全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案.doc

全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案 全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案 為進一步落實xx省慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）和xx省高血壓和糖尿病綜合防治行動計劃（2013-2015年）（以下簡稱行動計劃）要求，按照市衛(wèi)生局萍鄉(xiāng)市高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案統(tǒng)一部署，為加快推進高血壓、糖尿病患者自我管理工作，特制定本工作方案。 一、范圍與對象 在全縣范圍內開展高血壓、糖尿病患者自我管理工作，以行政村（人口較多的自然村）為單位，建立患者自我管理小組。參加自我管理的對象為轄區(qū)內所有高血壓患者、2型糖尿病患者，重點引導中老年患者加入自我管理小組。 二、目標 (一）總目標 探索建立以健康教育、健康促進和健康管理為主要手段，以行政村為基礎的高血壓、糖尿病患者自我管理模式，調動患者積極性，提高自我管理能力，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高患者的生命和生活質量。 (二）工作目標 1.到2014年底，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)60%的行政村至少建立1個高血壓患者自我管理小組、1個糖尿病患者自我管理小組，全縣建立92個自我管理小組，個體化管理3480名高血壓、糖尿病患者。 2.到2015年，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的行政村至少建立2個高血壓患者自我管理小組、1個糖尿病患者自我管理小組，全縣建立385個自我管理小組，個體化管理4800名高血壓、2400名糖尿病患者。 三、工作內容 （一）宣傳動員 廣泛宣傳國家基本公共衛(wèi)生服務項目和行動計劃政策，營造農村慢性病綜合防控氛圍，提高患者自主應對和管理健康的積極性。發(fā)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及醫(yī)務人員，開展高血壓、糖尿病防治工作，引導、幫助建立患者自我管理小組并指導開展活動。積極開展高血壓、糖尿病患者動員和健康教育，讓患者知曉免費體檢、隨訪、健教等政策，了解自我管理的目的意義、主要內容及帶給自身的健康益處等，促進患者自愿加入自我管理小組。 （二）引導建立患者自我管理小組 1.開展患者調查。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過查詢居民健康檔案、簽約服務、篩查重點人群、組織健康體檢等途徑，調查掌握轄區(qū)高血壓、糖尿病患者信息，對患者進行造冊登記，篩選自我管理重點患者。 2.建立自管小組。動員轄區(qū)內高血壓、糖尿病患者參加自我管理小組，每個小組一般20-30人，患者較多的行政村可建立多個小組。根據患者積極性、年齡、職業(yè)、組織能力等情況，注意發(fā)現(xiàn)、培養(yǎng)、指定自我管理小組組長，對小組長重點進行高血壓、糖尿病防治相關知識培訓，并建立組長激勵鼓勵機制。 3.創(chuàng)造活動條件。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（村委會）、患者家庭院落，選擇確定相對固定的活動場所?；顒訄鏊鋫溲獕河嫛Ⅲw重秤、黑板、健康教育宣傳材料等必需條件。 （三）參與、指導小組活動 1.小組自我活動。組織開展以小組長為核心，以病人為中心的自我管理活動。建立自我管理小組花名冊、活動記錄和自我管理手冊等原始臺帳資料（詳見附表1-5）。小組活動每年不少于6次，小組建立初期每月開展活動?；顒觾热莅ㄔ卺t(yī)生指導下制定個體化的健康生活方式和血壓、血糖控制方案，患者互相交流病情和互查計劃執(zhí)行情況等。 2.指定指導醫(yī)生。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為每個自我管理小組指定1名指導醫(yī)生。指導醫(yī)生需經高血壓、糖尿病業(yè)務培訓，具備高血壓、糖尿病防治的基礎知識和基本技能。 3.指導健康管理。自我管理小組的指導醫(yī)生參與并指導小組活動，為患者測量血壓、血糖并做好記錄，制定個性化血壓、血糖控制計劃并監(jiān)督實施。采取專題講座、專家咨詢，組織患者小講課、同伴教育等活動形式，開展高血壓、糖尿病防治知識和技能教育，內容包括合理飲食與控制體重、戒煙限酒與運動指導、血壓血糖自我監(jiān)測、藥物正確使用、日常護理和緊急情況處理等。 （四）測評指導 自我管理小組建立半年或活動4次以上的，指導醫(yī)生要定期對患者進行測評，通過問卷調查、個別訪談和入戶家訪，掌握患者血壓、血糖監(jiān)測情況，了解患者飲食、運動等生活習慣，給予個體化指導意見和改進建議。對組建1年以上并定期活動的小組，開展效果考核評估，指導小組持續(xù)規(guī)范活動。 四、工作要求 （一）明確職責?？h疾病預防控制中心負責業(yè)務培訓和指導，開展考核評估和監(jiān)督檢查。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責組織建立自我管理小組，對組長進行教育培訓，為小組提供健康教育服務，指導小組活動。 （二）加強培訓?？h疾病預防控制中心要建立高血壓、糖尿病綜合防治技術指導組，加強對基層行動計劃工作的指導、培訓。技術指導組要經常性組織開展工作指導，每年不少于4次。加強基層醫(yī)務人員高血壓、糖尿病專業(yè)知識培訓，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理人員、內科醫(yī)生及自我管理小組指導醫(yī)生培訓率達98%以上，培訓考核合格率達90%以上。 （三）強化監(jiān)督。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照本工作方案目標任務要求，采取切實有效措施抓好自我管理小組建設及患者個體化管理任務（