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文檔簡介

山東省紅十字會重特大疾病救助申請表照片 編號： No.：姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日通信地址： 省市（縣） 郵編： 聯(lián)系人： 與救助人關(guān)系 電話、手機(jī)： 電子郵件： 申報類型：病 貧 申報日期： 年 月 日 申 報 須 知1. 重特大疾病救助申請表由山東省紅十字會印制并負(fù)責(zé)解釋；2. 救助對象為患有重特大疾病需要幫助的患者；3. 所有申報資料由患者的法定監(jiān)護(hù)人或近親屬負(fù)責(zé)填報，并保證所有資料的真實性和完整性；4. 本申報表的遞交并不表明肯定獲得資助；5. 山東省紅十字會負(fù)責(zé)所有申報資料的審核和建檔工作；6. 獲得重特大疾病救助的患者，山東省紅十字會根據(jù)患者實際情況提供不等的資助款、實物或其他援助。7. 對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將不予資助。8. 獲得資助的患者或其監(jiān)護(hù)人、近親屬均有責(zé)任和義務(wù)為山東省紅十字會提供必要的文字、照片、影像等資料，配合山東省紅十字會的宣傳和采訪活動，并同意使用其照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定。監(jiān)護(hù)人或近親屬簽字：年 月 日資 助 申 請 表姓 名性 別出生日期年 月 日民 族戶口所在地 ?。ㄊ校?市（縣）申請類型: 重大疾病 貧困家庭戶口類型：農(nóng)戶 非農(nóng)戶家庭及所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動力人口當(dāng)?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府意見 年 月 日負(fù)責(zé)人電話申請人家庭所在地縣、市級紅十字會意見縣級紅十字會救助金額：年 月 日市級紅十字會救助金額：年 月 日 省紅十字會意見省級紅十字會救助金額： 年 月 日患者具體情況介紹：(請根據(jù)所申請類型，盡可能詳細(xì)一些)申請人所需提供的相關(guān)材料一、患者及監(jiān)護(hù)人身份證、戶口薄復(fù)印件；二、患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明材料（如有請附貧困戶或低保戶證明復(fù)印件）；三、申請人病情診斷證明原件；四、提供醫(yī)院治療收據(jù)或參加城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合的報銷補(bǔ)償單；五、提供申請人銀行賬戶（銀行卡、存款折

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