勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(樣本).docx

勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書申 請(qǐng) 人被 申 請(qǐng) 人姓 名張 三名 稱海口市XXXX有限公司性 別男民 族漢族法定代表人或主要負(fù)責(zé)人王XX職 務(wù)董事長(zhǎng)身份證號(hào)碼440301XXXXXXXXXXXX注冊(cè)地址?？谑兴{(lán)天路XX號(hào)住 址?？谑忻捞m區(qū)XX鎮(zhèn)XX村XX號(hào)實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址海口市藍(lán)天路XX號(hào)聯(lián)系電話138XXXXXXXX聯(lián)系電話6537XXXX（填寫樣本）一、請(qǐng)求事項(xiàng)（簡(jiǎn)明扼要，爭(zhēng)議金額或其他請(qǐng)求要清楚、明確）：1.要求被申請(qǐng)人支付正常工作時(shí)間工資（2013年12月1日至2014年1月15日）3275元； 2.要求被申請(qǐng)人支付休息日加班工資（2013年12月1日至2014年1月15日）1200元； 3.要求被申請(qǐng)人支付2013年未休年假工資1000元； 4.要求被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金10875元； 5.要求被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金38936元。 合計(jì)：55286元 二、基本事實(shí)：（一）員工入職時(shí)間： 2012 年 1 月 1 日。（二）勞動(dòng)合同簽訂情況：1.有無(wú)簽訂書面勞動(dòng)合同：有 無(wú)2.最后一份勞動(dòng)合同期限：從 2012 年 1 月 1 日起至 2012 年 12 月 31 日止的固定期限勞動(dòng)合同；從 年 月 日起的無(wú)固定期限勞動(dòng)合同；其他 （三）員工工作崗位： 鉗工 （四）員工工資情況：1.實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額： 2175 元。2.工資發(fā)放形式：現(xiàn)金發(fā)放 銀行轉(zhuǎn)賬 部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬 其他 3.員工離職前十二個(gè)月的月平均工資（不足十二個(gè)月的按實(shí)際工作時(shí)間平均計(jì)算）： 2175 元。（五）員工離職情況：1.是否已離職：已離職 未離職2.離職時(shí)間： 2014 年 2 月 16 日；最后正常工作日: 2014 年 1 月 15 日。3.離職原因： 申請(qǐng)人工傷治療出院后，于2014年2月16日回到被申請(qǐng)人處要求上班，但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人。 三、請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)、理由、證據(jù)及計(jì)算方式（請(qǐng)逐項(xiàng)列明）：訴求1： 1.事實(shí)及理由:申請(qǐng)人在2013年12月1日至2014年1月15日期間每天按時(shí)上班，但被申請(qǐng)人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)勞動(dòng)法第五十條，被申請(qǐng)人應(yīng)予支付。 2.證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條 3.計(jì)算方式：2175元/月+2175元/月21.75天11天=3275元。 訴求2： 1.事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制，2013年12月1日至2014年1月15日期間，申請(qǐng)人每周六加班1天，每天加班8小時(shí)，被申請(qǐng)人未依法支付加班工資。 2.證據(jù)：考勤表。 3.計(jì)算方式：2175元/月21.75天6天200%=1200元。 訴求3： 1.事實(shí)及理由：申請(qǐng)人2013年可享受5天年休假，但被申請(qǐng)人未安排申請(qǐng)人休假，根據(jù)職工帶薪年休假條例的相關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人未休年休假工資。 2.證據(jù)：考勤表、工資條等。 3.計(jì)算方式：2175元/月21.75天5天200%=1000元。 訴求4： 1.事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)勞動(dòng)合同法第四十七條、四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同的賠償金。 2.證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等。 3.計(jì)算方式：2175元/月2.5個(gè)月2倍=10875元。 訴求5： 1.事實(shí)及理由：申請(qǐng)人于2014年1月15日受工傷，被評(píng)定為十級(jí)傷殘，被申請(qǐng)人未為申請(qǐng)人購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)，根據(jù)海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法第十九條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。 2.證據(jù)：工傷認(rèn)定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、工資條等。 3.計(jì)算方式：4867元/月8個(gè)月=38936元。 四、需要說(shuō)明的其他事項(xiàng)（如沒(méi)有需要說(shuō)明的事項(xiàng)，請(qǐng)寫明“無(wú)”） 無(wú)。 附件：1.加班工資請(qǐng)求計(jì)算明細(xì)表 2.基本事實(shí)之工傷待遇相關(guān)情況 此致?？谑忻捞m區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人： 張三 （簽名或蓋章） XXXX年XX月XX日注：1.申請(qǐng)書除提交正本外，還應(yīng)按被申請(qǐng)人的人數(shù)提交副本；2.申請(qǐng)書