丘腦出血破入腦室是腦出血中較為危重的一種類型(1).doc

.病情簡(jiǎn)述：患者，女，68歲，因“突發(fā)神志不清伴左側(cè)肢體無力3小時(shí)”于12月02日急診入院，診斷為“右側(cè)丘腦出血破入腦室，高血壓病”血壓：190/110mmhg，GCS4分，出血量：左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，雙瞳孔不等大左3mm，右2mm，光反應(yīng)存，即在全麻下行“雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)”術(shù)中出血50ml，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU治療。在ICU持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，12月03日T38.3，氣道內(nèi)吸出膿血性痰液伴氧合指數(shù)下降，兩肺下葉少許感染，診斷為“吸入性肺炎”。12月04日即術(shù)后第二日，患者神志轉(zhuǎn)清，嗜睡，四肢肌力右側(cè)正常，左側(cè)四級(jí)。12月06日神志轉(zhuǎn)差，GCS6分。于12月09日行經(jīng)皮氣管切開術(shù)。于12月10日撤除呼吸機(jī)，于12月11日呼吸循環(huán)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入12C。在12月14日GCS評(píng)分11分，氣管切開，胃管在位，雙瞳孔等大0.2cm，光反應(yīng)左存右遲，雙側(cè)腦室引流管在位，夾閉。留置導(dǎo)尿暢，生命體征較平穩(wěn)，血壓130150/6485mmhg之間。四肢肌力：痰培養(yǎng)檢查：治療：穩(wěn)可信聯(lián)合特治星抗感染，胃腸營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抑酸，補(bǔ)液等。疾病相關(guān)：丘腦出血破入腦室是腦出血中較為危重的一種類型，病死率及致殘率較高，治療過程復(fù)雜，療程長(zhǎng)，并發(fā)癥多。丘腦與第三腦室和側(cè)腦室解剖關(guān)系密切，僅有室壁相隔，故丘腦出血常易破入腦室，可造成側(cè)腦室體部鑄型，或通過室間孔流向第三腦室，返流入雙側(cè)側(cè)腦室，致雙側(cè)側(cè)腦室三角部積血，且出血量大，易流入第三、四腦室。丘腦出血破入腦室后易發(fā)生梗阻性腦積水。 病因與病理 高血壓性丘腦出血，為持續(xù)高血壓，腦動(dòng)脈粥樣硬化，小動(dòng)脈內(nèi)膜層發(fā)生透明變性和纖維素樣壞死，致后丘腦動(dòng)脈深穿支等血管形成微小動(dòng)脈瘤，破裂出血。此患者有高血壓病史，一直未予重視和治療，12月02日急診入院時(shí)血壓：190/110mmhg。丘腦出血-臨床癥狀 丘腦出血的臨床癥狀主要取決于出血是局限于丘腦，還是向周圍臨近區(qū)域擴(kuò)展及與出血量的多少密切相關(guān)。如局限于丘腦都有對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲三偏癥狀，上下肢為基本均等的癱瘓，感覺障礙較重，個(gè)別出現(xiàn)丘腦痛且感覺障礙不易恢復(fù)，多無意識(shí)障礙，擴(kuò)展至殼核癱瘓重，可出現(xiàn)較輕的意識(shí)障礙如嗜睡，優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)丘腦性失語(yǔ)，此患者為右側(cè)丘腦出血，出現(xiàn)左側(cè)偏癱。丘腦出血破入腦室，波及丘腦下部出現(xiàn)意識(shí)障礙重，入院時(shí)GCS4分，出血影響中腦可引起瞳孔大小不等（雙瞳孔不等大左3mm，右2mm）、核性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。 丘腦出血-特點(diǎn) 按照頭部CT的表現(xiàn)可分為三型：（1）局限型：出血量一般10ml，局限于丘腦癥狀較輕，多無意識(shí)障礙，無并發(fā)癥，常有運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙；（2）丘腦基底節(jié)型：血腫由外側(cè)侵入基底節(jié)，患者癱瘓癥狀較重，可出現(xiàn)典型的三偏癥狀，出血量一般15ml，可有輕度意識(shí)障礙；（3）丘腦腦室型：血腫破入側(cè)腦室及三、四腦室，出血量一般20ml，多有意識(shí)障礙，嚴(yán)重的出現(xiàn)中線移位，引起應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱、肺水腫等并發(fā)癥。此患者為3型手術(shù)適應(yīng)證：一般認(rèn)為患者年齡不是特別大，重要臟器功能較好，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥如深昏迷、消化道出血、去皮質(zhì)強(qiáng)直、雙瞳孔縮小及中樞性高熱等，并且符合下列條件之一者：出血量在20ml以上者。丘腦或基底核區(qū)血腫。破入腦室者如影響腦水循環(huán)應(yīng)盡早行腦室穿刺引流，同時(shí)腰穿1次/d，每次放腦脊液1020ml，直至病情平穩(wěn)，在嚴(yán)格無菌操作下引流管保持1周左右。血腫累及腦干以及高齡或腦疝者不宜手術(shù)。術(shù)前血壓過高者可先降血壓。血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂者應(yīng)慎重。小腦半球出血量在20ml左右者。內(nèi)科保守治療不見好轉(zhuǎn)，病情逐漸加重，或出現(xiàn)腦疝先兆。此患者為丘腦出血破入腦室， ml，行雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。手術(shù)時(shí)間機(jī)的選擇：以往人們認(rèn)為腦出血患者早期病情危重，手術(shù)危險(xiǎn)性大，有再出血的危險(xiǎn)，手術(shù)應(yīng)在24h后進(jìn)行。近年來研究表明，高血壓性腦出血一般在出血半小時(shí)形成血腫，3h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，67h出血停止并出現(xiàn)血腫周圍水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h達(dá)到中度水腫，24h達(dá)重度水腫，隨著研究的深入，大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)，即發(fā)病68h內(nèi)即行手術(shù)能趕在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫前，這樣既可緩解血腫對(duì)腦組織的壓迫，又可避免腦水腫的發(fā)生，打破出血后血細(xì)胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，提高生存率和生存質(zhì)量。此患者為急診即在全麻下行“雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，在發(fā)病6h內(nèi)的早期手術(shù)，可最大限度地減輕繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致殘率，因而獲得較好的療效。”腦出血診斷主要依據(jù)1)大多數(shù)為50歲以上，較長(zhǎng)期的高血壓動(dòng)脈硬化病史。2)體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀。3)發(fā)病快，在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肢體功能障礙及顱內(nèi)壓增高的癥狀。4)查體有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。5)腦CT掃描檢查：腦內(nèi)血腫呈高密度區(qū)域，對(duì)直徑大于1.5cm以上的血腫均可精確地顯示?？纱_定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無腦水腫和腦疝形成，確診以腦CT掃描見到出血病灶為準(zhǔn)，CT對(duì)腦出血幾乎100%診斷。6)腰穿可見血性腦脊液，目前已很少根據(jù)腦脊液診斷腦出血術(shù)前急救護(hù)理：(1)及時(shí)搶救，配合醫(yī)生完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。應(yīng)用止血藥物，伴發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高的患者，需積極而合理的脫水療法。(2)安靜臥床：床頭抬高，盡量減少搬動(dòng)。床欄應(yīng)用。(3)保證呼吸道通暢：腦出血的最初的5min內(nèi)，對(duì)于生命是至關(guān)重要的。由于患者舌根后墜容易阻塞呼吸道引起窒息，應(yīng)保證呼吸道通暢：松解衣領(lǐng)，取下義齒，側(cè)臥位，頭后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及時(shí)清除口腔嘔吐物，一旦窒息，盡快掏凈口腔，進(jìn)行人工呼吸。(4)調(diào)整血壓：慎重掌握降壓治療指征，一般認(rèn)為在收縮血壓超過2426.66kPa(180200mmHg)時(shí)，可考慮適當(dāng)?shù)亟档脱獕?，以預(yù)防進(jìn)一步出血，但對(duì)脈壓過大的患者則須謹(jǐn)慎降壓。血壓要控制平穩(wěn)，這樣既可避免血壓波動(dòng)對(duì)血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導(dǎo)致的腦灌注不足。多數(shù)認(rèn)為應(yīng)將血壓穩(wěn)定在2021.33/1213.33kPa(150160/90100mmHg)左右.(5)少搬動(dòng)：原則是盡量不要震動(dòng)頭部，保持頭部水平位搬運(yùn)。 (6) 動(dòng)態(tài)觀察生命體征，包括意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸。術(shù)后護(hù)理P1：意識(shí)障礙 與全麻術(shù)后、腦出血、顱高壓有關(guān) （1203）護(hù)理目標(biāo)： 患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，無意外發(fā)生。 護(hù)理措施：1、按分級(jí)護(hù)理要求護(hù)理，評(píng)估意識(shí)水平、生命體征變化、瞳孔大小、形狀及對(duì)光反應(yīng)，引起意識(shí)改變?cè)l(fā)疾病詳細(xì)記錄。 2、保持病房安靜，保持呼吸道通暢 3、安全護(hù)理：加床欄防止墜床及意外損傷，必要時(shí)應(yīng)用保護(hù)用具。 4、基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理bid；加強(qiáng)翻身拍背，防止護(hù)理并發(fā)癥。 5、遵醫(yī)囑用藥，觀察療效。 6、肢體功能鍛煉：行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呈昏迷狀，時(shí)有自主睜眼動(dòng)作，GCS評(píng)分1+1+3=5分，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射尚靈敏。P2：低效型呼吸形態(tài) 與腦損傷不能自主呼吸有關(guān)（12-03） 護(hù)理目標(biāo)：能脫機(jī)自主呼吸 護(hù)理措施：1密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、 體溫、神志，瞳孔。 2使用呼吸機(jī)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庠O(shè)好參數(shù)，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警故障 3觀察病人病情變化，是否達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn),及時(shí)撤機(jī)。 4聽診呼吸音,觀察病人有無痰液，及時(shí)吸痰。 5每班評(píng)估氣囊壓力 6協(xié)助醫(yī)生做好動(dòng)脈血?dú)獾牟杉?護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前仍無法脫機(jī). P3：清理呼吸道無效 與意識(shí)障礙、痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)（12-03） 護(hù)理目標(biāo)：1、呼吸道通暢 2、 能有效排出氣道分泌物 護(hù)理措施：1、保持病室空氣新鮮，溫、濕度適宜。 2、予半臥位，觀察呼吸深淺，節(jié)律，聽呼吸音。 3、加強(qiáng)翻身拍背。 4、呼吸機(jī)人工輔助呼吸，按需吸痰，觀察記錄痰液量、色、性質(zhì)。 5、濕化氣道，降低痰液粘稠度。 6、遵醫(yī)囑使用化痰藥物。 護(hù)理評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者仍無法脫機(jī),痰液量較前減少。 P4：腦組織灌注不足 與腦水腫有關(guān) (1206) 護(hù)理目標(biāo)：1、維持良好的腦組織灌注 2、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征無進(jìn)一步惡化趨勢(shì) 護(hù)理措施：1、床頭抬高呈302、觀察并記錄意識(shí)狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及生命體征、顱高壓癥狀，有增高傾向應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，監(jiān)測(cè)出入量。 3、保持病室安靜，盡量減少或避免促使顱內(nèi)壓增高的操作或活動(dòng)。 4、控制輸液速度（甘露醇除外）控制24小時(shí)輸液量。 5、保持大便通暢，必要時(shí)應(yīng)用輕瀉劑，禁忌高壓灌腸。 6、按需適當(dāng)約束病人，定時(shí)觀察肢端末梢循環(huán)。 7、保持正常體溫，可用溫水擦浴、冰毯。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呈昏迷狀現(xiàn)GCS評(píng)分2+1+3=6分。 P5：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染（1206） 護(hù)理目標(biāo)：1、注意無菌操作 2、患者住院期間未出現(xiàn)此并發(fā)癥 護(hù)理措施：1、注意手衛(wèi)生。 2、嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液。如發(fā)現(xiàn)及時(shí)更換敷料，保持引流管通暢，防止引流液逆流。保持病室清潔，動(dòng)態(tài)追蹤腦脊液培養(yǎng)及血培養(yǎng)，遵醫(yī)囑用抗生素抗感染。 3、做好引流管護(hù)理，若發(fā)現(xiàn)引流管不暢或阻塞，應(yīng)及時(shí)處理。定時(shí)更換引流袋及穿刺處紗布。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生顱內(nèi)感染。 P6：潛在并發(fā)癥：再出血 與原發(fā)病和外界刺激有關(guān)（1206） 護(hù)理目標(biāo)：防治再出血 護(hù)理措施： 1、目前患者處于腦水腫高峰期，嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征,意識(shí)瞳孔及肢體活動(dòng)，遵醫(yī)囑使用脫水藥物. 2、積極控制血壓,防止再出血:血壓過高時(shí)遵醫(yī)囑使用降壓藥物,同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓,血壓下降不能過快,以免引起心臟供血不足. 3、保持呼吸道通暢. 4、保持大小便通暢. 5、保持病室安靜,減少不良刺激. 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)再出血. P7：潛在并發(fā)癥：腦疝（12-08） 護(hù)理目標(biāo)：防治腦疝發(fā)生 護(hù)理措施：1、評(píng)估有無腦疝的先兆表現(xiàn):觀察病人意識(shí)狀態(tài)有無進(jìn)行性加重、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝先兆表現(xiàn).一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生. 2、搶救配合:保持呼吸道通暢,防止窒息,及時(shí)清除分泌物及嘔吐物,遵醫(yī)囑快速給予脫水降顱壓. 護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生腦疝 P8 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食有關(guān)(12-08) 護(hù)理目標(biāo)：使患者住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況良好。 護(hù)理措施：1、評(píng)估原發(fā)疾病飲食情況，營(yíng)養(yǎng)狀況，大便情況。 2、留置胃管，給予高熱量高蛋白高維生素的營(yíng)養(yǎng)液，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 3、觀察記錄患者進(jìn)食量，胃殘余量，評(píng)估患者腸鳴音及有無腹脹。 4、監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，生化指標(biāo)，按醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補(bǔ)充液體，腸外營(yíng)養(yǎng)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-12-08患者肛門有排氣，查體聞及腸鳴音，提示胃腸動(dòng)力較前改善，給予瑞代液1000ml鼻飼qd營(yíng)養(yǎng)支持治療. P9：皮膚完整性受損 與患者長(zhǎng)期臥床，肌力下降有關(guān)（12-10）護(hù)理目標(biāo)：1、舒適情況得以改善 2、褥瘡得到預(yù)防 護(hù)理措施：1、協(xié)助病人翻身，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓。勤檢查受壓部位，觀察骨骼突出部位的受壓情況。 2、及時(shí)更換濕的床單和衣服，保持床鋪清潔干燥。 3、給予氣墊床，做好皮膚護(hù)理。 護(hù)理評(píng)價(jià)：2012-12-11患者未出現(xiàn)壓瘡。 總結(jié)： 丘腦出血在腦出血中較為常見，發(fā)病率僅次于基底節(jié)區(qū)腦出血，危重程度僅次于腦干出血 。丘腦出血破入腦室，加劇了病情的演變，增加了多種并發(fā)癥發(fā)生的概率，病死率及致殘率也有了明顯的提高。 丘腦的解剖特點(diǎn)決定了丘腦出血破入腦室者病情的危重性，復(fù)雜性，多變性。臨床表現(xiàn)上出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，其程度隨原發(fā)病灶血腫量、繼發(fā)腦損害及腦室系統(tǒng)的改變而多變;體溫調(diào)節(jié)障礙，表現(xiàn)為高熱，一般常規(guī)方法難以達(dá)到降溫效果，而需采用冰毯、冰帽及冬眠療法等;累及下丘腦及中腦上部可出現(xiàn)消化道出血及呼吸的變化;還可以出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂及植物 神經(jīng)功能紊亂;丘腦與側(cè)腦室及第三腦室僅以室壁相鄰，故血腫易破入腦室，堵塞導(dǎo)水管腦脊液循環(huán)通路，并導(dǎo)致腦脊液的吸收障礙，引發(fā)腦積水，使顱內(nèi)壓急劇升高，意識(shí)狀態(tài)及生命體征發(fā)生明顯變化，如不能及時(shí)解決，會(huì)危及生命或出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如長(zhǎng)期昏迷癱瘓等，給家庭及社會(huì)造成較為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 丘腦出血破入腦室手術(shù)方法主要根據(jù)CT檢查而定。對(duì)于腦室積血為主、腦內(nèi)血腫無明顯占位效應(yīng)者，主要行腦室外引流;一側(cè)腦室鑄型者，采用同側(cè)腦室外引流，雙側(cè)腦室鑄型者，采用雙側(cè)腦室外引流;三、四腦室鑄型者，除雙側(cè)外引流外，同時(shí)行持續(xù)腰大池外引流;術(shù)后應(yīng)用腦室內(nèi)注入尿激酶，促進(jìn)血凝塊溶解，便于引流。 術(shù)后各種并發(fā)癥的防治:（1）消化道出血:出現(xiàn)的時(shí)間多為術(shù)后3-6天，防治方法要迅速腦室穿刺引流并應(yīng)用藥物降低顱內(nèi)壓，可常規(guī)使用奧美拉唑等抗酸藥物，早期留置胃管局部應(yīng)用止血藥物等;（2）中樞系統(tǒng)感染:多次多部位的穿刺，置管時(shí)間長(zhǎng)等原因容易導(dǎo)致中樞系統(tǒng)的感染，置管時(shí)間為1周左右，最多不超過2周，各種操作要嚴(yán)格無菌;（3）腦積水:術(shù)后腦積水是比較難以處理的一種并發(fā)癥，置管時(shí)間不能超過14天，如果腦積水不能緩解，可換位置反復(fù)進(jìn)行腦室穿刺并行腰大池持續(xù)引流;（4）再出血:其原因可能與血管本身病變血壓不穩(wěn)躁動(dòng)等因素有關(guān);肺部感染:由于患者長(zhǎng)期臥床體