一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)手術(shù)圖譜.doc

.一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)手術(shù)原則1.充分顯露切口上方需在腹壁下動脈處，使疝囊頸充分顯露出來。2.高位結(jié)扎疝囊在內(nèi)環(huán)處完全分離出疝囊，這樣才消滅腹膜的袋形外突，防止疝的復(fù)發(fā)。3.仔細止血沿精索走行的大小出血點要一一結(jié)扎止血，防止術(shù)后形成血腫，繼發(fā)感染。4.加強腹壁主要是利用縫合或修復(fù)的方法加強腹壁，特別是加強腹股溝管后壁的力量，減少薄弱環(huán)節(jié)，這是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前必須仔細選擇修復(fù)方法；術(shù)中應(yīng)認真操作。圖1腹股溝斜疝的解剖改變圖2修復(fù)腹膜及腹橫筋膜的手術(shù)途徑根據(jù)腹股溝斜疝的解剖特點和臨床表現(xiàn)，證明加強腹股溝管后壁，防止疝復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)在于妥善縫牢內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜。腹橫筋膜圍繞精索形成內(nèi)環(huán)口，并呈漏斗狀向下進入腹股溝管，變成精索內(nèi)筋膜。形成腹股溝斜疝后，腹橫筋膜則同時圍繞著疝囊和精索圖1。所以，手術(shù)修復(fù)斜疝時，必須在此漏斗口部縱行切開精索內(nèi)筋膜，顯露疝囊和精索，并將二者分離，然后在內(nèi)環(huán)平面橫行切開疝囊，將疝內(nèi)容物返納后，閉合腹膜。并要特別注意縫牢腹橫筋膜。除嬰幼兒外，還需將腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上，進一步加強腹股溝管的后壁。修復(fù)手術(shù)中顯露內(nèi)環(huán)的途徑有三種：一是要腹股溝部，二是經(jīng)腹腔，三是經(jīng)腹膜前。臨床上常使用兩種方法圖2。手術(shù)方法的選擇修復(fù)腹股溝斜疝的手術(shù)方法很多，應(yīng)根據(jù)病人的年齡、疝囊大小、病程長短、有無復(fù)發(fā)等具體情況來選擇。常用的手術(shù)方法和操作特點如表26-1：病人情況手術(shù)方法和操作特點嬰幼兒先天性斜疝經(jīng)腹腔疝囊高位離斷術(shù)兒童、青少年小型斜疝，腹肌無明顯缺損經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)成人斜疝，腹股溝管后壁無缺損精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(Ferguson)精索不移位，僅次聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上，加強腹股溝管前壁成人斜疝，腹壁輕度薄弱精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(Bassini)：精索移位至腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌之間，再將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上，加強腹股溝管后壁老年人斜疝，復(fù)發(fā)性疝，腹壁重度薄弱改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(McVay)：與上法相同，但聯(lián)合肌腱縫于恥骨韌帶上巨大斜疝，腹壁重度薄弱精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(Halsted)：精索移位至腹外斜肌外，聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上，腹外斜肌腱膜重疊縫合表26-1腹股溝斜疝各類手術(shù)方法和操作特點除此以外，在選擇和施行手術(shù)時還需注意以下幾個具體問題：1.成人的腹外疝修復(fù)術(shù)，除有嵌頓或絞窄者應(yīng)緊急手術(shù)外，均宜擇期手術(shù)。2.成人并發(fā)腹內(nèi)壓力增高的疾?。ㄈ绺顾⒛蜾罅?、嚴(yán)重的慢性咳嗽等）或其它全身性嚴(yán)重疾?。ㄈ绶卧孕呐K病、心力衰竭等），以及妊娠早期和后期，均不宜手術(shù)治療。3.小兒的腹股溝斜疝很多可以隨年齡增長而自愈。嬰幼兒因先天性腹膜鞘突未閉而發(fā)生的斜疝，約有40%在生后6個月左右可以自愈，約有60%至2歲時自愈。因此，直徑在2cm以內(nèi)的較小疝囊，均適于在12歲以后施行手術(shù)。4.未嵌頓的斜疝同時患有局部皮膚疾病時，應(yīng)等皮膚病治愈后手術(shù)。術(shù)后準(zhǔn)備1.明確診斷是斜疝還是直疝，或是二者并存，是否滑疝，有無嵌頓或絞窄等。2.詳盡了解腸梗阻、脫水、休克等的嚴(yán)重程度以及全身并發(fā)哪種嚴(yán)重疾病，積極采取相應(yīng)的防治措施。3.術(shù)前排空膀胱。麻醉成人用硬膜外麻醉；小兒可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。手術(shù)步驟（一）精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Ferguson）1.體位、切口仰臥位。自腹股溝韌帶中點上方3cm處至恥骨結(jié)節(jié)，作與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約6cm圖3-1。3-1切口3-2切開淺筋膜淺層和深層2.顯露疝囊切開皮膚后，最先遇到的是淺筋膜淺層（即皮下脂肪）。切開此層時，可在術(shù)野見到兩條腹壁淺部動脈（即切口外段的腹壁淺動脈和切口內(nèi)段的陰部外淺動脈），應(yīng)一一結(jié)扎、切斷，防止不必要的出血，再順切口方向切開淺筋膜深層圖3-2。用纏紗布的手指向兩側(cè)鈍性分離淺筋膜深層下面的結(jié)締組織，顯露腹外斜肌腱膜圖3-3。在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潛行分離，再用剪刀挑起腱膜，順纖維方向向上和向下剪開，以免損傷緊貼在腱膜下的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。當(dāng)向下朝外環(huán)剪開時，可用鑷子插入外環(huán)，將其撐開，以免損傷經(jīng)外環(huán)通過的髂腹股溝神經(jīng)圖3-4。3-3分離淺筋膜深層下結(jié)締組織3-4切開腹外斜肌腱膜用小止血鉗夾住并提起腹外斜肌腱膜的兩緣，用纏以紗布的示指在腱膜切緣深面向兩側(cè)分離。下外側(cè)緣需分離到腹股溝韌帶，上內(nèi)側(cè)需分離出腹內(nèi)斜肌、腹橫肌游離緣和聯(lián)合肌腱圖3-5。分離過程中，注意不應(yīng)損傷腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。3-5向兩側(cè)分離3-6拉開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開提睪肌將腹內(nèi)斜肌、腹橫肌用直角拉鉤向上拉開，顯露精索和覆于其上的提睪肌。在前方切開提睪肌，用小止血鉗輕輕夾住切緣拉向兩側(cè)，就可看到精索圖3-6。仔細分離精索，注意其周圍的組織，在精索的內(nèi)上方尋找疝囊。有困難時，可囑病人用力咳嗽或收縮腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，即可提起、切開圖3-7。3-7尋找并切開疝囊3-8分離疝囊至內(nèi)環(huán)處，辨清周圍重要組織3.高位結(jié)扎疝囊欲求疝囊的高位結(jié)扎，首先必須將疝囊向上分離至內(nèi)環(huán)處。分離疝囊時，可用止血鉗提起疝囊切開緣，并用左手示指伸入疝囊作為支持，再用右手示指纏以紗布仔細鈍性分離，逐漸將疝囊與精索等組織分開圖3-8。如粘連較重，也可使用銳性分離。向上分離疝囊見到腹膜外脂肪時，即已分至疝囊頸以上。在內(nèi)環(huán)處應(yīng)辨清附近的組織結(jié)構(gòu)。在疝囊內(nèi)側(cè)，?？梢娀⌒蔚母箼M筋膜缺損緣。將手指經(jīng)疝囊頸伸入腹腔內(nèi)，可觸及腹壁下動脈在內(nèi)環(huán)的內(nèi)下方搏動。精索在疝囊的外下方，其中的輸精管常緊貼疝囊壁，分離時應(yīng)避免損傷。然后用手指將疝內(nèi)容物推入腹腔。如果疝囊較小，可在頸部縫扎、切斷圖3-9；如果疝囊較大，則可將疝囊游離緣提起，并將疝囊頸盡量拉出。在頸部高位用4號絲線作荷包縫合圖3-10。扎緊荷包縫線后，再行縫扎加固，使局部腹膜不再存在袋形突出。然后在縫線遠端1cm處切除疝囊?？p合時必須注意避免損傷精索和腹壁下血管，還應(yīng)避免扎住腹腔內(nèi)臟器。如疝囊較大，可不分離疝囊下半段，只在其中部切斷后切除上半段，保留下半段，以減少組織損傷和出血。最后將疝囊殘端推回腹膜外間隙。3-9疝囊小的，可高位縫扎切斷3-10疝囊大的，可高位荷包縫合，切除多余的上半段囊壁4.修復(fù)腹壁在精索不移位的情況下修復(fù)腹壁各層。3-11修復(fù)內(nèi)環(huán)、腹橫筋膜首先，將上層精索輕輕向外下方拉開，用4號絲線間斷縫合腹橫筋膜的弧形缺損，一般需35針，縫合后的內(nèi)環(huán)應(yīng)使精索不受壓迫，約能通過一止血鉗尖為準(zhǔn)?？p合時需注意避免損傷內(nèi)側(cè)的腹壁下動脈及從腹橫筋膜深面穿出的精索外血管和恥骨血管圖3-11。其次，將提睪肌切開緣作間斷縫合后，用4號或7號絲線從上方開始將聯(lián)合肌腱間斷縫于腹股溝韌帶上，針距1cm左右。待全部縫好后，自上向下依次將線打結(jié)圖3-12。腹股溝韌帶上的針孔要淺而寬，以防損傷股動、靜脈。幾個針孔不要縫在同一纖維束間，以防拉緊后撕裂，影響修復(fù)后強度?？p合時還要注意避免張力過大，影響愈合。3-12將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上3-13將腹外斜肌腱膜重疊縫合圖3精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Ferguson）然后，將兩層腹外斜肌腱膜重疊，用4號絲線間斷縫合圖3-13?？p至外環(huán)時，需注意保留能容納一小指尖的間隙，以免新形成的外環(huán)太小，影響精索內(nèi)血液返流，發(fā)生術(shù)后陰囊水囊，甚至造成睪丸萎縮。同時尚要注意勿將髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)和膀胱縫住。5.縫合仔細止血，必要時用溫鹽水紗布敷壓創(chuàng)面，小出血點均應(yīng)一一結(jié)扎；然后沖洗傷口，用細絲線間斷縫合淺筋膜深層和皮膚。一般情況下不需引流。（二）精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Bassini）4-1縫合內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜缺損后，將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上4-2精索移位至腹內(nèi)斜肌外面，重疊縫合腹外斜肌腱膜圖4精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Bassini）手術(shù)開始步驟同精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。僅在修復(fù)腹壁時將精索移至腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間，將聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，以加強腹股溝管后壁。修復(fù)時先用橡膠皮片將精索拉開，間斷縫合腹橫筋膜上的缺損。然后用4-0或7-0號絲線間斷縫合聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶，自上向下約縫45針。先不結(jié)扎，待全部縫好后再自上而下依次扎牢圖4-1。將精索放在腹內(nèi)斜肌外面，間斷縫合提睪肌，再重疊縫合腹外斜肌腱膜，外環(huán)處需能容納一小指尖圖4-2。最后縫合皮下組織和皮膚。（三）改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)恥骨韌帶修復(fù)術(shù)（McVay）恥骨韌帶是腹股溝韌帶向后反折為陷窩韌帶后，再向外延續(xù)至恥骨梳狀線上的韌帶圖5-15-1恥骨韌帶和腹股溝韌帶的關(guān)系5-2修復(fù)內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜缺損后，切開腹直肌前鞘，減少縫合張力。McVay根據(jù)尸體解剖證明：聯(lián)合肌腱和腹橫筋膜的止點不在腹股溝韌帶，而在恥骨韌帶，故修復(fù)時宜將聯(lián)合肌腱縫于恥骨韌帶上。這樣做的結(jié)果，可使疝的復(fù)發(fā)率降低，修復(fù)后發(fā)生股疝的機會也少。但恥骨韌帶距股靜脈較近，操作比較困難。手術(shù)開始步驟同精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。在修復(fù)時，先拉開精索，將內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜缺損間斷縫合。然后在腹直肌前鞘縱行切開，減少縫合的張力圖5-2。用左手示指觸及股靜脈加以保護，再用4號或7號絲線間斷縫合聯(lián)合肌腱和恥骨韌帶34針圖5-3。將精索置于腹內(nèi)斜肌外面，重疊縫合腹外斜肌腱膜后，依次縫合皮下組織和皮膚。5-3將聯(lián)合肌腱縫于恥骨韌帶上圖5改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（McVay）（四）精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Halsted）此法的特點是將精索移至皮下，可利用腹部的各層肌肉加強腹股溝管的后壁，減少疝的復(fù)發(fā)。適用于年齡大、疝囊大、腹壁薄弱的病人。6-1拉開精索間斷縫合腹橫筋膜缺損后，將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上6-2重疊縫合腹外斜肌腱膜，精索置于皮下層圖6精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Halsted）修復(fù)時，拉開精索，用細絲線間斷縫合內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜的缺損后，再用4-0或7-0號絲線將聯(lián)合肌腱縫在腹股溝韌帶上，最上一針不能縫得太緊，以免壓迫精索圖6-1。然后將精索置于腹外斜肌腱膜外面，再將腹外斜肌腱膜重疊縫合圖6-2。有時在精索自內(nèi)環(huán)通出處尚需將腹外斜肌腱膜切口上端另切一橫行小口，切斷部分纖維，使精索不致受壓。最后將精索置于皮下層，間斷縫合皮下組織和皮膚。（五）腹橫筋膜修復(fù)術(shù)（Shouldice）Shouldice手術(shù)最本質(zhì)的部分是修補內(nèi)環(huán)口及腹股溝管底部的腹橫筋膜。此法主要適應(yīng)于巨大的斜疝、直疝和直、斜疝并存的馬褲疝。7-1向恥骨結(jié)節(jié)方向剪開腹橫筋膜（注意腹壁下動脈及腹膜外脂肪組織）疝囊切除前的步驟同前。分離囊頸時必須達到內(nèi)環(huán)口處，把內(nèi)環(huán)口周緣的腹橫筋膜邊緣分離出來，在頸部行荷包縫合或貫穿結(jié)扎，切除疝囊遠端，任疝囊殘端退縮回內(nèi)環(huán)口內(nèi)腹膜外間隙。此時以解剖鑷子或止血鉗提起內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣的腹橫筋膜，看到并向后推開腹壁下動脈及其它腹膜外脂肪組織，向恥骨結(jié)節(jié)方向剪開腹股溝管后壁的腹橫筋膜圖7-1。首先提起腹橫筋膜上側(cè)瓣，分離其下的脂肪層，繼而提起下側(cè)瓣，注意來自腹壁下動脈的分支穿通該筋膜瓣走向提睪肌和精索，即精索外動脈，在分支基部予以切斷、結(jié)扎。下緣筋膜瓣必須分離至其融合至腹股溝韌帶深部處。充分止血后，進行腹橫筋膜修補和內(nèi)環(huán)重建。采用雙對抗縫合技術(shù)，用4-0或7-0號絲線從下端開始向上遞行交叉連續(xù)縫合圖7-2。下外側(cè)筋膜瓣重疊縫到上內(nèi)側(cè)瓣的深面，一直縫達內(nèi)環(huán)外側(cè)緣，留下精索出口。7-2從下向上逆行交叉連續(xù)縫合腹橫筋膜7-3再由上向下將上瓣游離緣與下瓣同腹股溝韌帶深面融合處連續(xù)縫合然后，將上內(nèi)側(cè)筋膜瓣的游離緣蓋在外側(cè)瓣上面，再把上瓣游離緣與下瓣同腹股溝韌帶深面融合處連續(xù)自上向下縫到恥骨結(jié)節(jié)附近，與最初的一針縫線打結(jié)，縫合針距2mm4mm，以不同深度，縫成不平的鋸齒狀，以增加強度圖7-3。完成腹股溝管后壁修復(fù)和內(nèi)環(huán)口重建。7-4將聯(lián)合肌腱與腹橫肌腱縫合到腹股溝韌帶上7-5精索置于腹外斜肌腱膜下，縫合該腱膜圖7腹橫筋膜修復(fù)術(shù)最后，把聯(lián)合肌腱和腹橫肌腱膜（弓），縫合到腹股溝韌帶上，以增強腹股溝管后壁圖7-4。精索置于腹外斜肌腱膜下，縫合該腱膜圖7-5。術(shù)中注意事項1.大出血疝修復(fù)術(shù)中發(fā)生大出血會造成嚴(yán)重后果。最常發(fā)生出血的3條血管是閉孔動脈異常起源支、腹壁下血管深支和髂外或股動、靜脈。造成大出血的主要原因是縫合腹股溝韌帶時，縫針過深，穿破血管發(fā)生出血。所以，在進行縫合時，一方面應(yīng)將被縫的韌帶盡量提起，使之離開血管，另一方面可用左手示指將股動、靜脈向外推開。萬一發(fā)生出血，小的血管損傷可用壓迫止血。如壓迫無效，可擴大顯露范圍，予以結(jié)扎（固有交通支，不會發(fā)生組織血運障礙）。但大的血管損傷時，則需及時擴大切口，暫時壓迫出血的上、下血管，然后用3-0絲線修復(fù)血管破口。萬不得已時，才考慮采取結(jié)扎方法。此外，由于陰囊組織疏松，即使是細小的出血點也不易自行止血，以致形成血腫。因此，操作中無論大小出血點均應(yīng)仔細結(jié)扎。圖8睪丸的供應(yīng)血管2.下腹壁神經(jīng)損傷下腹壁神經(jīng)分布較密，如圖6-8所示，切開腹壁各層時應(yīng)避免損傷。一旦切斷，宜將斷端結(jié)扎，以防營養(yǎng)血管滲血。3.輸精管損傷對年輕男子，可考慮術(shù)中即行輸精管吻合術(shù)。4.睪丸血運損傷睪丸的供應(yīng)血管較多，主支是來自腹主動脈的精索內(nèi)動脈（即睪丸動脈）。此外，尚有精索外動脈、輸精管動脈、膀胱下動脈、前列腺動脈和陰部動脈圖8。這些動脈互有交通支相連，故一般不易發(fā)生睪丸缺血和壞死。即使如此，在疝修復(fù)術(shù)中，如精索與疝囊有緊密粘連，分離過程中仍應(yīng)避免損傷精索的小血管。此外，尚應(yīng)注意在縫合精索通過的內(nèi)、外環(huán)時，不要縫得過小，以免造成精索絞窄。5.腹腔臟器損傷疝的修復(fù)手術(shù)過程中，最易損傷的腹腔臟器是腸管?？赡茉谇虚_疝囊時切破腸管，或在結(jié)扎疝囊時將腸管扎住，所以在進行這兩個步驟前要認真檢查，采用預(yù)防措施，避免損傷。膀胱也易被傷，特別是兒童的膀胱位置較高，疝囊距膀胱較近，分離疝囊或縫扎囊頸時