醫(yī)院自查方案與總結(jié).doc

醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)傳染病管理與網(wǎng)絡(luò)直報工作質(zhì)量自查方案為進一步鞏固全院傳染病網(wǎng)絡(luò)直報工作成果，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，促進傳染病疫情報告管理規(guī)范化，進一步提高工作質(zhì)量，根據(jù)傳染病防治法和傳染病報告管理規(guī)范的相關(guān)要求，決定于每月月初對全院傳染病疫情報告與管理工作質(zhì)量進行督導(dǎo)自查，特制定本自查方案：一、目的通過現(xiàn)場自查，了解各科室門診日志（出入院登記本）登記、檢驗部門登記、傳染病疫情登記、報告等實際工作現(xiàn)狀及存在問題，對全院各科室的法定傳染病報告履職情況、制度落實情況進行評價，以進一步提高我院傳染病報告與管理工作水平。二、自查對象、方式和范圍（一）對象各科室門診日志（出入院登記本）、檢驗部門登記、傳染病信息報告率和報告質(zhì)量調(diào)查對象為全院各科室從上月初至上月底傳染病報告病例。 （二）方式采用現(xiàn)場調(diào)查方式，即由分管副院長帶領(lǐng)保健科人員開展現(xiàn)場調(diào)查與評估。（三）傳染病信息報告管理工作開展情況1、門診日志、出入院登記（含電子病歷）的使用情況。與診療傳染病相關(guān)的感染科、急診科、內(nèi)科、兒科、皮膚科、腸道門診、肝炎門診及發(fā)熱門診等門診日志和出入院登記薄（或電子病歷）項目設(shè)置是否齊全、填寫是否規(guī)范。門診日志登記項目至少包括就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、發(fā)病日期、病名診斷、初診或復(fù)診9項基本內(nèi)容；出入院登記項目至少包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸10項基本內(nèi)容。2、檢驗部門、影像部門傳染病登記及反饋情況（含電子病歷）。查閱檢驗部門和影像部門的登記項目設(shè)置是否齊全，填寫是否規(guī)范，是否有異常結(jié)果的反饋機制。檢驗部門登記項目應(yīng)當包括送檢科室或醫(yī)生、病人姓名、年齡、檢驗結(jié)果、檢驗日期；放射科登記項目應(yīng)當包括開單科室或醫(yī)生、病人姓名、年齡、檢驗結(jié)果、檢查日期，反饋機制以反饋制度、反饋記錄或醫(yī)生簽字為準。3、傳染病報告質(zhì)量自查主要為獲取如下指標，如傳染病報告率、及時報告率、紙質(zhì)報告卡填寫完整率、報告準確率（原始登記與紙質(zhì)報告卡的準確性、報告卡與網(wǎng)絡(luò)信息報告一致率）等。具體內(nèi)容和調(diào)查方法如下：a、傳染病報告情況抽樣調(diào)查采用如下方式和手段，獲取應(yīng)報告、已報告、漏報的傳染病病例，以及相應(yīng)的原始登記和報告信息等。（1）查閱原始診療登記每次抄錄上個月門診日志、出入院登記本中初步診斷為法定報告?zhèn)魅静〉牟v信息，填寫附表1。住院病例需查閱病案資料，填寫病例的發(fā)病日期、診斷日期等相關(guān)信息。被查醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷時，通過電子病歷管理系統(tǒng)查閱電子病歷信息，如電子病歷系統(tǒng)不具備病人病歷的查詢?yōu)g覽功能,從數(shù)據(jù)庫中導(dǎo)出所有就診病人的電子病歷信息。遇門診日志缺失時則查閱相關(guān)科室醫(yī)生的診斷處方。（2）查閱資料的收集方式根據(jù)門診日志、出入院登記本，獲取抽查到的病例的基本信息，填寫附表2 院內(nèi)自查總結(jié)，并復(fù)印與病例相對應(yīng)的、已填報的傳染病報告卡。b、傳染病信息報告質(zhì)量指標評價和計算方法（1）報告率比較分析抽查的醫(yī)療機構(gòu)診斷登記的傳染病病例和該機構(gòu)進行網(wǎng)絡(luò)直報的病例，若登記的病例進行網(wǎng)絡(luò)直報，計為報告，否則計為漏報。計算公式為：傳染病報告率（%）=進行網(wǎng)絡(luò)報告病例數(shù)/實查病例數(shù)100%。（2）及時報告率比較分析現(xiàn)場登記病例的診斷日期與網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)中該病例報告卡的錄入時間，甲類及采取甲類預(yù)防控制措施的傳染病兩者間隔在2小時及以內(nèi)視為及時，其它乙、丙類傳染病兩者間隔在24小時及以內(nèi)視為及時。計算公式為：及時報告率（%）=及時報告病例數(shù)/網(wǎng)絡(luò)報告病例數(shù)100。（3）紙質(zhì)報告卡填寫完整率紙質(zhì)報告卡的必填字段信息，包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、病人屬于、現(xiàn)住詳細地址、疾病名稱、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、死亡日期（如果無死亡，此項不納入考核）、填卡日期、報告單位和報告醫(yī)生，且對填寫內(nèi)容有特殊要求的項目填寫無缺失，計為完整。計算公式為：紙質(zhì)報告卡填寫的完整率（%）=填寫完整紙質(zhì)報告卡數(shù)/實查紙質(zhì)報告卡數(shù)100%（4）紙質(zhì)報告卡填寫的準確率傳染病報告卡必填字段填寫完整，同時與門診或住院登記信息一致，填寫字跡清晰且無明顯邏輯錯誤，無涂改則視為準確。醫(yī)療機構(gòu)已建立電子病歷系統(tǒng)且具備自動生成傳染病報告卡功能時，可不對報告卡填寫的準確性進行評價。計算公式為：紙質(zhì)報告卡填寫的準確率（%）=填寫準確紙質(zhì)報告卡數(shù)/填寫完整紙質(zhì)報告卡數(shù)100（5）網(wǎng)絡(luò)報告信息一致率紙質(zhì)報告卡內(nèi)容與網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)中電子卡內(nèi)容完全相符則視為一致。任一項不符合認為不一致。計算公式：網(wǎng)絡(luò)報告信息一致率（%）=紙質(zhì)報告卡與網(wǎng)絡(luò)報告信息一致報卡數(shù)/紙質(zhì)報告卡中進行網(wǎng)絡(luò)報告卡數(shù)100 附表1 醫(yī)療機構(gòu)法定傳染病報告質(zhì)量調(diào)查登記表（門診和住院登記）單位名稱： 地市 縣/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 序號患者來源（1）科室類型（2）患者姓名（3）性別（4）年齡（5）職業(yè)（6）疾病名稱（7）病例分類（8）發(fā)病日期（9）診斷日期 （10）是否網(wǎng)絡(luò)報告11是否及時錄入12報告卡填寫是否完整（13）報告卡填寫是否準確（14）報告卡信息與網(wǎng)絡(luò)報告信息是否一致（15）備注（具體說明填寫不完整、不準確或不一致的字段選項）（16）123456789101112131415注： （1）病例來源：門診住院醫(yī)生處方；（2）科室類型包括內(nèi)科 兒科 感染科 急診 腹瀉病 肝炎門診 其他，請注明（如呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科）（3）病例分類：疑似病例 臨床診斷病例 實驗室確診病例 病原攜帶者 陽性檢測；（9）、（10）發(fā)病日期、診斷日期均請按照原始登記填寫，住院病例的發(fā)病日期、診斷日期的信息需查看患者住院病案。被查單位領(lǐng)導(dǎo) 調(diào)查組成員 調(diào)查時間 年 月 附表2 醫(yī)院傳染病報告管理自查總結(jié)一 檢查內(nèi)容1、 門診日志登記傳染病病例數(shù)_ ，網(wǎng)絡(luò)報告病例數(shù)_ ，（是、否）已在傳染病登記本上進行登記，本院（有、無）傳染病病例住院，實驗室陽性本登記數(shù)_ ，（是、否）有醫(yī)生簽名或者反饋機制。門診科室（有、無）漏登，（有、無）漏報；病房科室（有、無）漏登，（有、無）漏報；檢驗科室（有、無）漏登，（有、無）漏報。2、 本月傳染病登記本登記數(shù)（含結(jié)核病登記本）_ ，網(wǎng)絡(luò)報告病例數(shù)_ ，漏報數(shù)_ ，傳染病報告率_%，遲報數(shù)_ ，報告及時率_%3、 傳染病紙質(zhì)報告卡項目填寫（是、否）齊全，（有、無）涂改，（有、無）空缺項，（有、無）錯誤項。4、 傳染病登記本（含結(jié)核病登記本）、傳染病紙質(zhì)報告卡、傳染病網(wǎng)絡(luò)報告信息（是、否）一致，家庭地址（是、否）詳細，（是、否）填寫電話號碼。5、 本月（是、否）正常登陸傳染病疫情網(wǎng)且正常運行，如未登陸，原因是_。本月（是、否）已修改計算機網(wǎng)絡(luò)賬號密碼。二 檢查科室三 存在問題四 整改意見及獎懲措施分管院長簽字_ 檢查組簽字_ 檢查時間_年_月_日醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查表單位名稱： 縣/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 單位級別：省級 地市級 縣區(qū)級 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級 檢查內(nèi)容檢查項目檢查范圍滿分評分原則得分縣及以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)級1.院內(nèi)傳染病報告管理（22分）1.1 門診日志項目：就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、病名（初步診斷）、發(fā)病日期、初診或復(fù)診；出入院登記簿項目：姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸情況8（：第一為設(shè)置，第二為填寫）門診日志、出入院登記簿項目設(shè)置規(guī)范：4分（缺1項扣0.5分，扣完為止）；門診日志、出入院登記簿填寫使用規(guī)范：4分（1項不規(guī)范扣0.5分，扣完為止）1.2 檢驗部門登記項目：送檢科室/送檢醫(yī)師 病人姓名 檢驗結(jié)果 檢驗日期；與傳染病診斷有關(guān)的異常檢驗結(jié)果的反饋機制（以反饋制度、反饋記錄或醫(yī)生簽字為準）：有 無4（：第一為設(shè)置，第二為填寫）設(shè)置及登記規(guī)范各1.5分（缺1項扣0.5分，扣完為止）；對異常結(jié)果按照要求反饋：1分1.3 影像部門登記項目：開單科室/開單醫(yī)師 病人姓名 檢查結(jié)果 檢查日期；與傳染病診斷有關(guān)的異常檢驗結(jié)果的反饋機制（以反饋制度、反饋記錄或醫(yī)生簽字為準）：有 無4（：第一為設(shè)置，第二為填寫）設(shè)置及登記規(guī)范各1.5分（缺1項扣0.5分，扣完為止）；對異常結(jié)果按照要求反饋：1分1.4 建立醫(yī)院內(nèi)傳染病報告管理自查機制：是 否；如是，分管院長或臨床科室主任參與自查：是 否；是否有自查記錄總結(jié)：是 否；是否有獎懲：是 否；針對發(fā)現(xiàn)的問題是否及時提出針對性處理及整改措施：是 否6無自查：0分；有自查機制：1分；分管院長或臨床科室主任參與自查：1分；無記錄總結(jié)：0分；有記錄總結(jié)：2分有獎懲：1分；有整改措施：1分；2 院內(nèi)傳染病報告管理培訓(xùn)（16分）2.1 2013年是否開展傳染病報告管理知識培訓(xùn)：是 否；2是：2分；否：0分2.2 培訓(xùn)通知：有 無；參加培訓(xùn)人員簽到表（最近一次培訓(xùn)）：有 無；培訓(xùn)課件：有 無；培訓(xùn)總結(jié)：有 無； 6有培訓(xùn)通知：1分；有培訓(xùn)人員簽到表：2分；有培訓(xùn)課件：2分；有培訓(xùn)總結(jié)：1分；2.3 培訓(xùn)內(nèi)容包括：傳染病防治法 傳染病報告信息管理規(guī)范 最新傳染病診斷標準突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理規(guī)范 4每項1分2.4考核：有 無；培訓(xùn)測試試卷：有 無；成績：有 無4無考核：不得分；有試卷：2分；有成績：2分3.傳染病疫情報告人員及專用配備情況（12分）3.1 從事傳染病報告管理人員【 】人，其中專職【 】人；（具體業(yè)務(wù)主要包括傳染病報告卡收集、整理、網(wǎng)報；常規(guī)疫情分析、報告與反饋；疫情管理與網(wǎng)絡(luò)直報技術(shù)培訓(xùn)、檢查、指導(dǎo)等。）4縣級及以上從事傳染病報告管理人員數(shù)：無，0分；1人，1分；2人或以上，滿分鄉(xiāng)鎮(zhèn)級：無，0分；1人或以上，滿分3.2 上述人員中，有【 】人接受過地市級以上疾控中心專業(yè)培訓(xùn)，接受培訓(xùn)人員中【 】人持有江蘇省傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情信息報告管理人員培訓(xùn)證書（備案有效），持證率為【 】%。4持證率*滿分3.3 專用計算機：有 無。如 “有”，專用計算機使用年限（以配置最早尚在使用的為準）：【 】年2有：2分，無：0分 3.4 寬帶上網(wǎng)：有 無2有：2分，無：0分4. 醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)中傳染病報告管理功能4.1是否實現(xiàn)電子病歷管理系統(tǒng)：【 】 是 否； 4.2 是否具備自動生成電子傳染病報告卡的功能：【 】 是 否；如“是”，是否具備醫(yī)生電子簽名【 】 是 否；4.3是否能打印成紙質(zhì)報告卡：【 】 是 否；打印的紙質(zhì)報告卡是否有首診醫(yī)生簽名：【 】 是 否。5. 存在困難（由本單位負責(zé)人組織討論后填報）目前本單位傳染病報告管理存在的主要困難和建議：6. 法定傳染病報告質(zhì)量情況（50分）6.1 報告率：本次共檢查診室【 】個，共查出傳染病【 】例，進行網(wǎng)絡(luò)報告【 】例，共查閱紙質(zhì)傳染病報告卡【 】張，報告率【 】%；其中門診：查出傳染病【 】例，進行網(wǎng)絡(luò)直報【 】例，住院部：查出傳染病【 】例，進行網(wǎng)絡(luò)直報【 】例10實際率*滿分6.2 及時報告率【 】%：查出傳染病中及時進行網(wǎng)絡(luò)報告【 】例（未報告為不及時）；其中門診：及時報告數(shù)【 】例；住院部：及時報告數(shù)【 】例10實際率*滿分6.3 紙質(zhì)報告卡填寫完整率【 】%：傳染病報告卡填寫完整【 】張（完整率：除必填項外，完整性考評還包含14歲以下兒童須填寫家長姓名，診斷日期須具體到小時，死亡病例填寫死亡日期等；有一項不完整，本卡即為不完整），其中，門診填寫完整數(shù)【 】；住院部填寫完整數(shù)【 】10實際率*滿分6.4 紙質(zhì)報告卡填寫準確率【 】%：傳染病報告卡填寫準確【 】張（準確：傳染病報告卡必填字段填寫完整，同時與門診或住院登記信息一致，填寫字跡清晰且無明顯邏輯錯誤，無涂改）；其中，門診填寫準確數(shù)【 】；住院部填寫準確數(shù)【 】10實際率*滿分6.5 紙質(zhì)報告卡與錄入網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)卡片內(nèi)容一致率：【 】%；紙質(zhì)傳染病報告卡與網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)信息一致【 】張10實際率*滿分（考評網(wǎng)絡(luò)填報信息與紙質(zhì)卡上臨床醫(yī)生實際填寫內(nèi)容的一致性，因卡片填寫不完整導(dǎo)致的不一致，不重復(fù)扣分）合計滿分：縣級及以上100分；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級92分。最終得分以督導(dǎo)檢查結(jié)束后，集中對各地情況進行審核后為準，并記錄調(diào)整依據(jù)。被查單位領(lǐng)導(dǎo)簽字： 調(diào)查組主要成員簽字： 調(diào)查時間 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)督導(dǎo)檢查內(nèi)容：傳染病信息報告管理工作開展情況（一）院內(nèi)定期開展傳染病報告自查與評估工作，分管院長或臨床科室主任參與自查，進行相應(yīng)的獎懲，并對報告工作中存在的問題進行總結(jié)和整改，以自查記錄和總結(jié)文檔為準傳染病報告質(zhì)量自查情況檢查方法：現(xiàn)場隨機查閱2014年1-3月門診日志、出入院登記簿、檢驗部門和影像部門的登記本，檢查登記本項目設(shè)置是否齊全，填寫是否清晰，有無缺漏項，填寫不清晰或初步診斷填寫癥狀的情況視為不合格。1、查閱檢驗部門和影像部門的登記項目設(shè)置是否齊全，填寫是否規(guī)范，是否有異常結(jié)果的反饋機制。2、檢驗部門登記項目應(yīng)當包括送檢科室或醫(yī)生、病人姓名、年齡、檢驗結(jié)果、檢驗日期；放射科登記項目應(yīng)當包括開單科室或醫(yī)生、病人姓名、年齡、檢驗結(jié)果、檢查日期，反饋機制以反饋制度、反饋記錄或醫(yī)生簽字為準。檢驗部門、影像部門傳染病登記及反饋情況（含電子病歷）1、與診療傳染病相關(guān)的感染科、急診科、內(nèi)科、兒科、皮膚科、腸道門診、肝炎門診及發(fā)熱門診等門診日志和出入院登記?。ɑ螂娮硬v）項目設(shè)置是否齊全、填寫是否規(guī)范。2、門診日志登記項目至少包括就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、病名、發(fā)病日期、初診或復(fù)診9項基本內(nèi)容；3、出入院登記項目至少包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸10項基本內(nèi)容。門診日志、出入院登記（含電子病歷）的使用情況。開展傳染病報告管理相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)情況（二）內(nèi)容包括:對臨床醫(yī)生、新進人員開展傳染病防治法、傳染病信息報告管理規(guī)范及最新傳染病診斷標準等相關(guān)內(nèi)容的技術(shù)培訓(xùn)要求:有培訓(xùn)通知、參會人員簽到、培訓(xùn)課件、考核和總結(jié)等材料查閱最近一期培訓(xùn)記錄。檢查方法：現(xiàn)場查看相關(guān)記錄傳染病報告管理專職人員和專用設(shè)備配備情況（三）傳染病信息報告管理專職人員指專職從事傳染病常規(guī)監(jiān)測與網(wǎng)絡(luò)直報管理的業(yè)務(wù)人員。了解本單位專職傳染病網(wǎng)絡(luò)直報人員數(shù)；考查轄區(qū)內(nèi)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報管理工作人員的持證率。網(wǎng)絡(luò)直報專用計算機不少于1臺，了解計算機使用年限（以配置最早且尚在使用的為準）；是否可以寬帶上網(wǎng)。醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)中傳染病報告管理功能（四）醫(yī)院電子系統(tǒng)是否具備自動生成電子傳染病報告卡和打印功能。了解醫(yī)院是否實現(xiàn)電子病歷管理系統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)傳染病報告質(zhì)量調(diào)查采用查閱原始診療登記方式和手段，獲取應(yīng)報告、已報告、漏報的傳染病病例，以及相應(yīng)的原始登記和報告信息等（五）紙質(zhì)報告卡填寫的準確率傳染病報告卡必填字段填寫完整，同時與門診或住院登記信息一致，填寫字跡清晰且無明顯邏輯錯誤，無涂改則視為準確。醫(yī)療機構(gòu)已建立電子病歷系統(tǒng)且具備自動生成傳染病報告卡功能時，可不對報告卡填寫的準確性進行評價。計算公式為：紙質(zhì)報告卡填寫的準確率（%）=填寫準確紙質(zhì)報告卡數(shù)/填寫完整紙質(zhì)報告卡數(shù)100網(wǎng)絡(luò)報告信息一致率紙質(zhì)報告卡內(nèi)容與網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)中電子卡內(nèi)容完全相符則視為一致。任一項不符合認為不一致。計算公式：網(wǎng)絡(luò)報告信息一致率（%）=紙質(zhì)報告卡與網(wǎng)絡(luò)報告信息一致報卡數(shù)/紙質(zhì)報告卡中進行網(wǎng)絡(luò)報告卡數(shù)100紙質(zhì)報告卡填寫完整率紙質(zhì)報告卡的必填字段信息，包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、病人屬于、現(xiàn)住詳細地址、疾病名稱、病例分類、發(fā)病日期、診斷日期、死亡日期（如果無死亡，此項不納入考核）、填卡日期、報告單位和報告醫(yī)生，且對填寫內(nèi)容有特殊要求的項目填寫無缺失，計為完整。計算公式為：紙質(zhì)報告卡填寫的完整率（%）=填寫完整紙質(zhì)報告卡數(shù)/實查紙質(zhì)報告卡數(shù)100%及時報告率比較分析現(xiàn)場登記病例的診斷日期