病例與對(duì)照研究匹配病例與對(duì)照研究衍生的研究類型 一 成組病例與對(duì)照研究 從設(shè)計(jì)所規(guī)定病例和對(duì)照人群中 分別抽取一定量的研究對(duì)象選擇對(duì)照沒(méi)有特殊規(guī)定對(duì)照組人數(shù) 病例組人數(shù) 二 匹配病例與對(duì)照研究 匹配 配比 matching 定義對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致目的對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾分類成組匹配個(gè)體匹配 成組匹配 又稱頻數(shù)匹配 匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致例如性別 年齡構(gòu)成一致 具體做法上類似分層抽樣 如病例組中男女各半 65歲以上者占1 3 則對(duì)照人群也是如此個(gè)體匹配以病例和對(duì)照個(gè)體為單位進(jìn)行匹配 匹配的注意事項(xiàng) 慎重選擇匹配因素 可疑病因決不能作為匹配因素 比例一般為1 1 也可以1 2 甚至1 3或1 4 一般不超過(guò)1 4 匹配的因素不宜過(guò)多 避免發(fā)生 匹配過(guò)度 overmatching 增加工作的難度 第二節(jié)病例對(duì)照研究的實(shí)施 一 提出假設(shè) 二 確定研究對(duì)象 三 樣本含量的估計(jì) 四 確定研究因素 五 資料的來(lái)源與收集 一 提出假設(shè)根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn) 提出病因假設(shè) 二 病例與對(duì)照的選擇 基本原則代表性病例能代表總體的病例對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群可比性兩組主要特征方面無(wú)明顯差異 一 病例的選擇選擇病例的要求診斷可靠使用金標(biāo)準(zhǔn)選擇確診的新病例 病例種類新發(fā)病例現(xiàn)患病例死亡病例 回憶偏倚小代表性好容易合作被調(diào)查因素改變少 回憶偏倚大被調(diào)查因素改變多病例數(shù)較多易獲得資料 來(lái)源總體人群中全部病例或總體隨機(jī)樣本人群中全部醫(yī)院住院或門(mén)診的病例 病例 代表性好工作開(kāi)展比較困難耗費(fèi)人力物力 比較合作資料易得到且比較可靠與對(duì)照的可比性好代表性差 二 對(duì)照的選擇原則候選對(duì)象必須來(lái)自于產(chǎn)生病例的總體意味著對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病 就能成為病例組的研究對(duì)象 來(lái)源研究的總體人群或抽樣人群醫(yī)院中患有其它疾病的病人親屬 鄰居 同事 同學(xué)等 對(duì)照與病例比較的方法成組比較法 groupcomparison 廣泛探討某種疾病的危險(xiǎn)因素匹配法 matching 頻數(shù)匹配個(gè)體匹配 罕見(jiàn)疾病或提高研究效率時(shí) 二 樣本含量的估計(jì)有關(guān)參數(shù)人群中被研究因素的暴露率 exposurerate RR的近似值OR值 查閱文獻(xiàn)或預(yù)調(diào)查獲得 值把握度1 B 方法查表法公式法 求病例對(duì)照研究樣本含量的公式 暴露組患病率 對(duì)照組患病率 第三節(jié)資料的整理與分析 資料整理均衡性檢驗(yàn)計(jì)算OR推論因素與疾病關(guān)聯(lián) 一 資料整理 調(diào)查收集的資料要進(jìn)行核查 檢錯(cuò) 驗(yàn)收 歸檔 將原始資料進(jìn)行分組 歸納 編碼 輸入計(jì)算機(jī) 利用適當(dāng)?shù)能浖y(tǒng)計(jì)分析 二 描述性分析 一 描述研究對(duì)象一般特征 二 均衡性檢驗(yàn)比較病例組與對(duì)照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性 兩組非研究因素均衡 其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān) 二 推斷性分析 分析暴露因素與疾病的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系以及聯(lián)系強(qiáng)度 一 成組比較法資料的分析 1 分析第一步 病例組和對(duì)照組的暴露率差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 2檢驗(yàn) 2 分析第二步 推斷暴露因素與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度 OR又稱優(yōu)勢(shì)比 比值比 指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值 公式OR a c b d ad bc 3 分析第三步 OR可信限的估計(jì)及其意義 OR95 C I OR值及其可信限的意義 OR 1 暴露與疾病危險(xiǎn)無(wú)關(guān)聯(lián) OR 1 暴露與疾病危險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)增強(qiáng) OR 1 暴露與疾病危險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)減小 OR值95 的可信限包含1 表明暴露與疾病的聯(lián)系不顯著 例13 3飲酒與食管癌關(guān)系的病例對(duì)照研究 結(jié)果如下表 分析第一步 病例組和對(duì)照組的暴露率差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P 0 05 兩組暴露率差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 提示飲酒與食管癌有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 第二步 推斷暴露因素與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度 比值比 病例組的暴露比值與對(duì)照組的暴露比值之比 優(yōu)勢(shì)比 OR 病例組暴露與非暴露的比值為a c對(duì)照組暴露與非暴露的比值為b d則OR a c b d ad bc 164 379 397 36 4 35 第三步 OR值95 CI計(jì)算 通過(guò)OR的可信區(qū)間的計(jì)算 得知該區(qū)間不包括1 且大于1 提示該項(xiàng)研究OR 4 35不是抽樣誤差造成的 可以認(rèn)為飲酒是食管癌的危險(xiǎn)因素 二 1 1配對(duì)資料的分析 匹配資料是由病例與對(duì)照結(jié)合成對(duì)子 列成下表的格式 表內(nèi)的數(shù)字a b c d是病例與對(duì)照配成對(duì)的對(duì)子數(shù)公式 表1 1配對(duì)研究中疾病與暴露的關(guān)系 OR95 C I 三 分層分析 分層分析是將研究人群按可能的混雜因素分成若干層 如按性別可分為男女兩層 按年齡可分為20 39歲 40 59歲及60歲及以上三層 然后分別分析各層中暴露與疾病的關(guān)聯(lián) 分層分析提供了控制混雜因素對(duì)結(jié)果影響的最基本的分析方法 1 分層資料的整理和混雜因素的識(shí)別和判斷 2 計(jì)算各層的OR 分析研究因素與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度 3 計(jì)算總的卡方值及總OR值 分層分析步驟 1 確定分層因素 分層列四格表2 分別計(jì)算各層的OR值3 各層OR值同質(zhì)性檢驗(yàn)4 如果來(lái)自同一總體 則計(jì)算合并的OR值 異質(zhì)的情況下計(jì)算標(biāo)化OR值5 計(jì)算合并的卡方值6 下結(jié)論 將研究資料按照混雜因素來(lái)進(jìn)行分層 若各層之間的暴露與疾病的效應(yīng)值一致 可以用M H法計(jì)算調(diào)整混雜因素后的效應(yīng)估計(jì)值 若各層之間的暴露與疾病的效應(yīng)值不一致 可用標(biāo)準(zhǔn)化法的方式來(lái)調(diào)整 存在混雜時(shí) 需要計(jì)算經(jīng)過(guò)調(diào)整的總的關(guān)聯(lián)效應(yīng)估計(jì)值 加權(quán)平均 如Woolf法 M H法 此時(shí)一定要結(jié)合臨床 生物學(xué)意義進(jìn)行綜合分析 而不應(yīng)該僅僅根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果來(lái)判斷 調(diào)整后的關(guān)聯(lián)效應(yīng)值總的OR值與粗的關(guān)聯(lián)效應(yīng)值的變化在10 以上時(shí) 即存在差異 可以認(rèn)為混雜作用的存在 否則此時(shí)可以認(rèn)為第三個(gè)變量沒(méi)有作用 可以忽略 混雜因素的識(shí)別與判斷 四 分級(jí)資料的分析1 資料整理 2 卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)3 計(jì)算各級(jí)的OR值 4 得出結(jié)論 四 常見(jiàn)偏倚及其控制 1 選擇偏倚 selectionbias 產(chǎn)生原因選擇的研究對(duì)象不能代表總體人群最常見(jiàn)偏倚伯克森偏倚 Berkson sbias 選擇醫(yī)院的病人作為病例與對(duì)照 這些病人可以因?yàn)榉N種原因造成入院率的差異例如高血壓 腫瘤 闌尾炎病人的入院率顯然各不相同入院率的不同就可造成偏倚 現(xiàn)患病例 新發(fā)病例偏倚檢出癥候偏倚時(shí)間效應(yīng)偏倚選擇偏倚的控制盡量合理地選擇病例與對(duì)照盡可能地從多家 類 醫(yī)院選擇病例與對(duì)照 2 信息偏倚 informationbias 在收集整理信息過(guò)程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差病例對(duì)照研究中最常見(jiàn)的信息偏倚是回憶偏倚回憶偏倚由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成的偏倚 控制 采用客觀的標(biāo)準(zhǔn)獲得資料 用新發(fā)病例 3 混雜偏倚 confoundingbias 研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí) 由于某個(gè)既與疾病有關(guān)系 又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來(lái)因素的影響 掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系 混雜偏倚控制 混雜因素作為匹配因素分層分析進(jìn)行多因素分析 限制 吸煙和肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究20世紀(jì)二十年代 許多工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家報(bào)道 肺癌年死亡率逐年升高 1901年 1920年男性為1 1 10萬(wàn) 女性為0 6 10萬(wàn) 至1936 1939年上升到男性10 6 10萬(wàn) 女性為2 5 10萬(wàn) 關(guān)于肺癌的病因 當(dāng)時(shí)有人提出過(guò)吸煙 大氣污染等危險(xiǎn)因素 但也有人提出肺癌死亡率升高的原因是由于人口壽命延長(zhǎng) 人口老化的結(jié)果或 和對(duì)肺癌的診斷手段的改進(jìn) 使肺癌的檢出率與死因診斷水平提高等 課題一 問(wèn)題1如何提出病因假設(shè) 問(wèn)題2為驗(yàn)證上述因素和肺癌之間是否存在因果關(guān)系 可采用哪些流行病學(xué)研究方法 英國(guó)學(xué)者Doll和Hill于1948年4月至1952年2月進(jìn)行了吸煙和肺癌關(guān)系的專題研究 在四年間 搜集了倫敦及其附近20所醫(yī)院 后來(lái)又增加了一些醫(yī)院 診斷為肺癌