二級(jí)綜合醫(yī)院申請(qǐng)書(shū).doc

附件：湖北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審 申 請(qǐng) 書(shū)申報(bào)醫(yī)院： （公章）申報(bào)時(shí)間： 湖北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查情況 （2011版）一類(lèi)指標(biāo)（否決指標(biāo)）編號(hào)內(nèi)容檢查方法自查情況1核定編制總床位少于200張查閱衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)文件2發(fā)生年度綜合目標(biāo)考核否決指標(biāo)的情況查年度綜合目標(biāo)考核記錄和衛(wèi)生行政部門(mén)記錄3發(fā)生特大、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或一級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)完全責(zé)任1起以上或主要責(zé)任3起以上或次要責(zé)任5起以上查省、市（州）兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論；多次鑒定的，以最終或上級(jí)鑒定結(jié)論為準(zhǔn)4違反有關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)超出登記的診療科目范圍，任用不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員執(zhí)業(yè)查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門(mén)和相關(guān)部門(mén)提供的資料5非法采、供血、違規(guī)自行加工（過(guò)濾、輻照）或分離血液成分6進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠7因管理原因直接或間接造成死亡3人或重傷10人以上或經(jīng)濟(jì)損失在1000萬(wàn)元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隱瞞不報(bào)查衛(wèi)生行政部門(mén)關(guān)于醫(yī)院重大事件的記錄、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院通報(bào)批評(píng)文件及行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院的行政處罰記錄8被市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)通報(bào)批評(píng)2次以上，或受到行政部門(mén)行政處罰的9發(fā)生1起以上院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)或2起以上工作人員因違反廉政建設(shè)規(guī)定受到刑事處罰或行政處理的10未完成衛(wèi)生行政主管部門(mén)指令性任務(wù)查閱衛(wèi)生行政主管部門(mén)資料，如對(duì)口支援、萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生、義診、搶險(xiǎn)救災(zāi)及突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治等注：1、核定編制總床位指省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)以正式文件下達(dá)的核定床位數(shù)。2、以上2-10項(xiàng)檢查時(shí)限為醫(yī)院提交湖北省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書(shū)之日起前2年內(nèi)（24個(gè)月）。二類(lèi)指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）項(xiàng)目編號(hào)檢查指標(biāo)檢查方法自查情況準(zhǔn)入指標(biāo)1衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%查閱醫(yī)院有關(guān)文件、人員花名冊(cè)和人事檔案2衛(wèi)技人員床位=0.881以上查閱評(píng)審前季度末人事報(bào)表，現(xiàn)場(chǎng)查看3病房護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位至少達(dá)到0.4：1，其中優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房護(hù)士床位比達(dá)到0.5:1 ，ICU護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比2.5:1，手術(shù)室護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放手術(shù)床位比達(dá)到3:1查閱評(píng)審前季度末人事報(bào)表及相關(guān)業(yè)務(wù)報(bào)表，現(xiàn)場(chǎng)查看4病床使用率85%查閱評(píng)審前一年醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表5年門(mén)急診人次：二級(jí)甲等20萬(wàn)人次；二級(jí)乙等10萬(wàn)人次查閱評(píng)審前一年醫(yī)院業(yè)務(wù)報(bào)表及財(cái)務(wù)報(bào)表6年出院人次：二級(jí)甲等0.8萬(wàn)人次；二級(jí)乙等0.3萬(wàn)人次查閱評(píng)審前一年醫(yī)院業(yè)務(wù)報(bào)表及財(cái)務(wù)報(bào)表7出院患者平均住院日13天查閱評(píng)審前一年醫(yī)院業(yè)務(wù)報(bào)表（干部、康復(fù)病房除外）8入出院診斷符合率95%查閱評(píng)審前一年醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表9住院病歷甲級(jí)率90%查看運(yùn)行病歷和歸檔病歷10實(shí)施電子病歷查看實(shí)施電子病歷計(jì)劃、方案，現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)施情況11開(kāi)展臨床路徑個(gè)數(shù)達(dá)到評(píng)審當(dāng)年省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)規(guī)定查看開(kāi)展臨床路徑工作方案及相關(guān)記錄12 啟動(dòng)單病種管理試點(diǎn)工作查看實(shí)施單病種管理方案及相關(guān)記錄13開(kāi)展2種以上預(yù)約診療服務(wù)形式查看預(yù)約方式并現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約測(cè)試14 開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房個(gè)數(shù)，達(dá)到評(píng)審當(dāng)年省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)規(guī)定現(xiàn)場(chǎng)查看15 患者滿意度調(diào)查90%查衛(wèi)生行政部門(mén)投訴記錄，隨機(jī)調(diào)查50名患者滿意度16 藥品收入占醫(yī)藥收入比例50%查評(píng)審前一年醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表注：1、各項(xiàng)涉及床位比及病床使用率的計(jì)算，按實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)計(jì)算。2、以上16項(xiàng)中有任意3項(xiàng)不合格，延緩1年評(píng)審。三類(lèi)指標(biāo)（評(píng)分指標(biāo)）所有評(píng)分指標(biāo)不實(shí)行倒扣分，扣完為止。評(píng)審內(nèi)容分值檢查重點(diǎn)檢查方法自評(píng)得分一、堅(jiān)持醫(yī)院公益性501.1醫(yī)院功能定位171.1.1醫(yī)院有承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療工作與兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能能力，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)2有相關(guān)功能任務(wù)開(kāi)展的科室、人員與管理體系能夠24小時(shí)提供危急重癥診療服務(wù)，必設(shè)急診內(nèi)、外科查看相關(guān)資料、工作記錄1.1.2臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)、診療技術(shù)能力及醫(yī)技科室設(shè)置達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)置與醫(yī)技科室設(shè)置達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)人員梯隊(duì)配置與診療技術(shù)能力達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)地查看科室設(shè)置；查看相關(guān)文件1.1.3積極創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境4有“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、工作專(zhuān)班和相關(guān)制度與公安等部門(mén)保持密切聯(lián)系和協(xié)作，充分發(fā)揮醫(yī)院警務(wù)室作用，避免因醫(yī)患糾紛引發(fā)的治安事件查相關(guān)文件及制度查醫(yī)院相關(guān)工作制度和記錄1.1.4積極開(kāi)展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)3醫(yī)院有健康教育計(jì)劃有專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)和人員有健康教育和科普宣傳的宣傳欄(內(nèi)容1年更換4次)；在媒體上開(kāi)展科普宣傳、健康教育(1年10次)；定期舉辦健康教育講座(1年10次)實(shí)地查看宣傳欄，查看健康教育工作計(jì)劃及相關(guān)宣傳資料1.1.5承擔(dān)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援、培訓(xùn)、協(xié)作等任務(wù)并開(kāi)展受援工作4將對(duì)口支援任務(wù)納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)政府安排的人才培訓(xùn)等指令性任務(wù)，有相關(guān)制度、培訓(xùn)方案和具體保障措施至少與1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的協(xié)作機(jī)制 ，形成分級(jí)醫(yī)療接受三甲醫(yī)院對(duì)口支援工作，利用受援進(jìn)一步提高管理與服務(wù)能力，制定長(zhǎng)期受援計(jì)劃并組織落實(shí)查院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制、年度工作計(jì)劃，查實(shí)施方案和相關(guān)文件查工作制度，培訓(xùn)方案和相關(guān)資料查工作記錄和相關(guān)資料查醫(yī)院相關(guān)資料、工作記錄1.1.6實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度2有雙向轉(zhuǎn)診制度有明確的雙向轉(zhuǎn)診流程并開(kāi)展轉(zhuǎn)診服務(wù)查看文件實(shí)地查看，并查看相關(guān)記錄1.2公共衛(wèi)生及應(yīng)急管理181.2.1公共衛(wèi)生科設(shè)置符合要求 2相關(guān)規(guī)章制度健全，職能明確房屋設(shè)備配置合理，有獨(dú)立工作用房，至少配備一套健康教育音像設(shè)備（電視機(jī)、照相機(jī)、電腦），設(shè)置健康專(zhuān)欄，配備一部咨詢電話，為病人提供常見(jiàn)疾病的健康教育資料，人員配置合理，至少1名專(zhuān)職工作人員查看制度、文件及資料，實(shí)地查看實(shí)地查看，查人事科花名冊(cè)，實(shí)地查看1.2.2傳染病應(yīng)急管理2建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染建立傳染病應(yīng)急值班制度查看相關(guān)制度和記錄1.2.3制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練6醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、突發(fā)公共事件、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動(dòng)條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報(bào)告與情況反饋程序應(yīng)急預(yù)案應(yīng)具前瞻性和可操作性，相關(guān)工作人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%定期組織演練，記錄完整查看文件及演練記錄抽查4名工作人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案情況現(xiàn)場(chǎng)模擬演練1.2.4承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和突發(fā)公共事件的醫(yī)療救治任務(wù)5醫(yī)院建立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和管理機(jī)構(gòu)醫(yī)院儲(chǔ)備應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和突發(fā)公共事件的醫(yī)療救治任務(wù)醫(yī)院設(shè)立應(yīng)急專(zhuān)家組，專(zhuān)業(yè)救治組和應(yīng)急救援隊(duì)查看文件查看物資儲(chǔ)備查看相關(guān)資料查看文件1.2.5婦幼保健管理3依法上報(bào)孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡和出生缺陷情況開(kāi)展新生兒疾病篩查工作達(dá)到“愛(ài)嬰醫(yī)院”標(biāo)準(zhǔn)并執(zhí)行有關(guān)規(guī)定查看相關(guān)報(bào)表檢查先天性苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下、先天性聽(tīng)力障礙篩查開(kāi)展情況檢查醫(yī)院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)措施、院內(nèi)母乳喂養(yǎng)率及有無(wú)推銷(xiāo)代乳品現(xiàn)象1.3臨床醫(yī)學(xué)教育與科研151.3.1教學(xué)部門(mén)和人員配置滿足教學(xué)要求2有專(zhuān)門(mén)教學(xué)管理部門(mén)，有教學(xué)工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃，有專(zhuān)職管理人員查教學(xué)工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃并實(shí)地查看1.3.2能夠承擔(dān)相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)3有承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)實(shí)習(xí)條件和能力查協(xié)議實(shí)習(xí)生花名冊(cè)教學(xué)實(shí)習(xí)計(jì)劃實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)表實(shí)地抽查帶教老師課件或教案1.3.3實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 3有系統(tǒng)、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件和資金支持有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)方案組織落實(shí)和質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估查相關(guān)記錄查相關(guān)文件、工作記錄1.3.4指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)3積極參與“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目”等支援工作，并有計(jì)劃選派醫(yī)務(wù)人員有相應(yīng)的培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件，接受下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修，不少于10人/年查相關(guān)記錄1.3.5支持本院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病的調(diào)查研究4有制度、經(jīng)費(fèi)支持開(kāi)展本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病的調(diào)研，并取得成果查相關(guān)文件、年度業(yè)務(wù)支出報(bào)表二、醫(yī)院服務(wù)902.1優(yōu)化診療服務(wù)202.1.1醫(yī)院開(kāi)展多種形式預(yù)約診療服務(wù)3制定預(yù)約診療工作制度、規(guī)范和流程，有專(zhuān)人管理，有詳實(shí)完整的登記信息規(guī)范預(yù)約門(mén)診管理，制定變更、暫停、取消等特殊情況的應(yīng)急預(yù)案出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約實(shí)地查看相關(guān)文件、流程及相關(guān)記錄2.1.2門(mén)診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)5門(mén)診設(shè)有咨詢服務(wù)臺(tái)，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)；備有就診指南(就醫(yī)流程、診療項(xiàng)目及專(zhuān)科、專(zhuān)家特色等）；公開(kāi)出診信息有殘疾人無(wú)障礙的服務(wù)設(shè)施并有醒目標(biāo)識(shí)；提供導(dǎo)醫(yī)、接診服務(wù)；提供候診椅、飲水、輪椅、通訊等服務(wù)提供健康教育材料免70歲以上老人普通掛號(hào)費(fèi)實(shí)地查看2.1.3服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目4服務(wù)環(huán)境清潔醫(yī)院的標(biāo)識(shí)清楚，有科室分布平面示意圖及引導(dǎo)標(biāo)識(shí)，服務(wù)設(shè)施有預(yù)防意外的警示標(biāo)識(shí)，醫(yī)療區(qū)域設(shè)禁煙標(biāo)識(shí)有嚴(yán)格的探視管理制度實(shí)地查看就診環(huán)境查看文件，詢問(wèn)患者2.1.4優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，縮短患者等候時(shí)間5醫(yī)院的科室布局合理，有就診流程標(biāo)識(shí)分區(qū)候診、分樓層收費(fèi)，劃價(jià)、收費(fèi)一次性完成，各服務(wù)窗口等候時(shí)間10分鐘；設(shè)便民門(mén)診；提供多種方式結(jié)算服務(wù)各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果報(bào)告單有專(zhuān)人管理現(xiàn)場(chǎng)查看及詢問(wèn)患者查看記錄2.1.5入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等流程合理、便捷3入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性診療服務(wù)流程合理、便捷有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序查看相關(guān)服務(wù)流程，考核2名相關(guān)人員對(duì)流程的知曉情況查看相關(guān)制度和服務(wù)流程2.2保障患者合法權(quán)益202.2.1能夠提供多層次醫(yī)療服務(wù)，滿足患者不同層次的需求3設(shè)有普通門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診和專(zhuān)家門(mén)診，住院部設(shè)有單人間、雙人間、多人間，設(shè)有特殊病房與普通病房醫(yī)院無(wú)拒診情況實(shí)地查看查看轉(zhuǎn)院記錄2.2.2尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，醫(yī)院有制度保障患者充分了解其權(quán)利8開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體模型試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者的書(shū)面同意在診療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以有效溝通方式交待病情、治療方式等診療相關(guān)信息，說(shuō)明內(nèi)容有記錄，并履行書(shū)面同意手續(xù)；門(mén)診診療室有相對(duì)獨(dú)立的接診空間；醫(yī)學(xué)影像檢查中，為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施；查體、行心電圖、超聲等檢查時(shí)要保護(hù)患者隱私；醫(yī)務(wù)人員檢查異性患者時(shí)，有患者家屬或其他醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)在不違反醫(yī)療原則的基礎(chǔ)上，患者有選擇診療方式的權(quán)利查科研、新項(xiàng)目新技術(shù)等相關(guān)記錄隨機(jī)抽查運(yùn)行或出院病歷10份和實(shí)地查看現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)詢問(wèn)5名住院患者：是否了解經(jīng)管醫(yī)生姓名以及診療方案，醫(yī)生是否尊重患者對(duì)診療方案的選擇等2.2.3建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度2建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與患者的溝通交流定期召開(kāi)座談會(huì)及落實(shí)患者反饋意見(jiàn)組織開(kāi)展維護(hù)合法權(quán)益的理念教育與技能培訓(xùn)查閱相關(guān)文件及相關(guān)記錄隨機(jī)抽查5名住院患者，了解醫(yī)患溝通情況查培訓(xùn)記錄，隨機(jī)考核5名醫(yī)務(wù)人員2.2.4貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴5建立投訴接待處理機(jī)制，相關(guān)制度完善公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及聯(lián)系方式，同時(shí)公布 上級(jí)部門(mén)投訴電話有獨(dú)立負(fù)責(zé)處理患者投訴的組織機(jī)構(gòu)及專(zhuān)職人員對(duì)每起投訴有調(diào)查及處理意見(jiàn)，及時(shí)向投訴者反饋，不得超過(guò)15個(gè)工作日查閱相關(guān)文件實(shí)地查看實(shí)地查看及查閱相關(guān)文件查投訴接待、處理結(jié)果及整改記錄2.2.5定期收集患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)中的意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)2有定期收集患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見(jiàn)的制度針對(duì)患者合理意見(jiàn)采取整改措施查閱相關(guān)文件查看有關(guān)記錄2.3醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化252.31醫(yī)務(wù)人員舉止文明，著裝規(guī)范，不脫崗，不串崗2醫(yī)務(wù)人員著裝規(guī)范，佩帶標(biāo)志，不脫崗，不串崗語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，有問(wèn)必答，解釋耐心，熱情周到實(shí)地查看2.3.2有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)3建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲制度并落實(shí)，有接受投訴、調(diào)查、處理的嚴(yán)格程序，并實(shí)施獎(jiǎng)懲聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，每年至少召開(kāi)一次座談會(huì)，有落實(shí)其意見(jiàn)的措施及記錄；醫(yī)院公示舉報(bào)電話，門(mén)診及住院部設(shè)有意見(jiàn)箱查看文件與記錄現(xiàn)場(chǎng)查看及查閱相關(guān)記錄2.3.3不得收受患者紅包、物品、有價(jià)證券及其他方式謀取不正當(dāng)利益3醫(yī)院制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，有監(jiān)督措施，并經(jīng)常性地對(duì)員工進(jìn)行廉潔行醫(yī)的教育醫(yī)務(wù)人員不得收受紅包、物品、有價(jià)證券等，如無(wú)法拒絕時(shí),能將禮品、禮金上交醫(yī)院查看資料和隨機(jī)詢問(wèn)患者2.3.4不得索取醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣3醫(yī)院制定相關(guān)管理制度及相關(guān)考評(píng)對(duì)職工進(jìn)行相關(guān)教育查規(guī)章制度及記錄2.3.5嚴(yán)禁通過(guò)介紹患者到其他單位檢查、治療或購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成3制定醫(yī)務(wù)人員在通過(guò)介紹患者到其他單位檢查、治療或購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械等收取回扣的處理規(guī)定。制定醫(yī)務(wù)人員利用回扣或提成以及其他不正當(dāng)手段誘使其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者的處理規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行相關(guān)規(guī)定的教育主管部門(mén)(專(zhuān)人)定期督查考核與評(píng)價(jià)查規(guī)章制度查宣教記錄查督查考評(píng)記錄2.3.6嚴(yán)禁推諉、拒診患者4落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，有責(zé)任追究制度查看制度，隨機(jī)詢問(wèn)5名門(mén)急診患者2.3.7患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)比較滿意5滿意度90%隨機(jī)發(fā)放滿意度調(diào)查表(數(shù)量50張)2.3.8加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)2醫(yī)院有正確的辦院方針和理念職工文化生活豐富多彩查相關(guān)資料2.4嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi)152.4.1合理收費(fèi)5嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范及省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)政策，不得自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)隨機(jī)抽查出院患者結(jié)算清單20份2.4.2嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策2醫(yī)院有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)、專(zhuān)職物價(jià)管理員制定了相應(yīng)的管理制度和規(guī)范新增收費(fèi)項(xiàng)目按相關(guān)要求申報(bào)執(zhí)行查文件及實(shí)地查看查相關(guān)文件資料抽查10項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目(門(mén)診、住院各5項(xiàng))查新增收費(fèi)項(xiàng)目的審批手續(xù)2.4.3執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的若干規(guī)定2執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購(gòu)，合理使用對(duì)照招標(biāo)藥品、高值耗材臨時(shí)零售價(jià)格文件選擇藥品2種、高值耗材2種，查看中標(biāo)企業(yè)送貨清單、向中標(biāo)企業(yè)匯款賬目2.4.4執(zhí)行藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范、醫(yī)療器械產(chǎn)品臨床試用暫行規(guī)定、藥品臨床研究的若干規(guī)定2不得向患者收取有關(guān)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)以及為評(píng)價(jià)試驗(yàn)效果進(jìn)行的相關(guān)檢驗(yàn)、檢查費(fèi)用隨機(jī)抽查相關(guān)病歷5份2.4.5加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用控制2達(dá)到國(guó)家和省的目標(biāo)任務(wù)要求查相關(guān)資料2.4.6費(fèi)用結(jié)算方式便捷2門(mén)診及住院結(jié)算窗口滿足結(jié)帳的需求，等候時(shí)間在10分鐘內(nèi)有多種結(jié)算方式節(jié)假日可以辦理出院手續(xù)現(xiàn)場(chǎng)查看門(mén)診、住院結(jié)算窗口和結(jié)算單據(jù)2.5完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理102.5.1有醫(yī)療保障管理制度，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理3設(shè)立醫(yī)療保障管理部門(mén)建立完善醫(yī)療保障管理體系，協(xié)調(diào)各科室醫(yī)保管理制定和執(zhí)行醫(yī)療保障服務(wù)相關(guān)制度醫(yī)療保障管理部門(mén)定期抽查住院病歷，對(duì)檢查、用藥、收費(fèi)情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施查文件、實(shí)地查看查文件資料及協(xié)調(diào)記錄查看制度和記錄查檢查記錄、總結(jié)及改進(jìn)措施，重點(diǎn)是改進(jìn)措施落實(shí)情況2.5.2公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療保障支付項(xiàng)目4公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)醫(yī)療保障支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，新開(kāi)展項(xiàng)目需批準(zhǔn)后才能收費(fèi)建立完善價(jià)格公示制、查詢值、費(fèi)用清單制，患者能方便獲得醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)賬單能夠?qū)崿F(xiàn)參加新農(nóng)合患者醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)在醫(yī)院顯著位置公示政府價(jià)格舉報(bào)電話和醫(yī)院價(jià)格服務(wù)監(jiān)督電話聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，廣泛接受社會(huì)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格和收費(fèi)的監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)查看抽查門(mén)診、住院收費(fèi)項(xiàng)目及物價(jià)投訴記錄按醫(yī)院提供的方法查詢并打印明細(xì)賬單現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)查看查文件及會(huì)議記錄、照片2.5.3保障各類(lèi)參加醫(yī)療保障人員的權(quán)益3醫(yī)務(wù)人員熟悉、知曉醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定核對(duì)醫(yī)保病歷本，杜絕冒名開(kāi)藥和住院維護(hù)參保人員的權(quán)益，向患者提供醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)對(duì)于醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目事先征得患者知情同意根據(jù)病情合理檢查、合理治療，按照患者適宜的醫(yī)療保障項(xiàng)目提供服務(wù)抽查2名醫(yī)務(wù)人員詢問(wèn)相關(guān)規(guī)定查各級(jí)醫(yī)保檢查反饋記錄查具體落實(shí)部門(mén)，公開(kāi)咨詢方式，并現(xiàn)場(chǎng)咨詢抽查5份醫(yī)保病歷并與收費(fèi)清單核對(duì)查檢查記錄，并抽查病歷核查三、患者安全目標(biāo)603.1嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 83.1.1對(duì)住院患者施行標(biāo)識(shí)管理2對(duì)住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施應(yīng)對(duì)住院患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理（患者信息包括醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、患者實(shí)地查看信息系統(tǒng)3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，核對(duì)患者身份 4有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)患者身份確認(rèn)方法和核對(duì)程序在有創(chuàng)診療活動(dòng)前，讓患者或其家屬陳述患者姓名至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法，如姓名、出生年月、床號(hào)、病歷號(hào)等各臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、患者實(shí)地查看，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、患者實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員檢查ICU、手術(shù)、意識(shí)不清、急診搶救、輸血、不同語(yǔ)種或語(yǔ)言交流障礙等患者的腕帶使用情況3.1.3健全患者轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程2建立關(guān)鍵科室間的患者轉(zhuǎn)接制度，包括身份識(shí)別與登記制度，完善轉(zhuǎn)接流程重點(diǎn)檢查以下科室相互轉(zhuǎn)接的落實(shí)情況：急診、產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)（麻醉）、ICU查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員3.2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑4執(zhí)行醫(yī)囑管理制度4制定并執(zhí)行醫(yī)囑相關(guān)規(guī)定每日對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況有查對(duì)，并登記有口頭醫(yī)囑的相關(guān)管理制度護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記隨機(jī)抽查10份病歷資料查看相關(guān)資料查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員模擬考核1名護(hù)士3.3嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查 103.3.1手術(shù)患者、手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)3對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與應(yīng)有統(tǒng)一明確規(guī)定涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員3.3.2擇期手術(shù)術(shù)前管理及評(píng)估3有圍手術(shù)期管理制度與可執(zhí)行的工作流程完成術(shù)前檢查與評(píng)估工作后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)醫(yī)師均知曉，對(duì)執(zhí)行情況有監(jiān)督實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)2名相關(guān)醫(yī)護(hù)人員實(shí)地查看，隨機(jī)抽查5份病歷資料3.3.3有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與可執(zhí)行的工作流程4有切實(shí)可行的手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類(lèi)型與、口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員實(shí)地查看，隨機(jī)抽查10份相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員3.4嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定43.4.1制定手衛(wèi)生規(guī)范，配置有效、便捷設(shè)施2有手部衛(wèi)生管理制度和實(shí)施規(guī)范配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施對(duì)員工實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作定期督查，并有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員實(shí)地查看查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員3.4.2“六步法”洗手的宣教與實(shí)施2有洗手“六步法” 的宣教、圖示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手有定期抽查記錄實(shí)地查看現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)生、護(hù)士各1名查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員3.5規(guī)范特殊藥物的管理103.5.1特殊藥品的使用與管理5嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度，對(duì)麻醉藥品和一類(lèi)精神藥品執(zhí)行三級(jí)管理，對(duì)放射性藥品應(yīng)有與放射劑量相適應(yīng)的防護(hù)裝置有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員實(shí)地查看，查看相關(guān)資料實(shí)地查看3.5.2在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格核對(duì)程序，并由執(zhí)行者簽名確認(rèn)5 所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有執(zhí)行者簽字 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口；開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用 制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄 為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)咨詢服務(wù)隨機(jī)查看10份醫(yī)囑單，詢問(wèn)2名護(hù)士實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員查看相關(guān)資料查看相關(guān)資料，詢問(wèn)2名相關(guān)醫(yī)務(wù)人員3.6臨床“危急值”管理制度63.6.1建立并實(shí)施“危急值”管理制度4確定“危急值”項(xiàng)目及范圍制定“危急值”管理的相關(guān)制度和程序臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期與臨床醫(yī)師進(jìn)行商討，建立“危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目表，并加以完善定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估查看相關(guān)資料，詢問(wèn)醫(yī)、護(hù)、技人員各1名3.6.2“危急值”報(bào)告管理及“危急值”接獲管理2醫(yī)技人員應(yīng)知曉本科室有“危急值”的報(bào)告項(xiàng)目及其內(nèi)容醫(yī)技人員能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”，并及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員有“危急值”處理記錄正確處理接獲的患者“危急值”報(bào)告，提供相關(guān)醫(yī)師使用，并有處理情況記錄詢問(wèn)2名醫(yī)技人員模擬考核2名醫(yī)技人員查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)技人員詢問(wèn)2名醫(yī)護(hù)人員3.7患者意外事件防范管理6跌倒、墜床及其他意外事件的預(yù)防管理6患者入院、病情及用藥變化時(shí)對(duì)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄，高?；颊咝瓒ㄆ谠u(píng)估主動(dòng)告知患者及家屬跌倒、墜床危險(xiǎn)及預(yù)防措施有預(yù)防跌倒、墜床的設(shè)施和具體措施對(duì)有自我傷害傾向的患者及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)制定跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度及處理流程制定處理預(yù)案并有記錄查看護(hù)理記錄查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、患者實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、患者查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士查看相關(guān)資料3.8患者壓瘡防范管理3壓瘡的防范措施及報(bào)告與處理3對(duì)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄規(guī)范實(shí)施防范壓瘡的護(hù)理措施針對(duì)執(zhí)行情況有定期督查和考核壓瘡發(fā)生后及時(shí)報(bào)告護(hù)理部按照壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范及時(shí)處理對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析，有壓瘡管理持續(xù)改進(jìn)措施查看護(hù)理記錄實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)、考核護(hù)士查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士查看護(hù)理記錄，詢問(wèn)護(hù)士、患者3.9醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告管理63.8.1執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度4建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度有專(zhuān)門(mén)或指定部門(mén)、專(zhuān)職或兼職人員負(fù)責(zé)報(bào)告管理工作醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告及時(shí)，無(wú)瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)查看文件、上報(bào)記錄及衛(wèi)生行政部門(mén)記錄并實(shí)地查看3.8.2制定醫(yī)療質(zhì)量安全事件改進(jìn)措施2建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)制度針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，并有改進(jìn)措施查看相關(guān)文件查文件和資料3.10鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全3制定患者及家屬參與醫(yī)療安全管理措施3制定患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的有關(guān)規(guī)定為患者及其家屬提供參與醫(yī)療安全活動(dòng)的知識(shí)鼓勵(lì)患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前主動(dòng)提供身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等信息，鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取安全用藥知識(shí)查看相關(guān)資料，詢問(wèn)患者四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4754.1建立健全院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織104.1.1建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織及工作制度2設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)及臨床輸血管理委員會(huì)等并制定相關(guān)制度和職責(zé)各管理組織定期召開(kāi)工作會(huì)議，研究和部署質(zhì)量和安全改進(jìn)工作查醫(yī)院文件查會(huì)議記錄4.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確、協(xié)作機(jī)制健全2醫(yī)院設(shè)置院、科二級(jí)質(zhì)控組織醫(yī)療管理部門(mén)中設(shè)專(zhuān)職質(zhì)量控制人員；臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)科室設(shè)兼職質(zhì)控員，各級(jí)質(zhì)控人員有明確職責(zé)院長(zhǎng)應(yīng)是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人有參加質(zhì)量管理活動(dòng)及處理質(zhì)量問(wèn)題記錄，每年至少作一次全院質(zhì)量管理報(bào)告查閱相關(guān)資料抽查院、科兩級(jí)質(zhì)量管理人員各1人，了解其對(duì)職責(zé)的掌握情況查看文件查看院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄及相關(guān)資料4.1.3科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作2科室主任應(yīng)為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期研究本科室質(zhì)量管理將醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)作為管理工作重點(diǎn)，每季度至少總結(jié)一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理查看文件隨機(jī)抽查3個(gè)科室每季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)4.1.4醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能2有醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎(jiǎng)懲措施有醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)的工作記錄，每季度至少對(duì)全院進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量考核，有考核和評(píng)價(jià)記錄查閱質(zhì)管組織工作制度、職責(zé)、計(jì)劃查看相關(guān)記錄4.1.5醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制2建立完善的醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度有責(zé)任追究記錄查閱制度隨機(jī)檢查2個(gè)職能部門(mén)或科室的責(zé)任追究記錄4.2實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)204.2.1制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施2有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案有明確的管理目標(biāo)和分階段實(shí)施方案，各部門(mén)和各科室均有實(shí)施記錄查看文件及實(shí)施記錄4.2.2認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患6認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、分級(jí)護(hù)理制度等核心制度有醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的檢查登記及整改記錄科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)生應(yīng)熟悉核心制度查閱各種制度，抽查10份門(mén)診日志和門(mén)診病歷了解首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行情況，抽查20份出院病歷，了解核心制度落實(shí)情況查看相關(guān)記錄現(xiàn)場(chǎng)考核2個(gè)科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)生對(duì)核心制度的認(rèn)知度4.2.3建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力2有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案職能部門(mén)工作人員熟悉應(yīng)急預(yù)案查看相關(guān)資料隨機(jī)抽查相關(guān)部門(mén)工作人員2名4.2.4加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理3醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)每月對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門(mén)和重要崗位進(jìn)行1次檢查監(jiān)控，并有記錄隨機(jī)抽查質(zhì)量管理部門(mén)對(duì)麻醉科、產(chǎn)房、新生兒病房、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、急診科、血透室中任意3個(gè)科室的檢查、監(jiān)控記錄4.2.5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”考核5醫(yī)院有供各科使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并定期進(jìn)行修訂評(píng)審前1年對(duì)職工進(jìn)行質(zhì)量和安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)95%職工知曉質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核查看資料查培訓(xùn)記錄現(xiàn)場(chǎng)考核5名職工對(duì)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容知曉情況現(xiàn)場(chǎng)抽考內(nèi)、外科各2名醫(yī)師對(duì)“三基三嚴(yán)”的掌握情況(如徒手心肺復(fù)蘇、無(wú)菌操作技術(shù)、胸穿、腰穿、腹穿、換藥等基本操作)4.2.6通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量2統(tǒng)計(jì)信息科每月提供全院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告相關(guān)科室采取針對(duì)性的整改措施查看統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告及反饋意見(jiàn)記錄對(duì)應(yīng)查閱相關(guān)部門(mén)與科室的整改情況記錄4.3醫(yī)療技術(shù)管理154.3.1建立健全并落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。4認(rèn)真執(zhí)行臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法，對(duì)不同類(lèi)型的技術(shù)實(shí)行分類(lèi)管理依法開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理制度有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療安全性、有效性和適宜性評(píng)價(jià)機(jī)制有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案查看相關(guān)文件和技術(shù)檔案查相關(guān)制度查相關(guān)資料4.3.2具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。3有開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施有新技術(shù)開(kāi)展中的評(píng)估制度、中止制度以及重新開(kāi)展該技術(shù)的制度查看資格證書(shū)、職稱(chēng)證書(shū)與培訓(xùn)證明，審核專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的實(shí)際技術(shù)能力是否達(dá)到要求查看設(shè)備配置和設(shè)施情況查閱相關(guān)資料4.3.3對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全程追蹤管理2有管理措施定期評(píng)估，有評(píng)估指標(biāo)和定期評(píng)估記錄（安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用）針對(duì)開(kāi)展新技術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施隨機(jī)抽查1項(xiàng)新技術(shù)開(kāi)展的工作記錄查相關(guān)資料4.3.4不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)2新技術(shù)、新業(yè)務(wù)建檔率達(dá)100%查看技術(shù)檔案4.3.5臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)遵循倫理道德規(guī)范2開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)符合倫理道德規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)科研過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行受試者知情同意制度查看技術(shù)檔案和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)或質(zhì)量安全管理委員會(huì)的審查記錄查看受試者或代理人簽署的知情同意書(shū)4.3.6對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制2有手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的管理規(guī)定及分級(jí)授權(quán) 有定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)查看技術(shù)檔案4.4臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，甲等為必選）104.4.1開(kāi)展臨床路徑工作1醫(yī)院建立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)臨床路徑工作的開(kāi)展各級(jí)人員職責(zé)明確，對(duì)部門(mén)與人員實(shí)施“目標(biāo)責(zé)任制”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)路徑實(shí)施過(guò)程查文件及記錄查職責(zé)，抽查醫(yī)護(hù)人員2名查記錄4.4.2制定醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理方案2醫(yī)院以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院臨床路徑文件醫(yī)院有明確的臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件制定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序患者進(jìn)入路徑前應(yīng)知情同意有實(shí)施記錄查項(xiàng)目清單及路徑文本查規(guī)定及審批報(bào)告抽查10份病歷查資料4.4.3建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度2定期對(duì)進(jìn)入路徑患者的平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等統(tǒng)計(jì)分析有以針對(duì)路徑實(shí)施情況的分析和改進(jìn)措施查看動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)匯總數(shù)據(jù)查相關(guān)資料，核對(duì)調(diào)查表及整改措施，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及患者4.4.4醫(yī)院定期對(duì)臨床路徑調(diào)查、總結(jié)、分析、整改2醫(yī)院定期開(kāi)展影響臨床路徑實(shí)施的因素分析有完善和改進(jìn)臨床路徑的方案和具體措施對(duì)進(jìn)入路徑的患者和實(shí)施路徑的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，完善改進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)查看分析報(bào)告記錄查文件記錄查看滿意度調(diào)查記錄并詢問(wèn)患者4.4.5建立臨床路徑信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)控路徑應(yīng)用與變異2醫(yī)院定期與不定期對(duì)路徑的依從性進(jìn)行分析，對(duì)進(jìn)入路徑病種的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估定期對(duì)臨床路徑入組病人的變異情況進(jìn)行分析查監(jiān)測(cè)工作記錄查分析評(píng)估報(bào)告4.4.6醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技人員實(shí)施教育培訓(xùn)1對(duì)相關(guān)臨床人員和醫(yī)技人員實(shí)施教育與培訓(xùn)，包括患者知情同意、提供服務(wù)的時(shí)效性要求等查培訓(xùn)記錄4.5主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4204.5.1住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)204.5.1.1有適宜的診療組織機(jī)構(gòu)4病房診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行可根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成若干診療小組，實(shí)行分級(jí)管理各級(jí)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求醫(yī)療小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組收治患者的診療工作查文件及病區(qū)記錄查文件，實(shí)地查看查職責(zé)及規(guī)定，詢問(wèn)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)查看4.5.1.2為住院患者提供適宜的診療措施5為住院患者制定具體、可行的診療計(jì)劃，并記錄在住院病歷中診療計(jì)劃包括適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、規(guī)范的藥物使用，重點(diǎn)包括抗菌藥物、腸道外營(yíng)養(yǎng)、激素類(lèi)藥物、血液制劑和腫瘤化學(xué)等特殊藥物的使用進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整診療計(jì)劃，并在病程記錄中記錄調(diào)整原因查制度及相應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)定抽查5份運(yùn)行病歷4.5.1.3嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度3按三級(jí)醫(yī)師查房制度要求按時(shí)查房手術(shù)醫(yī)師或第一助手術(shù)前、術(shù)后至少各查房1次查科室查房記錄并與病歷核對(duì)抽查5份手術(shù)病歷4.5.1.4規(guī)范院內(nèi)、外會(huì)診管理，提高會(huì)診質(zhì)量2嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)、外會(huì)診制度，明確會(huì)診醫(yī)師的資格與責(zé)任、會(huì)診的類(lèi)型、完成會(huì)診時(shí)限等（院內(nèi)急會(huì)診10分鐘，普通會(huì)診不超過(guò)48小時(shí)）定期檢查會(huì)診及時(shí)性與會(huì)診記錄質(zhì)量查制度及規(guī)定，隨機(jī)抽查5份急會(huì)診記錄單查職能科室檢查記錄4.5.1.5出院健康指導(dǎo)與隨訪3為出院患者提供出院后的健康指導(dǎo)對(duì)特定患者采用書(shū)面、復(fù)診、家訪等多種形式隨訪查書(shū)面指導(dǎo)，詢問(wèn)患者或家屬查登記資料4.5.1.6加強(qiáng)住院病歷的質(zhì)量監(jiān)控與管理3每位醫(yī)師均應(yīng)知曉湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，定期培訓(xùn)并納入“三基”考核有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查，詢問(wèn)醫(yī)師，查培訓(xùn)記錄查規(guī)定、檢查記錄、評(píng)價(jià)及針對(duì)性改進(jìn)措施4.5.2手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)254.5.2.1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理6有手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與再授權(quán)職能部門(mén)定期評(píng)價(jià)授權(quán)流程與執(zhí)行記錄，并加以改進(jìn)查制度和文件查考核記錄，抽查職稱(chēng)證書(shū)查考核資料及授權(quán)文件查檢查記錄及改進(jìn)措施4.5.2.2為手術(shù)患者制定適宜的手術(shù)方案4有對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，內(nèi)容包括病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等，中等以上手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論根據(jù)病情評(píng)估結(jié)果制定手術(shù)方案并記錄在病例中，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬實(shí)行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等查看資料抽查重大、致殘手術(shù)的審批記錄隨機(jī)抽查出院和運(yùn)行手術(shù)病歷各5份4.5.2.3對(duì)患者、家屬進(jìn)行術(shù)前談話，簽署知情同意書(shū)3手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法、高值耗材的選擇與使用等調(diào)整或變更手術(shù)方式需征得患者及其法定代理人的書(shū)面同意手術(shù)知情同意談話需手術(shù)醫(yī)師或第一助手進(jìn)行，并記錄在病歷中，手術(shù)醫(yī)師必須簽字查規(guī)定，詢問(wèn)患者或家屬抽查5份手術(shù)病歷4.5.2.4執(zhí)行重大疑難手術(shù)報(bào)告審批制度5有重大疑難手術(shù)、致殘手術(shù)審批制度與程序制定急診手術(shù)管理規(guī)定，保障急診手術(shù)及時(shí)安全管理部門(mén)有監(jiān)管的措施與記錄，有改進(jìn)意見(jiàn)隨機(jī)抽查10份運(yùn)行病歷查制定的相關(guān)規(guī)定查相關(guān)資料及記錄4.5.2.5規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用，制定患者手術(shù)后診療計(jì)劃5有I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)制度為手術(shù)患者制定診療計(jì)劃，并根據(jù)病情及時(shí)評(píng)估并調(diào)整，在病歷中記錄手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具病理檢查結(jié)果報(bào)告存病歷中，當(dāng)與術(shù)后診斷不一致時(shí)，應(yīng)進(jìn)行病例討論，其結(jié)果有記錄術(shù)后觀察病情及時(shí)、嚴(yán)密，預(yù)防并發(fā)癥的措施科學(xué)，能及時(shí)處理并發(fā)癥查相關(guān)制度隨機(jī)抽取10份擇期手術(shù)患者出院病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)4.5.2.6建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系2醫(yī)院質(zhì)量管理方案中，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)及手術(shù)醫(yī)師的重要考核依據(jù)查質(zhì)量管理方案查資格評(píng)價(jià)4.5.3麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)154.5.3.1開(kāi)展質(zhì)量安全管理，有麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)制度6有麻醉與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)行麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理制度查看相關(guān)文件查相關(guān)人員資格及執(zhí)業(yè)證書(shū)、分級(jí)管理證書(shū)及麻醉記錄單4.5.3.2全程記錄麻醉操作過(guò)程6實(shí)行麻醉前評(píng)估、麻醉前談話，簽署知情同意書(shū)，制定麻醉方案或治療計(jì)劃，進(jìn)行危重患者麻醉前討論，麻醉記錄完整，有麻醉總結(jié)和術(shù)后訪視記錄隨機(jī)抽查8份手術(shù)病歷，查看麻醉相關(guān)記錄4.5.3.3有麻醉復(fù)蘇室或麻醉ICU的管理制度，有效地執(zhí)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序3有麻醉復(fù)蘇室或麻醉ICU，并有相應(yīng)的管理制度建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，并能有效地執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)查看查看相關(guān)文件4.5.4重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，二甲醫(yī)院必備）154.5.4.1科室設(shè)置及人力資源配置4重癥醫(yī)學(xué)科獨(dú)立設(shè)置，床位向全院開(kāi)放。每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，床位使用率75%，床數(shù)占醫(yī)院編制床位數(shù)2%，或不少于4張必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。其中醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為2.5:1以上 需由副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任主任，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上，具備一定管理能力護(hù)士經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并考核合格實(shí)地查看現(xiàn)場(chǎng)考核2名醫(yī)護(hù)人員，并查看相關(guān)報(bào)表查看相關(guān)人事報(bào)表、培訓(xùn)合格證書(shū)4.5.4.2嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)密觀察患者病情變化2建立重癥醫(yī)學(xué)科病房管理制度，落實(shí)分級(jí)護(hù)理和交接班制度、三級(jí)查房制度、危重?fù)尵鹊群诵闹贫葒?yán)格執(zhí)行患者進(jìn)入、出重癥醫(yī)學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)，原則上收治“非終末期患者”患者現(xiàn)場(chǎng)查看資料現(xiàn)場(chǎng)抽查4份病歷4.5.4.3重癥醫(yī)學(xué)科院感管理2重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)設(shè)置醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污染區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)域，各區(qū)域之間相互獨(dú)立設(shè)置不同的進(jìn)出通道，人流、物流流向合理對(duì)感染性疾病患者根據(jù)其傳染途徑實(shí)行相應(yīng)的消毒、隔離措施嚴(yán)格限制非醫(yī)護(hù)人員的探訪呼吸機(jī)嚴(yán)格按照消毒技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行消毒與滅菌，定期對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行保養(yǎng)實(shí)