傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表.doc

傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表姓 名性 別民 族出 生年 月籍 貫出 生地 點參加工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學 歷學 位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地址個 人 簡 歷起止年月學習（工作）單位肄畢 業(yè)結指 導 老 師 姓 名指 導 老 師單 位指 導 老 師 職 稱指 導 老 師工 作 年 限指 導 老 師聯(lián) 系 電 話指 導 老 師通 訊 地 址指導老師主要學術思想、臨床經(jīng)驗和學術專長指 導 老 師意 見簽 名： 年 月 日核準指導老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見印 章 年 月 日省級中醫(yī)藥管理部門審核意見 印 章 年 月 日1一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4個人簡歷應從小學寫起。傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)術確有專長考核申請表姓 名性 別民 族出 生年 月籍 貫出 生地 點參加工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學 歷學 位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地址個 人 簡 歷起止年月學習（工作）單位肄畢 業(yè)結本人技術專長述評縣級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見印 章 年 月 日地、設區(qū)的市級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見印 章 年 月 日1一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。2表內的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4個人簡歷應從小學寫起。傳統(tǒng)醫(yī)學師承關系合同書 指 導 老 師 師 承 人 員 簽 訂 日 期 公 證 日 期 甲方（指導老師）： 乙方（師承人員）：姓名： 姓名：性別： 性別：出生年月： 出生年月：單位名稱及地址： 單位名稱及地址或家庭住址：依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法（衛(wèi)生部第52號令）的有關規(guī)定，經(jīng)指導老師與師承人員甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的原則下，建立師承學習關系，雙方訂立合同如下：一、師承教學時間：自 年 月 日至 年 月 日止，總計不少于1500學時（需有教學記錄）。二、師承教學的地點(需為合法醫(yī)療機構)： 三、師承教學的基本目標（包括職業(yè)道德及業(yè)務水平）：四、師承教學的主要內容：1中醫(yī)（民族醫(yī)）專業(yè)基礎知識與基本技能：2中醫(yī)（民族醫(yī)）學術經(jīng)驗：3中醫(yī)（民族醫(yī)）技術專長：五、師承教學的方式方法：六、指導老師職責：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，愛崗敬業(yè)，為人師表，保證臨床（實踐）帶教時間，精心組織教學，悉心傳授學術經(jīng)驗和技術專長，按照確定的師承教學計劃，保質保量的完成帶教任務。七、師承人員職責：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，勤奮好學，尊師守紀，保證跟師學習時間。虛心刻苦學習指導老師的臨床經(jīng)驗和技術專長，認真做好跟師筆記，及時歸納整理，并加以研究。誠實地接受指導老師和管理部門的檢查和考核，完成教學計劃確定的學習任務，努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務素質和水平。八、其它：本合同一式三份,雙方簽字后經(jīng)縣級以上公證機構公證，師承關系合同自公證之日起生效,甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，另一份由公證機構留存?zhèn)浒?。?方(簽字或蓋章): 乙 方(簽字或蓋章): 簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期：