書-重點(diǎn)護(hù)理工作管理流程和措施

1 高熱病人護(hù)理流程 當(dāng)發(fā)熱病人體溫達(dá)到 41 時(shí)，稱為高熱，對(duì)于高熱病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理 和觀察 。 1病情觀察和評(píng)估 （ 1） 高熱病人每 4h 測(cè)量體溫 1 次，并立即通知醫(yī)生。 （ 2） 嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏及血壓的變化；注意發(fā)熱的伴隨癥狀及其程度；注意飲水量、飲食攝入量、尿量的情況。 2緊急處理 （ 1） 建立靜脈輸液通路增加液體攝入，維持水、電解質(zhì)平衡。 （ 2） 物理降溫 給予局部冷療，將冰袋置于額部、腋下或腹股溝部； 可采用乙醇 擦浴、溫水擦浴或冰水灌腸等全身冷療法。 （ 3） 藥物降溫 遵醫(yī)囑給予口服解熱 鎮(zhèn)痛藥；或 /和雙氯酚酸鈉栓劑塞肛等，藥物降溫過程中應(yīng)觀察降溫的效果，并注意病人有無出汗、虛脫、低血壓等不良反應(yīng)。 （ 4） 必要時(shí)留取各種標(biāo)本 , 例如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等，標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，以盡早明確病因。 3、一般處理 （ 1） 心理護(hù)理 , 向病人及家屬做好解釋和安慰工作，解除焦慮和恐懼心理。 （ 2） 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多飲水。 （ 3） 做好口腔護(hù)理，防止口腔炎和口腔粘膜潰瘍，并使病人舒適。 （ 4） 落實(shí)皮膚護(hù)理 ,隨時(shí) 擦干 汗液，更換汗?jié)竦囊路c被服，防止受涼。 2 高熱病人 護(hù)理流程 評(píng) 估 1、 T 2、 皮膚潮紅、灼熱； 3、 心率加快； 4、 呼吸加強(qiáng)、加快。 初步判斷 高熱 立即通知醫(yī)生 緊急處理 1、物理降溫：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，溫水擦浴 2、 藥物降溫：非甾體抗炎藥，中 藥治療，對(duì)因治療，糖皮質(zhì)激素 3、增加液體攝入：靜脈補(bǔ)液 4、必要時(shí)留取血標(biāo)本 一般護(hù)理 1、 多飲開水， 2500ml/d，高熱量、易消化流質(zhì) 2、 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化 飲食，鼓勵(lì)多飲水 3、 口腔護(hù)理 4、 皮膚護(hù)理 5、 心理護(hù)理 監(jiān) 測(cè) 1、降溫效果 2、生命體征及意識(shí)狀態(tài) 3、伴隨癥狀及熱型 4、皮膚狀況 5、營(yíng)養(yǎng)狀況 6、液體出入量 3 急性心梗病人護(hù)理流程 1、 將病人 安置在搶救病房，絕對(duì)臥床休息，保持病房安靜，備好急救藥物和器材。 2、 給氧：持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩給氧 ,流量 4 6L/情穩(wěn)定可改為 1 3L/漸間歇吸氧。 3、 監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓和呼吸的變化。 4、 迅速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥。 5、 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：對(duì)劇烈持續(xù)性胸痛的病人，可根據(jù)醫(yī)囑肌注杜冷丁 50 100要時(shí) 1 2h 再注射一次，或嗎啡 10釋成 10次 2 3 脈注射，注意呼吸功能的抑制。 6、 若為溶栓治療，則嚴(yán)格執(zhí)行溶栓治療給藥方案、時(shí)間， 劑量精確、速度 準(zhǔn)確，用藥前后注意 觀察病人 出血傾向。 7、 若為介入手術(shù)治療，則按醫(yī)囑充分落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、碘過敏實(shí)驗(yàn) 。 8、 再灌注治療后的觀察：嚴(yán)密觀察再通指標(biāo)，定期復(fù)查心電圖及心梗標(biāo)志物， 觀察其動(dòng)態(tài)變化 9、 嚴(yán)密觀察病人生命體征及病情變化，早期發(fā)現(xiàn)心功能不全、休克，防止病 情惡化。發(fā)生心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇處理。 10、 做好心理護(hù)理，健康指導(dǎo) 及家屬的安撫工作。 11、 做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充，急救藥品及設(shè) 備還原成備用狀態(tài)。 4 急性心肌梗死搶救程序圖 （ 2 人搶救） 氧氣吸入 ， 心電 監(jiān)護(hù) 醫(yī) 生 檢查生命體征，行 對(duì)癥處理 推搶救車及除顫儀至床邊，建立靜脈通路，抽血 按醫(yī)囑給藥，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療及對(duì)癥處理 觀察生命體征的變化 并記錄用藥及治療的情況 選擇合適的再灌注治療方法，找家屬談話并簽字 急診 ，協(xié)助行術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)送入導(dǎo)管室 再灌注治療的準(zhǔn)備 采用溶栓治療時(shí)，準(zhǔn)備好溶栓藥物，按時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行 清理、補(bǔ)充 急救藥品物品，終末處理，心理護(hù)理及健康教育 與另一護(hù)士共同核對(duì)，執(zhí)行搶救醫(yī)囑并簽字，搶救 6 小時(shí) 內(nèi)補(bǔ)搶救記錄 再灌注后 ， 嚴(yán)密觀察生命體征的變化 護(hù) 士 取合適臥位，呼叫醫(yī)生 介入治療時(shí)， 行 前準(zhǔn)備 補(bǔ)記 搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng) 發(fā)生心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇的搶救處理 5 急性心肌梗死搶救程序圖 （ 3 人搶救） 護(hù)士 A 氧氣吸入 ， 心電 監(jiān)護(hù) 護(hù)士 B 推搶救車及除顫儀至床邊，抽血 建立靜脈通道 按醫(yī)囑給藥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，采用溶栓治療時(shí)，按時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行 再灌注治療前的準(zhǔn)備 ， 如溶栓藥物的準(zhǔn)備， 前準(zhǔn)備等 觀察生命體征的變化 ， 并記錄用藥及治療的情況 嚴(yán)密觀察生命體征的變化 選擇合適的再灌注治療方法，找家屬談話并簽字 還原急救藥品物品，終末處理，心理護(hù)理及健康教育 補(bǔ)記搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng) 和護(hù)士 B 共同核對(duì)， 執(zhí)行搶救醫(yī)囑并簽字，補(bǔ)記搶救記錄 發(fā)生心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇的搶救處理 急診 ，協(xié)助行術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)送入導(dǎo)管室 護(hù)士 A 取合適臥位，呼叫醫(yī)生 醫(yī)生 A 檢查生命體征，判斷病情，對(duì)癥處理 6 急性左心衰病人護(hù)理流程 1. 將病人 取端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量。 2. 氧 療 和抗泡 沫治療： 高流量 6 8L/濃度 40 60%給氧，必要時(shí)面罩給氧或 吸機(jī)輔助呼吸。應(yīng)用 50%乙醇 濕化吸氧 ,降低泡沫的表面張力，使泡沫破裂以利通氣 。 3. 密切觀察病人生命體征 、 血氧 飽和度及面色、神志 等 病情變化 。 4. 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心及解除支氣管痙攣的藥物。 （ 1） 鎮(zhèn)靜 肌內(nèi)注射 杜冷丁 50 100 皮下注射嗎啡 5 l0 吸衰竭者忌用） ； （ 2） 利尿 速尿 40 80脈推注 ； （ 3） 擴(kuò)管 應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉緩慢靜脈滴注或靜脈泵入 ； （ 4） 強(qiáng)心 西地蘭 釋后緩慢靜脈推注 ； （ 5） 解痙 氨茶堿 釋后緩慢靜脈推注或滴注； （ 6） 激素 地塞米松 5 10脈推注。 5. 其他方法降低心臟的前負(fù)荷 （ 1） 四 肢輪流結(jié)扎法 ： 應(yīng)用血壓劑袖帶，充氣壓應(yīng)低于舒張壓 10保證動(dòng)脈血通過而又能阻止靜脈血回流，每隔 15 20松一肢，輪流加壓 。 （ 2） 放血療法 6. 密切觀察用藥療效及藥物反應(yīng)。 7. 做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充，急救藥品及設(shè)備還原成備用狀態(tài)。 8. 做好心理護(hù)理，健康宣教及家屬的安撫工作。 7 8 咯血病人護(hù)理流程 1、立即暢通氣道 迅速排出積血，用較粗吸痰管邊進(jìn)邊吸。 2、給予高流量高濃度的濕化氧，或進(jìn)行高頻通氣。 3、體位引流 立即將病人置于頭低足 高 45俯臥位，輕拍背部以利引流。 4、呼吸抑制者，應(yīng)適量給予呼吸興奮劑，以改善缺氧。 5、呼吸停止者應(yīng)立即給予氣管插管和人工呼吸機(jī)輔助呼吸，并采取給氧、輸液、輸血等措施。 6、應(yīng)用止血藥 迅速開放靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予有效止血藥，垂體后葉素是大咯血時(shí)的首選藥物，使用時(shí)應(yīng)注意控制滴速，并注意觀察其不良反應(yīng)。 7、病情觀察 觀察咯血的先兆癥狀及咯血的量、顏色、性質(zhì)、咯血頻次、持續(xù)時(shí)間，小量咯血應(yīng)與來自后鼻腔、咽喉的出血鑒別，咯血在 100 500上者，應(yīng)與上消化道出血鑒別。密切監(jiān)測(cè)病人生命體征的變 化。 8、積極治療原發(fā)病、預(yù)防并發(fā)癥，在各種內(nèi)科治療措施無效時(shí)，可行手術(shù)治療及其它治療方法。 9、飲食護(hù)理 咯血停止后可給予富有營(yíng)養(yǎng)、富含維生素的溫涼半流質(zhì)飲食，多食蔬菜、水果，保持排便通暢。大咯血期間應(yīng)禁食、禁水，保持口腔清潔，餐后及時(shí)漱口。 10、心理護(hù)理 關(guān)心體貼病人，解除恐懼緊張心理。保持病室安靜，減少探視。及時(shí)傾倒咯出的血液，及時(shí)更換血液污染的衣物及被服，以減少對(duì)病人的不良刺激。 11、做好病人的健康指導(dǎo)，指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律、勞逸結(jié)合、避免過度勞累和精神緊張。教會(huì)病人識(shí)別出血征象，有出血前兆 及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。 12、做好護(hù)理記錄。 9 咯血搶救程序圖 去枕平臥或休克臥位，暢通氣道，排出積血，頭偏向一側(cè) 醫(yī)生、護(hù)士 B 接到呼救參與搶救 建立兩條以上靜脈通道，快速補(bǔ)液，遵醫(yī)囑抽血送檢 遵醫(yī)囑使用止血藥、首選垂體后葉素，注意控制滴速 護(hù)士 B 推搶救車、吸引器到床邊，吸痰，給予高濃度高流量吸氧 進(jìn) 行體位引流， 頭低足高 45俯臥位 ，輕拍背部以利于引流 聯(lián)系血庫(kù)，盡早輸血，必要時(shí)加壓輸血 嚴(yán)密觀察病情變化，心理護(hù)理，書寫搶救記錄 監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化， 大咯血期間應(yīng)禁食、禁水，保持口腔清潔 兩名護(hù)士核對(duì)搶救藥品安瓿 終末處理，還原搶救物品、藥品 醫(yī)生檢查生命體征，觀察病情，進(jìn)行處理 呼吸抑制給予呼吸興奮劑 呼吸停止給予氣管插管輔助通氣 補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng) 及時(shí)清理污物 清潔口腔皮膚 保持床鋪整潔 健康宣教工作 醫(yī)囑執(zhí)行簽字 護(hù)士 A 床邊呼救 10 呼吸窘迫癥病人護(hù)理流程 1、立即協(xié)助病人取坐位或半坐位，以有利于呼吸。 2、迅速糾正缺氧是搶救 重要的措施。一般需高濃度（ 50%）給氧，使 60 90%。效果達(dá)不到時(shí)，必須及早應(yīng)用機(jī)械通氣。 3、 使用呼吸機(jī)病人做好機(jī)械通氣護(hù)理，注意觀察療效。 4、遵醫(yī)囑定時(shí)抽血做血?dú)夥治?，指?dǎo)氧療和機(jī)械通氣的的各種參數(shù)的調(diào)節(jié)，以及糾正酸堿和電解質(zhì)失衡。 5、維持 體液平衡 每日液體入量應(yīng)限制在 1500 2000。適當(dāng)使用利尿劑，如呋噻米，加速水腫液排出，或一旦出現(xiàn)血容量過度負(fù)荷，可改善心肺功能。一般 期不宜輸膠體液。 6、腎上腺糖皮質(zhì)激素 可用甲潑尼龍或地塞米松。其作用是：阻止白細(xì)胞和血小板聚集、粘附及微血栓形成。增加肺泡表面活性物質(zhì)的合成。穩(wěn)定溶酶體膜。提高組織抗缺氧能力。緩解支氣管痙攣及抑制后期的纖維化。 7、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 于高代謝狀態(tài)，能量消耗增多，一般成人供給熱量為 2040 d）。其中蛋白質(zhì)每日應(yīng) 1 3g 肪在攝入的營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)占 20% 30%，以免脂肪不足，加重蛋白質(zhì)分解；其余則為葡萄糖?？赏ㄟ^鼻飼或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)予以補(bǔ)充。 8、積極治療原發(fā)病 原發(fā)病是 生和發(fā)展的最重要病因，必須積極治療，防止進(jìn)一步損傷，如骨折的固定、休克的糾正、控制感染等。 9、密切觀察病情變化及用藥后的反應(yīng)，使用藥物后如出現(xiàn)惡心、潰瘍出血、睡眠紊亂、肢體麻木、腹部不適、皮疹等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并作好記錄。 10、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病床單元的清潔整齊，勤翻身，可在床上活動(dòng)四肢。 11、做好心理護(hù)理和健康教育，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾 病的信心，緩解緊張情緒。絕對(duì)臥床休息，絕對(duì)禁煙、禁酒，教會(huì)病人縮唇式呼吸、體位引流及有效的咳嗽咳痰。 11 呼吸窘迫綜合征的搶救程序圖 護(hù)士 A 床邊呼救 立即協(xié)助病人取 坐位或半坐位，以有利于呼吸 醫(yī)生、 護(hù)士 B 接到呼救參與搶救 準(zhǔn)備好機(jī)械通氣所需的氣管插管用物、吸痰盤及呼吸機(jī)。 建立靜脈通道，維持體液平衡，遵醫(yī)囑應(yīng)用 腎上腺糖皮質(zhì)激素 護(hù)士 B 推搶救車、吸引器到床邊，給予高濃度（ 50%） 吸氧。 醫(yī)生檢 查生命體征，觀察病情，進(jìn)行處理 連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電、血壓及 錄搶救用藥及病情變化 出現(xiàn)機(jī)械通氣適應(yīng)癥時(shí)立即協(xié)助醫(yī)生行氣管插管。 補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng) 遵醫(yī)囑 定時(shí)抽血做血?dú)夥治?，指?dǎo)氧療和機(jī)械通氣的的各種參數(shù)的調(diào)節(jié) 嚴(yán)密觀察病情變化及 用藥后的反應(yīng) ， 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 兩名 護(hù)士核對(duì)搶救藥品安瓿 健康宣教工作 醫(yī)囑執(zhí)行簽字保持病床單元的清潔整齊 做好護(hù)理記錄 終末處理，還原搶救物品、藥品 12 呼吸衰竭病人護(hù)理流程 1、 休息與臥位 急性吸吸衰竭應(yīng)絕對(duì)臥床休息，慢性呼吸衰竭尚能代償時(shí)，可適當(dāng)下床活動(dòng)。 2、 飲食 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，不能進(jìn)食者應(yīng)用胃管鼻飼流質(zhì)，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。 3、 給予低流量（ 1 2L/低濃度（ 25% 30%）持續(xù)吸氧，并觀察用氧效果。 4、 病情觀察 嚴(yán)密 觀察 血壓、心率和氧飽和度及 呼吸節(jié)律、頻率的變化以及精神神經(jīng)癥狀，如發(fā)現(xiàn)病人血壓下降、嘔吐咖啡樣液體，并有 現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救。 5、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除積痰，有呼吸道阻塞、窒息嚴(yán)重者做好氣管插管或氣管切開準(zhǔn)備。 6、 根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意呼吸頻率和深淺度，避免通氣過度及不良反應(yīng)，如有血壓升高，心率過速，面肌抽搐、過度興奮等表現(xiàn)，即減慢滴數(shù)或告之醫(yī)生停用。 7、 使用呼吸機(jī)病人做好機(jī)械通氣護(hù)理，注意觀察療效。 8、 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的病人，注意二重感 染可能。 9、 加強(qiáng)皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。 10、心理護(hù)理 精神安慰，消除緊張情緒，提供心理支持。 11、 做好病人的健康指導(dǎo) ，鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，教會(huì)病人有效咳痰技術(shù)，提高自我護(hù)理能力，加速康復(fù)，延緩肺功能惡化。 12、 做好護(hù)理記錄。 13 呼吸衰竭 病人 搶救程序圖 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除積痰 醫(yī)生、護(hù)士 B 接到呼救參與搶救 遵醫(yī)囑 應(yīng)用呼吸興奮劑 ，觀察用藥后的不良反應(yīng) 呼吸道阻塞、窒息嚴(yán)重者做好氣管插管 用物準(zhǔn)備及備好呼吸機(jī) 護(hù)士 B 推搶救車、吸引器到床邊，給予低濃度，低流量吸氧 醫(yī)生檢 查生命體征，觀察病情，進(jìn)行處理 連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、血壓及 錄搶救用藥及病情變化，對(duì)癥處理 監(jiān)測(cè) 生命體征變化， 觀察呼吸節(jié)律、頻率的變化以及精神神經(jīng)癥狀 補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng) 急性吸吸衰竭應(yīng)絕對(duì)臥床休息 嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)心理護(hù)理，飲食及皮膚護(hù)理 兩名護(hù)士核對(duì)搶救藥品安瓿 終末處理，還原搶救物品、藥品 護(hù)士 A 床邊呼救 14 心臟驟停病人的搶救流程 一、 評(píng) 估 1、 主要依據(jù)：意識(shí)突然喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 2、 其他依據(jù)：心音消失，血壓測(cè)不到，嘆息樣呼吸，隨時(shí)停止，瞳孔散大，面色蒼白或紫紺 ，傷口不出血。 二、搶救護(hù)理程序 1. 快速 判斷（意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失），將病人去枕平臥于硬板床上，床邊呼叫或旁人協(xié)助呼叫值班醫(yī)生，保持呼吸道通暢。 2. 心前區(qū)扣擊，如目擊下發(fā)生的心臟驟停，立即在胸骨中下 1/3 交界處用拳擊 1 2次，高度 20 25 3. 胸外心臟按壓：立即進(jìn)行胸外按壓。按壓部位：右手掌根部放于胸骨中下 1/3 交界處，并與骨長(zhǎng)軸平行，左手重疊于右手背上，雙手背伸直，垂直下壓。按壓次數(shù) 100 次 /外按壓與人工呼吸的比例為 30:2。 4. 使用簡(jiǎn)易呼吸器行面罩球囊控制呼吸（給氧 8 12L/氣管插管同樣有效）， 保持有效通氣，吸痰，或氣管插管呼吸機(jī)控制通氣。 5. 多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，判斷心臟驟停的類型，對(duì)癥處理 室顫動(dòng)：如為細(xì)顫可先根據(jù)醫(yī)囑用鹽酸腎上腺素 1脈注射，使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，再用直流電同步除顫，選擇能量雙向波為 150 200J；單向波為 360J，除顫 1次后立即行 5 個(gè)循環(huán)的 室停搏或心電機(jī)械分離：首先用鹽酸腎上腺素 1脈注射，無效時(shí)，2 3 5分重復(fù) 1 次，總量可達(dá) 10起搏無效，繼續(xù)胸外心臟按壓。 6. 迅速建立兩條有 效靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑靜脈內(nèi)給藥（嚴(yán)格查對(duì)，復(fù)述 2次，保留安瓿，記錄用藥）。 7. 腦復(fù)蘇 溫療法：心跳驟停 5分鐘內(nèi)用冰帽及體表大血管處放置冰袋，保護(hù)大腦，使體溫降至肛溫 32 33為宜，過低易引起室顫。 治腦水腫： 20甘露醇 250塞米松 10速靜注，或速尿 2040注，以后每 6 小時(shí) 1 次，可重復(fù)使用。 善腦循環(huán)，腦細(xì)胞活化劑等治療。 制抽搐：安定 10 20脈注射，魯米那，水合氯醛均可使用。 15 8. 防止急性腎功能衰竭，心臟復(fù)蘇后，留置尿管，記錄每 小時(shí)尿量，測(cè)量尿比重。 9. 嚴(yán)密觀察復(fù)蘇效果，根據(jù)醫(yī)囑對(duì)癥處理。 10. 搶救完畢兩名護(hù)士一同核對(duì)搶救安瓿，補(bǔ)記護(hù)理記錄。 11. 做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原成備用狀態(tài)。 12. 做好心理護(hù)理及健康教育 。 三、效果評(píng)價(jià) 1復(fù)蘇有效指征：面色、口唇由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；自主呼吸恢復(fù)；能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，肱動(dòng)脈收縮壓 60孔由大變??；有眼球活動(dòng)或睫毛反射、瞳孔對(duì)光反射出現(xiàn)。 2復(fù)蘇終止指征 （ 1） 腦死亡 對(duì)任何刺激無反應(yīng)；自主呼吸停止；腦干反射全部消失（瞳孔對(duì) 光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）；腦電活動(dòng)消失。 （ 2） 心臟停跳至開始心肺復(fù)蘇的時(shí)間超過 30堅(jiān)持心肺復(fù)蘇 30任何反應(yīng)，心電圖示波屏上成一條直線。 16 心臟驟停病人搶救流程 圖 護(hù)士 A 判斷，床邊呼救， 啟動(dòng)復(fù)蘇程序，確定時(shí)間 暢通氣道，胸外心臟按壓 護(hù)士 A 開放 2 條靜脈 通道 醫(yī)生 B 接替護(hù)士 A 行胸外按壓 醫(yī)生 A 再次 判斷 對(duì)癥處理 除顫、起搏 護(hù)士 B 保持呼吸道通暢 面罩球囊控制呼吸 連接吸引器 連接呼吸機(jī) 記錄急救措施、 用藥及病情變化 氣管插管 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù) 1 或呼叫麻醉科 2 根據(jù)醫(yī)囑用藥 3 觀察復(fù)蘇效果 連接除顫、起搏儀，監(jiān)測(cè)血壓、密觀察病情變化，補(bǔ)記護(hù)理記錄 與醫(yī)生 B 交替 按壓 頭部降溫 留置導(dǎo)尿 判斷復(fù)蘇效果 與家屬交代病情 護(hù)士 A、 B 核對(duì)搶救用藥 及空安瓿 護(hù)士 A 與 護(hù)士 B 終末處理 補(bǔ)充急救物品及藥品 接到呼救進(jìn)入搶救室 17 消化道出血病人護(hù)理流程 1、 將病人 安排在搶救室，根據(jù)病情加鋪中單。 2、 病人取 平臥位并下肢略抬高，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，必要時(shí)使用負(fù)壓吸引器。做好安全防護(hù)，防止體位性低血壓引起暈厥。 3、 遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入， 備好負(fù)壓吸引器。 4、急性大出血伴惡心、嘔吐時(shí)禁食，加強(qiáng)口腔護(hù)理。少量出血無嘔吐者，遵醫(yī)囑給予無刺激、易消化、溫涼流質(zhì)，逐步過渡為半流質(zhì)，軟食，注意規(guī)律進(jìn)餐。 5、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確抽取各項(xiàng)血標(biāo)本，為輸血做好準(zhǔn)備。 6、建立兩條以上的靜脈通道，盡量選擇粗、直的血管，避免在輸血、輸液的肢體監(jiān)測(cè)血壓。 7、密切觀察生命體征、神志及尿量的變化，準(zhǔn)確記錄出入 液 量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，如有頭昏、口渴、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白等情況，及時(shí)告知醫(yī)生，盡快輸血、輸液等。 8、觀察嘔血、黑便的顏色、量、性狀及伴隨 癥狀，正確估計(jì)出血程度，判斷出血是否停止，排便次數(shù)多者做好肛周皮膚的護(hù)理。 9、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮等。 10、 食管胃底靜脈破裂出血者，必要時(shí)可用三腔二囊管壓迫止血，并做好相應(yīng)護(hù)理。 11、應(yīng)用垂體后葉素止血的病人應(yīng)注意靜脈輸注速度以及有無惡心、腹痛、便意感、腹瀉、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)，加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲。 12、肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血者使用口服藥時(shí)應(yīng)將藥物充分碾碎，防止藥物損傷曲張靜脈引起再出血。 13、做好心理護(hù)理，嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡 、污物以減少對(duì)病人的不良刺激。 14、做好病人的健康教育指導(dǎo) ，生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、避免過度勞累和精神緊張。指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)識(shí)別出血征象， 及時(shí)告知醫(yī)護(hù) 人員。 15、做好護(hù)理記錄。 18 消化道出血病人護(hù)理流程 護(hù)士 A 床邊呼救 去枕平臥或休克臥位，暢通氣道，頭偏向一側(cè) 醫(yī)生、護(hù)士 B 接 到 呼救參與搶救 建立兩條以上靜脈通道，快速補(bǔ)液，抽血送檢 遵醫(yī)囑使用止血 、制酸藥 ，必要時(shí)給予生長(zhǎng)抑素、血管加壓素 護(hù)士 B 推搶救車 、吸引器 到床邊，保暖，吸氧 醫(yī)生檢查生命體征， 觀察病情，進(jìn)行 處理 連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電、血壓及2監(jiān)測(cè)生命體征 及 病情變化 ，必要時(shí)準(zhǔn)備上三腔二囊管 補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng) 聯(lián)系血庫(kù) ， 盡早輸血 ，必要時(shí)加壓輸血 嚴(yán)密觀察病情變化，心理護(hù)理 ，書寫護(hù)理記錄 兩名護(hù)士核對(duì)搶救藥品 安瓿 及時(shí) 清理污物 清潔口腔皮膚 保持床鋪整潔 健康宣教工作 醫(yī)囑執(zhí)行簽字 終末處理 ， 還原搶救物品 、 藥品 19 彌散性血管內(nèi)出血（ 人護(hù)理流程 床休息，取 休克 臥位， 以利血液回流及改善呼吸 。 化道出血者暫禁食，昏迷者鼻飼 。 3正確采集血標(biāo)本，協(xié)助實(shí)驗(yàn)室檢查以判斷病情變化和治療效果。 醫(yī)囑應(yīng)用藥物 素療法的護(hù)理 注肝素的劑量 ， 按醫(yī)囑 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和病人的臨床情況而定。首次按 1mg/脈注射，每小時(shí)給 持續(xù)滴注，首次 50后每 24 小時(shí) 100葡萄糖液靜脈滴注。 4 密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，每小時(shí) 1 次。 醫(yī)囑給藥， 止血， 糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。 密觀察 病人 血壓、脈搏、呼吸 及意識(shí)變化 ，每小時(shí) 1 次。 切 觀察皮膚 及甲床 色澤、溫度，每 2 小時(shí) 1 次。 察有無 出血表現(xiàn)，特別 是 皮膚粘膜、口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道 、 陰道等部位的出血以及出血而不凝的現(xiàn)象。應(yīng)詳細(xì)記錄出血量 。 測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間 、 3P 試驗(yàn)等 ， 若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī) 生 。 確記錄 24h 出入水 液 量 ,尤其是記錄每小時(shí)尿量的變化。 若有明顯少尿或無尿和 /或意識(shí)障礙、抽搐、應(yīng)警惕存在腎栓塞和 /或腦栓塞，及時(shí)通知醫(yī) 生 。 持皮膚清潔，避免搔抓、碰撞。 好口腔護(hù)理，預(yù)防感染 。 持鼻腔濕潤(rùn)，防止鼻出血。 脈注射時(shí)，止血帶不宜扎得過緊，力爭(zhēng)一針見血，操作后用干棉球壓迫穿刺部位 5量避免肌內(nèi)注射。 護(hù)理及健康教育指導(dǎo)， 關(guān)心、鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)治療信心。 20 彌散性血管內(nèi)凝血（ 護(hù)理流程 圖 取休克臥位，絕對(duì)臥床休息；消化道出血者暫禁食 醫(yī)生 檢查生命體 征 根據(jù)病情對(duì)癥處理 吸氧，上心電監(jiān)護(hù) 記錄用藥及病情變化 遵醫(yī)囑使用抗 凝 、 止血、糾酸、抗休克及維持水、電解質(zhì)平衡等 藥物 嚴(yán)密觀察生命體征、 意識(shí)狀態(tài)、微循環(huán)變化、出血表現(xiàn)、 病情變化及用藥效果 做好基礎(chǔ) 護(hù)理 ，預(yù)防并發(fā)癥 心理護(hù)理 ， 健康宣教 采集血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間、 3向病人及家屬交代病情及注意事項(xiàng) 安置重癥病房 21 急性重癥胰腺炎病人護(hù)理流程 1. 臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，按摩背部，以減輕疼痛。 2. 禁食水，給予胃腸減壓。 3. 開通靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。 充血容量，抗休克。 養(yǎng)支持：糾正水、電解質(zhì)紊亂，給予腸外營(yíng)養(yǎng)。 痙止痛：給予阿托品、 654藥物松弛 約?。ń脝岱龋?。 制胰腺分泌：應(yīng)用制酸藥物如 劑甲氰咪胍等；生長(zhǎng)抑素如善寧、施他寧等抑制胰腺分泌；抑肽酶抑制胰蛋白酶合成。 治感染：早期給予廣譜抗生素。 4. 病情觀察 切觀察生命體征及尿量的變化，防止休克、呼吸功能障礙及急性腎衰竭的發(fā)生。 察腹痛的部位、程度及性質(zhì)。 繁惡心、嘔吐、腹瀉者，注意有無水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄 24h 出入液量。 識(shí)清楚各引流管的名稱、放置部位及其作用，觀察、記錄各引流液的顏色、性狀及量。警惕術(shù)后出血、胰瘺、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。 健康指導(dǎo)：關(guān)心、鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)治療信心。介紹疾病相關(guān)知識(shí)；給予飲食指導(dǎo)，規(guī)律進(jìn)食，戒煙酒，避免高脂肪飲食，忌暴飲暴食，預(yù)防復(fù)發(fā)。 22 急性重癥胰腺炎護(hù)理流程圖 取彎腰、屈膝側(cè)臥位 （休克者取休克臥位） 醫(yī)生 檢查生命體征 根據(jù)病情對(duì)癥處理 吸氧，上心電監(jiān)護(hù) 記錄用藥及病情變化 遵醫(yī)囑使用抗休克、營(yíng)養(yǎng)支持、解痙止痛、抑制 胰腺分泌及抗感染藥物 嚴(yán)密觀察生命體征、病情變化及用藥效果 做好術(shù)后引流護(hù)理及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 心理護(hù)理 ，健康指導(dǎo) 行手術(shù)引流處理 禁食水，給予胃腸減壓 向病人及家屬交代病情及注意事項(xiàng) 安置重癥監(jiān)護(hù)病房 呼叫醫(yī)生 23 氣胸病人護(hù)理流程 （一）閉合性氣胸 1、迅速將病人安置于病床上，取半臥位，保暖 . 2、氧療： 2 4L/ 3、通知醫(yī)生看病人，密切觀察生命體征及病情變化，配合醫(yī)生診治，建立靜脈通道。 4、中量或大量氣胸者，立即協(xié)助胸腔穿刺排氣，或胸腔閉式引流術(shù)。 5、根據(jù)醫(yī)囑用藥，必 要時(shí)做好開胸探查術(shù)準(zhǔn)備。 6、向病人及家屬做好健康教育指導(dǎo)及心理護(hù)理。 （二）開放性氣胸 1、將病人安置于搶救床位，采取半臥位，備好搶救用物。 2、氧療： 2 4L/ 3、密切觀察生命體征及病情變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，呼叫醫(yī)生看病人。 4、協(xié)助醫(yī)生緊急封閉傷口，使開放性氣胸立即轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。 5、建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑用藥，如補(bǔ)充血容量，抗休克治療等。 6、立即行胸膜腔閉式引流，協(xié)助醫(yī)生清創(chuàng)，縫合胸壁傷口。 7、觀察胸腔引流液的性質(zhì)、量，對(duì)疑有胸腔內(nèi)器官損傷或進(jìn)行性出血者，立即做好開胸探查術(shù)準(zhǔn)備。 8、向病人及家屬做好心理護(hù)理和健康教育。 （三）張力性氣胸 1、立即將病人安置于重癥監(jiān)護(hù)室搶救床位，半臥位或休克臥位。床邊備呼吸機(jī)、呼吸氣囊，微量注射泵，吸痰裝置、搶救車等。 2、氧療： 2 4L/ 3、迅速排氣減壓：用粗針頭穿刺患側(cè)胸膜腔鎖骨中線第二肋間處。 4、心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽合度變化，若病情危急，立即行床邊氣管插管，同時(shí)呼吸氣囊輔助呼吸，調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)處于應(yīng)用狀態(tài)。 4、建立二條以上靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑行抗休克、補(bǔ)充血容量、強(qiáng)心、利尿等治療。 5、放置胸腔引流管，排出氣體，促 使肺膨脹，觀察引流液的性質(zhì)。 24 6、張力性氣胸多伴嚴(yán)重的肺和支氣管損傷，需緊急開胸手術(shù)，做好備皮，藥物過敏試驗(yàn)，備血等各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。 7、根據(jù)病情吸痰、四肢保護(hù)性約束，落實(shí)好“三短九潔”。 8、向病人及家屬做好心理護(hù)理和健康教育。 25 氣胸病人護(hù)理流程圖 取半臥位或休克臥位 通知醫(yī)生，根據(jù)病情對(duì)癥處理，如封閉胸壁傷口 給氧、心電監(jiān)護(hù)、必要時(shí)緊急床邊氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸 胸膜腔穿刺排氣或胸膜腔閉式引流 建立輸液通道，根據(jù)醫(yī)囑使用擴(kuò)容、抗休克等治療 觀察引流液 性質(zhì)，必要時(shí)做好開胸探查術(shù)準(zhǔn)備 嚴(yán)密觀察生命體征、病情變化及用藥效果 根據(jù)病情吸痰，四肢保護(hù)性約束，“三短九潔” 填寫入院有關(guān)表格 完善護(hù)理記錄、心理護(hù)理、健康指導(dǎo) 向病人及家屬交待病情 安置病人監(jiān)護(hù)病房 備急救藥品物品 26 休克病人護(hù)理流程 1. 病人絕對(duì)臥床，根據(jù)病情給予休克體位 (抬高頭胸部約 10 20 ，抬高下肢約 20 30 )。 2. 嚴(yán)密觀察病情，注意意識(shí)的變化，有無皮膚濕冷、花斑、紫紺、心前區(qū) 疼痛 等。血壓、脈搏及呼吸每 15 30量 1 次，測(cè)量脈搏時(shí)應(yīng)數(shù) 30 秒，當(dāng)脈 搏不規(guī)則時(shí)連續(xù)測(cè) 1意心律、心率、中心靜脈壓等變化及每小時(shí)尿量， 做好記錄，及時(shí)告知醫(yī)生。 3. 給氧 2 4L/要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?4. 建立靜脈通道，按醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物。 5. 注意保暖，避免受涼，保暖以加蓋棉被為宜，不宜使用熱水袋，以防燙傷。按 時(shí)翻身，做好口腔及皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。 6 關(guān)心體貼病人，做好健康教育及心理護(hù)理。 7做 好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查，急救儀器還原成備用狀態(tài)。 27 心源性休克搶救程序圖 護(hù)士 A 床邊呼救 去枕平臥或休克臥位 醫(yī)生、護(hù)士 B 接到呼救參與搶救 護(hù)士 B 推搶救車至床邊、吸氧 2 4L/立靜脈通道 醫(yī)生：檢查生命體征，再次判斷，對(duì)癥處理 連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及呼吸 根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物 記錄搶救用藥 及病情變化 注意意識(shí)、心律、心率、中心靜脈 壓等變化及每小時(shí)尿量 保暖，做好口腔護(hù)理及護(hù)理皮膚 補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng) 嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)生心臟驟停按心肺復(fù)蘇處理 補(bǔ)記護(hù)理記錄，健康教育指導(dǎo)及心理護(hù)理 兩名護(hù)士核 對(duì)搶救安瓿 終末處理 還原搶救物品、藥品 28 失血性休克搶救程序 1、 建立 1 2 條靜脈通道。 2、 抽血做交叉配血試驗(yàn)，寫好領(lǐng)血證，準(zhǔn)備輸血并按醫(yī)囑準(zhǔn)備平衡液，碳酸氫鈉等。 3、 妥善安排輸入液體先后順序 在尚未配好新鮮血時(shí)輸入平衡液， 1 h 內(nèi)輸液15002000晶體 與膠體比例為 3 1。必要時(shí)采取加壓輸液方法。 4、 配合病因治療的護(hù)理。 5、 病情觀察 測(cè)血壓、脈搏、呼吸，注意體溫變化，同時(shí)應(yīng)觀察神志、皮膚色澤和肢體溫度，記錄尿量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 斷病人的休克程度 6、 采取平臥位。 7、 保持呼吸道通暢，給氧 6 8L/要時(shí)床邊緊急氣管插管或氣管切開，給予呼吸機(jī)輔助通氣。 8、 按醫(yī)囑輸注血管活性藥物。 9、 防止繼發(fā)感染。 10、 密切觀察急性腎功能衰竭、呼吸窘迫綜合征、酸中毒等并發(fā)癥，施行相應(yīng)護(hù)理。 11、 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 12、 做好健康教 育及心理護(hù)理。 13、 做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原成備用狀態(tài)。 29 失血性休克搶救程序圖 護(hù)士 A 床邊呼叫 醫(yī)生、護(hù)士 B 接到呼救參與搶救 建立 1 2 條靜脈通道 護(hù)士 B：推搶救車至床邊、抽血做交叉配血試驗(yàn) 醫(yī)生：檢查生命體征，再次判斷，對(duì)癥處理 按醫(yī)囑準(zhǔn)備平衡液，碳酸氫鈉等，妥善安排輸液順序 連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán) 密觀察病情 記錄搶救用藥 及病情變化 輸血，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物 補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng) 平臥位，給氧 6 8L/合病因治療的護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)生心臟驟停按心肺復(fù)蘇處理 終末處理 還原搶救物品、藥品 兩名護(hù)士核 對(duì)搶救安瓿 補(bǔ)記護(hù)理記錄，健康教育指導(dǎo)及心理護(hù)理 30 感染性休克搶救程序 1. 嚴(yán)密觀察病人的神志、生命體征 2. 改善微循環(huán) 迅速建立 2 條靜脈通道，給予擴(kuò)容、糾酸、抗休克、抗感染等 治療。 3. 療氧： 3 4 L/意病人的保暖。 4. 保持呼吸道通暢，使 用呼吸機(jī)通氣者，每 301h 吸痰 1 次。 5. 記錄 24 h 尿量。 6. 加強(qiáng)皮膚護(hù)理。 7. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 8. 做好健康教育及心理護(hù)理。 9做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原成備用狀態(tài) 31 感染 性休克搶救程序圖 護(hù)士 A 床邊呼叫 醫(yī)生、護(hù)士 B 接到呼救參與搶救 建立 2 條靜脈通道 醫(yī)生：檢查生 命體征，再次判斷，對(duì)癥處理 給予擴(kuò)容、糾酸、抗休克、抗感染等治療 護(hù)士 B：推搶救車至床邊，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情 記錄搶救用藥 及病情變化 根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管活性及抗感染等藥物 補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng) 給氧 3 4L/暖，保持呼吸道通暢 配合病因治療的護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)生心臟驟停按心肺復(fù)蘇處理 終末處理 還原搶救物品、藥品 兩名護(hù)士核 對(duì)搶救安瓿 補(bǔ)記護(hù)理記錄，健康教育指導(dǎo)及心理護(hù)理 記錄 24h 尿量，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 32 過敏性休克搶救程序 1. 立即停藥，就地平臥，同時(shí)呼救。 2. 立即皮下注 射 酸腎上腺素 1兒酌減，必要時(shí) 5 10 分鐘重 復(fù) 1 次。 3. 建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給予地塞米松 5 100%葡萄糖液 40 氫化考的松 100 2000%葡萄糖液 250 4. 給氧 4 6L/意病人的保暖。 5. 保持呼吸道通暢，有喉頭水腫呼吸受抑制時(shí)，可給予呼吸興奮劑，必要時(shí)可作 氣管插管或氣管切開。 6. 肌內(nèi)注射抗組織胺類藥物：非那根、苯海拉明等。 7. 密切觀察病情，及時(shí)測(cè)量生命體征并采取相應(yīng)的措施。 8心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇搶救程序進(jìn)行 急救。 9 做好護(hù)理記錄。 10做好健康教育指導(dǎo)，告知病人及家屬，禁止使用同類藥物。 11床頭及病歷做好藥物過敏標(biāo)記。 12做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原 成備用狀態(tài)。 33 過敏性休克搶救程序圖 護(hù)士 A 停藥，床邊呼叫 去枕平臥或休克臥 位 暢通氣道 醫(yī)生、護(hù)士 B 接到呼救參與搶救 護(hù)士 B：推搶救車至床邊，吸氧 4 6L/上腺素 1下注射 醫(yī)生：檢查生命體征，再次判斷，對(duì)癥處理 建立靜脈通道，或回抽頭皮針內(nèi)藥物，更換原輸液藥物及輸液器 記錄搶救用藥 及病情變化 連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電、血壓、 測(cè)生命體征 等病情變化 補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng) 根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑和抗組織胺內(nèi)藥物 嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)生心臟驟停按心肺復(fù)蘇處理 兩名護(hù)士核 對(duì)搶救安瓿 終末處理 還原搶救物品、藥品 補(bǔ)記護(hù)理記錄，健康教育指導(dǎo)，掛藥物過敏標(biāo)記 34 重型顱腦損傷病人護(hù)理流程 1、患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，呼叫醫(yī)生，立即搶救。 2、立即去枕平臥、頭偏 健側(cè)。清除呼吸道分泌物或嘔吐物（吸痰、通知麻醉科氣管插管），保障通氣，必要時(shí)人工呼吸氣囊輔助，行機(jī)械通氣。 3、給予氧氣吸入（高流量 6 8L/評(píng)估病人意識(shí)、瞳孔、生命體征情況，判斷有無顱內(nèi)壓增高及其程度。 4、立即開放靜脈通路，若顱內(nèi)壓增高引起腦疝應(yīng)遵醫(yī)囑給予快速推注 20%甘露醇125250降低顱內(nèi)壓，緊急作好特殊檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)床邊配合醫(yī)師迅速作好腦室穿刺，放出腦脊液，降低顱內(nèi)壓。 5、連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。繼續(xù)評(píng)估病人有無肢體功能障礙及程度、有無傷口出血、骨折情況，行清創(chuàng)縫合及夾板 固定。監(jiān)測(cè)血氧飽和度。 6、嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無呼吸麻痹或驟停；控制血壓，維護(hù)循環(huán)功能，判斷有無休克發(fā)生；控制高熱及癲癇護(hù)理，加強(qiáng)安全防護(hù)，防止外傷；觀察嘔吐物及胃液，如有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，立即留置胃管行胃腸減壓。 7、留置導(dǎo)尿管，并記錄出入水量從而了解脫水效果及糾正水電解質(zhì)紊亂。 8、經(jīng)兩人核對(duì)執(zhí)行各項(xiàng)搶救醫(yī)囑，并簽字。認(rèn)真完成護(hù)理文件書寫。還原急救藥品及補(bǔ)充物品。 9、向家屬及病人交代病情，落實(shí)健康宣教及心理護(hù)理。 35 重型顱腦損傷病人護(hù)理流程 圖 患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，呼叫醫(yī)生，立即搶救 立即清除呼吸道保障通氣，必要時(shí)人工呼吸氣囊輔助 氧氣吸入（高流量 6 8L/ 氧氣吸入（高流量 6 8L/ 評(píng)估病人意識(shí)、瞳孔、生命體征情況 立即開放靜脈通路，脫水利尿，腦疝急救 多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，配合醫(yī)師查體，有無活動(dòng)性出血及骨折 留置導(dǎo)尿管，記錄出入水量，糾正水電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)密觀察病情變化，相關(guān)并發(fā)癥處理（呼吸驟停、休克、高熱、癲癇、應(yīng)激性潰瘍等） 核對(duì)搶救醫(yī)囑，并簽字。認(rèn)真完成護(hù)理 文件書寫 落實(shí)健康宣教及心理護(hù)理 36 急腹癥病人護(hù)理流程 1根據(jù)病情取合適的臥位：血壓穩(wěn)定的病人，一般采用側(cè)臥位；休克病人取中凹位，頭部抬高 10 20，雙下肢抬高 20 30；有腹肌緊張的病人取半坐臥位 。 2首先判斷有無威脅病人生命的因素存在：如有腹痛伴有心電圖改變、血壓下降或高血壓且脈差大、高熱、腹肌緊張等，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理。 3對(duì)癥處理 3 1 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑即禁食水、禁用熱敷、禁灌腸、禁用瀉藥、禁用止痛藥；抗感染、抗休克、抗水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗腹脹。 3 2 飲食與輸液 急腹癥者在觀察與治療初期需要禁食，待腹痛病情好轉(zhuǎn)，無嘔吐、腹脹，腸蠕動(dòng)音正常后逐漸恢復(fù)飲食，糾正脫水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止休克的發(fā)生。根據(jù)病情掌握輸液速度，對(duì)有心臟病病人、老人、兒童應(yīng)注意輸液速度，預(yù)防肺水腫和腦水腫。 3 3止痛藥應(yīng)用與護(hù)理 未確診之前，應(yīng)禁用強(qiáng)止痛藥，以防止掩蓋癥狀而延誤病情，并要耐心說服病人取得合作。在明確診斷和確定治療方法后，按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng) 止痛藥物，如強(qiáng)痛定、度冷丁等，但有呼吸困難和血壓低時(shí)不宜使用。 3 3胃腸減壓 根據(jù)病情留置胃管，行負(fù)壓吸引，減輕腹脹和消化道液的分泌，經(jīng)常檢查 吸引效果。并要做好口腔護(hù)理，預(yù)防口咽并發(fā)癥。 3 4有手術(shù)指征的病人做好術(shù)前準(zhǔn)備 禁食、禁水、胃腸減壓、備皮、藥物過敏試驗(yàn)等 ,視病情需要抽取血生化標(biāo)本及交叉配血試驗(yàn)。 3 5預(yù)防感染 合理選用抗生素預(yù)防感染。 4及時(shí)妥善安排腹痛病人輔助檢查的落實(shí)，以盡早明確診斷，并做好安全防護(hù)。 5嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情不同， 15 30察腹痛及腹脹情況并做好記 錄，嘔吐者要記錄出入液量，并注意嘔吐物的顏色、性質(zhì)；動(dòng)態(tài)觀察輔助檢查的結(jié)果，如生化實(shí)驗(yàn)室檢查、拍片、 B 超等。 6心理護(hù)理與健康教育 腹痛病人可出現(xiàn)不同程度焦慮，緊張；安慰病人，鼓勵(lì)病人配合診治，同時(shí)創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境， 減少不良刺激。 37 急腹癥病人護(hù)理流程 圖 協(xié)助病人取合適體位 評(píng)估病情 生命體征穩(wěn)定者 伴有心電圖改變、血壓下降或高血壓且脈差大等威脅病人生命的因素存在者 協(xié)助床邊輔助檢查， 安撫病人，取得合作，可用解痙藥物緩解疼痛， 未確診前，應(yīng)禁用強(qiáng)止痛 藥藥 減少搬動(dòng)，吸氧、監(jiān)護(hù)、開放靜脈通道，囑病人禁食禁水 根據(jù)病情護(hù)送 病人入手術(shù)室 協(xié)助及時(shí)落實(shí)輔助檢查 及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)癥處理 嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察病情變化，落實(shí)防跌倒安全措施 心理護(hù)理 健康教育 38 腹部創(chuàng)傷病人護(hù)理流程 1妥善安置病人，取合適臥位，通知醫(yī)生。 2保持呼吸道通暢，吸氧保暖。絕對(duì)臥床休息，禁止隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情。穩(wěn)定病人情緒，使之積極配 合治療。 3監(jiān)測(cè)生命體征，選擇上肢靜脈開放有效靜脈通道。 4傷口分類處理 4 1 閉合性傷口：協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備做腹部穿刺的物品及協(xié)助病人擺合適體位； 如抽出不凝固血液，在注射器上貼上姓名、時(shí)間標(biāo)簽并保留； 如無不凝固血液，密切觀察血壓，檢查腹部情況，有無壓痛、反跳痛加重。 4 2 開放性傷口：有腹腔內(nèi)容物外漏時(shí)，用無菌生理鹽水紗布覆蓋，再用無菌圓碗保護(hù)，繃帶或腹帶包扎（外漏的腹腔內(nèi)容物禁止回納腹腔） 5凡疑有內(nèi)臟損傷者均應(yīng)禁飲食，并作好輸血準(zhǔn)備。 5病情觀察 5 1 傷后 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)注意測(cè)量血壓脈搏和呼 吸，至少 30 分鐘 1 次。 5 2 每 30 60 分鐘檢查腹部體征，并測(cè)定體溫和血紅蛋白。傷員脈搏加快，體溫上升，腹膜刺激征更明顯時(shí)，提示空腔臟器破裂有發(fā)展；若血紅蛋白和血壓下降，脈壓變狹、脈搏加快，甚至出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷等，是腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。 5 3 嚴(yán)密觀察病人的尿大便嘔吐物的性質(zhì)和量。 5 4 診斷不明確時(shí)禁用嗎啡、呱替啶等止痛藥，以免掩蓋病情。 6做好術(shù)前準(zhǔn)備 備皮，交叉配血，禁食禁水，留置胃管、尿管，補(bǔ)足血容量等。 7 心理護(hù)理與健康教育 腹部創(chuàng)傷病人可出 現(xiàn)不同程度焦慮，緊張；護(hù)士應(yīng) 及時(shí)安慰病人及家屬，給予心理支持，做好必要的解釋工作 。 39 腹部創(chuàng)傷護(hù)理流程 圖 妥善安置病人，取合適臥 位，通知醫(yī)生 吸氧 、保持呼吸道 通暢 禁止隨意搬動(dòng)病人 損傷分類處理 病人禁食、禁水 監(jiān)測(cè)生命體征，選擇上肢靜脈開放有效靜脈通道 閉合性損傷：診斷性穿刺；檢查有無腹膜刺激征 開放性損傷：正確處理脫出組織 嚴(yán)密觀察腹部情況及病情變化，按醫(yī)囑及時(shí)處理 如抽出的不凝固血液，應(yīng)在注射器上標(biāo)明科室、姓名、時(shí)間 留取血標(biāo)本交叉配血 糾正低血容量休克 如未抽出的不凝固血液，應(yīng)嚴(yán)密觀察 b、脈差的變化 開放性損傷和空腔臟器損傷，根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素 病情危重者，通知手術(shù)室，護(hù)送病人入手術(shù)室 生命體征穩(wěn)定者，在處理觀察的同時(shí)，輔助檢查， 以防遺漏 做好心理護(hù)理及健康教育工作 40 電擊傷病人護(hù)理流程 1現(xiàn)場(chǎng)急救 應(yīng)立即脫離電源，心跳驟停者行心肺腦復(fù)蘇術(shù)，維持呼吸及循環(huán)功能。 2院內(nèi)急救 迅速安置病人至搶救室，同時(shí)進(jìn)行緊急必要的應(yīng)急措施： 2 1保持呼吸道通暢，充分供氧，評(píng)估神志、瞳孔、肢體活動(dòng)及各種反射，必要時(shí)行人工機(jī)械通氣 。 2 2開放有效靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給藥。進(jìn)一步支持療法 如保護(hù)心肌及重要臟器功能，預(yù)防心律失常和感染等并發(fā)癥。 2 3 心電監(jiān)護(hù) 常規(guī)行 12 導(dǎo)聯(lián) 查，持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 24 48h，觀察心率、心律、 變化，注意心肌受損觀察，做好除顫等準(zhǔn)備。 2 4創(chuàng)面處理 清創(chuàng)并止血包扎，同時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒血清預(yù)防破傷風(fēng)，并給予抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理。 3 病情觀察 3 1密切觀察神志、瞳孔、生命體征、尿量，做好動(dòng)態(tài)病情